临床药师和药物安全性监护

1、关于临床药师与药物安全性监护第1页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四主要内容药物安全性概述临床药师与药物安全性监护药物安全性监护实例第2页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四药物安全性概述第3页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四药物安全性产生的原因第4页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四源于医生的药物安全性问题1无适应证用药 2 未能做到个体化给药3未注意药物的相互作用及配伍禁忌 4 重复用药及超剂量用药5不熟悉药品的药动学特点第5页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四1.错发、漏发、延发

2、口服药。2.配药前后查对不清或药物的混淆。3.给药频率或给药间隔不合理。4.溶媒选择错误。5.未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。6.无菌操作不严格。7.未对病人进行用药教育或用药交代不清。源于护士的药物安全性问题 第6页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四全军药品不良反应监测先进个人源于药师的药物安全性问题处方/医嘱审核未能发现用药问题相关医学知识不足与医、患沟通不畅第7页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四源于患者的药物安全性问题 患者用药知识缺乏，特别是缺少安全用药的相关知识。患者的依从性差，如自行调节输液速度、自行减少或加大

3、药品剂量、错服、漏服、随意停药、换服药品等。第8页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四一张致命的处方第9页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四药物安全性的管理第10页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四临床药师与药物安全性监护第11页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四临床药师的任务1临床查房、药学查房 2 会诊3治疗方案的制定与调整 4 用药咨询与用药教育5药物不良反应的监测第12页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四临床药师的作用美国的研究表明：每年因药源性疾病而入院治疗的达880万人次，死

4、亡19万人，消耗资金760亿元。临床药师开展药学监护后，因药源性疾病而入院治疗人次减至350万，死亡人数减至7.9万，费用降至309亿美元。第13页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四临床药师的作用北卡罗来纳大学附属医院：ICU药师干预前后两年数据比较，患者人均药费下降33%。Weant KA,et al.Cost effectiveness of a clinical pharmacist on a neurosurgical team. Neurosurgery 65:946951, 2009第14页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四干预前后ADE

5、发生率下降到原来的1/3每100张床位药师配备数由1名增至5名，其ADR发生率可减少48%。Bond CA,et al.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobialprophylaxis in surgical patients. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1935-42Bond CA,et al. Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing,and Hospital Mortality Rates. Pharmacot

6、herapy 2007;27(4):481493临床药师的作用第15页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四浙大一院ICU药师参与前后ME的对比研究第16页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四药师参与后，ME降低约3.65倍第17页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四我院临床药师的工作第18页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四 男性，64岁，PCI术后，双抗治疗。某日测INR7.36，考虑与舒普深用药10天有关，且患者纳差，建议补充维生素K，医师问是否用20mg维生素K1，药师建议10mgVK1静滴，医师采纳。第2

7、日查INR降至1.67。第19页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四患者，男，85岁。因“胸闷、胸痛1天，再发加重1小时”由神经外科转入心内科。2015年11月1日患者因“车祸至全身多发伤1天”入神经外科。 11月8日1时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约1小时后自行缓解；18时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白T 0.251ng/ml、NT-proBNP 1785pg/ml，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。 转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林） 100mg po qd；硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75mg po qd；等等，患者仍间断发作胸闷、

8、胸痛。查血小板活化：ADP激活后CD62P阳性率为83.36%，提示血小板抑制较差。 临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测，医师采纳。检测结果显示：该患者CYP2C19基因型为：*2/*2(636 GG,681 AA)，提示CYP2C19酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，11月12日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片 90mg po bid，患者未再述胸闷、胸痛等不适。CYP2C19基因检测后氯吡格雷更换为替格瑞洛第20页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四我院临床药师的工作药学监护路径的制定支气管哮喘

9、、支气管扩张、结核性胸膜炎、糖尿病、肾病综合征、肾功不全、乙型肝炎等疾病的药学监护路径第21页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四我院临床药师的工作第22页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四环孢素、他克莫司、西罗莫司、地高辛、茶碱、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等（最长监护20余年）特殊药物的药学监护我院临床药师的工作第23页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四器官移植患者、肾功异常、肝功异常、妊娠期、哺乳期妇女特殊人群的药学监护我院临床药师的工作第24页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四对孕妇的用药监护顾

10、某，女，30岁，肾移植术后4年余，2012年10月28日因妊娠38周入院。平素服环孢素+赛可平+强的松三联免疫治疗。10月30日查环孢素浓度116.6ng/ml。欲行剖宫产术，请临床药师会诊。第25页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四产后用药指导患者11月1日行剖宫产术，娩出一男性活婴。11月6日复查环孢素浓度194.3ng/ml。二次会诊意见：环孢素浓度高于治疗窗（100-150ng/ml），建议将环孢素减少至150mg/早，125mg/晚。一周后复查血浓度。第26页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病危、严重药源性疾病、院内或院外会诊等特殊病种的

11、药学监护我院临床药师的工作第27页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四某年某院19例克林霉素不良反应的表现药物安全性监测第28页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四5例克林霉素相关严重ADR的情况第29页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四药物安全性监护实例第30页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四典型病例 1过敏性紫癜急性肾功能衰竭环丙沙星诺氟沙星第31页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病情概述患者，女，67岁。急性胃肠炎入院。晚间23:00用0.2%环丙沙星注射液100ml静滴，口服诺

12、氟沙星0.2g，3/日。次日8:00再用环丙沙星静滴。第1次输液时感手背及面部发痒，第2次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜，尿量减少（500ml/24h）。第32页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四第33页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四白细胞12.3109/L，中性91%，Plt37109/LBUN20.25mmol/L，Cr278.7mol/L。大便潜血试验阳性。诊断：药物性血小板减少性紫癜急性肾功能衰竭急性胃肠炎第34页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四分 析第35页，共47页，2022年，5月

13、20日，17点17分，星期四1去除致敏原。2合理使用糖皮质激素：大剂量、短疗程，快上快下。3抗过敏及对症治疗。治疗原则第36页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四临床药师参与制定的治疗方案停用喹诺酮类药物。10%GS250ml+地米10mg,VD,1/日5d。10%GS250ml+Vc3g，VD,1/日14d。泼尼松10mg，3/日14d，10mg，2/日3d。云南白药0.5g，3/日12d。阿伐斯汀（新敏乐）8mg，3/日14d。10%枸橼酸钾10ml，3/日14d。结果：18d皮疹消褪，血小板、肾功正常。第37页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四典

14、型病例2病情概述： 患者，男，72岁，因左额顶枕部慢性硬膜下血肿急诊行“钻孔引流术 ”。 术后当日给予头孢哌酮舒巴坦钠、醋苷氨酸乙二胺注射液、三磷酸腺苷辅酶胰岛素静滴，苯巴比妥钠肌注。 术后第2日，输完头孢哌酮舒巴坦钠时感全身皮肤发痒，未见皮疹。输入三磷酸腺苷辅酶胰岛素后左臂出现大水疱，红、肿、起水疱疹。立即停止输液。 后皮肤损伤逐渐加重，四肢躯干出现多处大水疱，有的破溃，尼氏征阳性。第38页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四第39页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四第40页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四患者50年前因外伤用

15、药发生过严重过敏反应，半年多才治愈，此后很少生病和用药。诊断：大疱型表皮坏死性松解症第41页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四临床药师全程参与的治疗经过1.全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理，支架烤灯床。2.氯雷他定10mg,qd；雷尼替丁200mg,静滴，qd；复方氢氧化铝片0.5g，tid。3.甲强1g 静滴，qd*3天，后改为地塞米松10mg静滴，bid,3天后改为15,13,11,8,5,2mg/d,各用药3天，后改为口服地塞米松0.75mg,0.375mg,各三天。第42页，共47页，2022年，5月20日，17点17分，星期四1.住院期间： WBC15.73*109/L,N 0.9122.住院期间发生血浆和鱼腥草过敏。3.未使用抗菌药物，未感染。4.40天后