医院感染风险管理培训课件

1、医院感染风险管理医院感染风险管理管 理人事效率效能质控安全考勤？团结？分配？计划？完成？EP RM2医院感染风险管理管 理人事效率效能质控安全考勤？团结？分配？计划？完成？患者安全 医疗质量和患者安全是医疗服务的核心内容和永恒主题。由于医学认识存在局限，疾病不断发展变化，医疗服务是一个存在风险、不断认知、持续改进的过程，在拯救生命、维护健康的同时也给患者安全带来一定风险。3医院感染风险管理患者安全 医疗质量和患者安全是医疗服务的核香港医管局患者风险优先项目項目风险描述04/0505/0606/071感染控制2药品事故3病人摔跌4病人自杀-5病人识別6病人转移/运送-7管理及预防医疗用品失误-8

2、约束-9病人病历记录-10治疗类选-11病人沟通-4医院感染风险管理香港医管局患者风险优先项目項目风险描述04/0505/060WHO全球患者安全挑战2006年1、血液安全2、注射规范和免疫接种3、水，卫生设施和医疗废物4、临床操作安全5、手部卫生5医院感染风险管理WHO全球患者安全挑战2006年1、血液安全5医院感染风险APIC“患者安全意识周” 2008年3月1 ）了解医院情况 2 ）抗生素类药物/感染 3 ）关注插管4 ）了解谁是该病区的院感监控人员5 ）手部卫生6医院感染风险管理APIC“患者安全意识周” 2008年3月1 ）了解医院WHO患者安全9个关键问题2009年1、看、听起来相

3、似的药品；2、患者身份确认；3、移交患者时的沟通与交流；4、正确部位实施正确手术；5、高浓度电解质溶液的监管；6、变更治疗时确认用药的准确性；7、避免插管/置管时的错误连接；8、注射用具的一次性使用；9、手卫生，预防医院感染。7医院感染风险管理WHO患者安全9个关键问题2009年1、看、听起来相似的药WHO患者安全教程指南2012.07患者安全是全球性问题。WHO倡导全球建立患者安全教育。加强医院文化建设，保障患者生命安全。各专业梳理安全问题，建立*专业工作指南杜绝隐患。8医院感染风险管理WHO患者安全教程指南2012.07患者安全是全球性问国内外医院安全文化差异中国医院管理不缺“制度”，缺“

4、文化”。国内医院文化层次低，国外医院文化层次高。国内出错找个人问题，国外出错找流程问题。国内出错处罚，国外出错讨论。国内重专业，国外重患者。国内重专业教育，国外重安全教育。9医院感染风险管理国内外医院安全文化差异中国医院管理不缺“制度”，缺“文化”。呈报文化:主动报告不良事件及发生原因,警示他人,避免反复发生。制度文化:核心价值观，要求全体员工共同遵守的行为方式。其核心是执行。公正文化：发生后公开披露,公平承担责任。避免苛责一线工作人员。沟通文化：医务人员之间、医患之间双向开放和真诚的沟通。医疗风险告知。 分享文化：事件成因分析与整改。安全警示和不断改进流程安 全文 化10医院感染风险管理呈报

5、文化:主动报告不良事件及发生原因,警示他人,避免反复发生“Above all, Hospitals should do the patients no harm”最重要的，医院不能给病人带来伤害。 - 南丁格尔11医院感染风险管理“Above all, Hospitals should 患者安全思考过度医疗会带来什么？重经济、轻安全？重专业，轻安全？意识领域问题？专业技术问题？医院文化建设是形式主义？患者安全与职业安全的关系？12医院感染风险管理患者安全思考过度医疗会带来什么？12医院感染风险管理观念转变以专业为中心 以患者为中心专科门诊 专病门诊关注产品 关注患者关注疾病 关注患者专业科室治

6、病 多学科协作救人13医院感染风险管理观念转变以专业为中心 以患者为中心13医院感染风险管理医院感染的包容性零 宽 容30% 并发症：谁做都无法避免。20% 水平能力：有经验医者可以避免。50% 责任心：按制度要求做可以避免。14医院感染风险管理医院感染的包容性零 宽 容30% 并发症：谁做都无法避免。等级医院评审条款1431（）开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。3331（）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效防止措施。3811有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4241有医疗风险

7、管理方案。4331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案。4332有新技术准入的风险管理。15医院感染风险管理等级医院评审条款1431（）开展灾害脆弱性分析，明确等级医院评审条款4351（）实行高风险技术操作授权制度。4672手术后并发症的风险评估和预防措施到位。4722具有资质的麻醉医师进行麻醉风险评估。42032-2（）有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。5341-3护理人员有针对危重患者的风险评估和安全防范。663 实行成本核算，降低财务风险，-提高资产使用效益。694 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作。16医院感染风险管理等级医院评

8、审条款4351（）实行高风险技术操作授权制你将如何做？provention and control of nosocomail infection17医院感染风险管理你将如何做？provention and control 风险管理风险管理理论基础等级医院评审涉及内容处理18医院感染风险管理风险管理风险管理理论基础18医院感染风险管理风险管理术语GB/T 23694-2009风险：事件发生的概率与后果的组合。风险管理：指导与控制组织风险相关问题的协调活动。其包括评估、处理、承受、沟通。风险识别：包括来源、事件、概率与后果。或者组织关注的问题。风险承受：组织接受某种风险的决定。风险自留：组织能够

9、接受的某种风险带来的损失。19医院感染风险管理风险管理术语GB/T 23694-2009风险：事件发生的风险管理内容提要风险管理理论概述风险管理程序步骤风险管理评价方法风险管理总结报告20医院感染风险管理风险管理内容提要风险管理理论概述20医院感染风险管理风险管理术语关系图风险管理（3.1.7）风险评估（3.3.1）风险分析（3.3.2） 来源识别（3.3.4） 风险评估（3.3.5）分析评价（3.3.6）风险处理（3.1.7）风险规避（3.4.6）风险优化（3.4.3）风险转移（3.4.7）风险自留（3.4.9）风险承受（3.4.10）风险沟通（3.2.4）21医院感染风险管理风险管理术语关

10、系图风险管理（3.1.7）风险评估（3.3.1风险管理作用GB/T 24353-2009风险管理旨在医院恰当应对风险，合理配置资源，提高应对效率，有效控制风险，开展系列活动。22医院感染风险管理风险管理作用GB/T 24353-2009风险管理旨在医院风险管理过程图23医院感染风险管理风险管理过程图23医院感染风险管理风险评估技术GB/T 27921-2011风险评估做为风险管理的组成部分，提供一种结构化过程，来识别组织受哪些不确定因素影响，从可能性和后果两方面进行风险分析，以确定是否需要进一步应对。风险评估要回答：会发生什么？可能性多大？后果是什么？风险等级多少？（脆弱度分析）能否减轻风险？

11、要如何应对？24医院感染风险管理风险评估技术GB/T 27921-2011风险评估做为风险风险管理（RM）风险管理做为一种管理活动，起源于20世纪50年代的美国。1953年8月12日,通用汽车公司在密执安州的一个汽车变速箱厂因火灾损失了5000万美元，成为美国历史上损失最为严重的15起重大火灾之一。这场大火与50年代其它一些偶发事件一起，推动了美国风险管理活动的兴起。最后被金融、软件、航空、建筑等行业广泛采用。25医院感染风险管理风险管理（RM）风险管理做为一种管理活动，起源于20世纪50归 纳风险管理是指机构把各类可能危害减至最低所进行的系列行为过程。风险管理的目标就是要以最小的投入获取最大

12、的安全保障。风险管理过程一般分“计划、识别、评价、防控”四个部分。26医院感染风险管理归 纳风险管理是指机构把各类可能危害减至最低所进行的系列行风险管理的步骤与流程计划：实施风险评估的准备阶段。确定工作对象与任务分配。组织实施步骤等。识别：专业人士对各风险项目类别进行因素确定、评价，测算。找出关注点。评价：对评估结果进行综合分析，评价。确定工作目标与风险防范策略。防控：制定预案、组织培训、宣传教育、督导检查、开展形式多样的活动，加强防范。27医院感染风险管理风险管理的步骤与流程计划：实施风险评估的准备阶段。确定工作对风险管理因素问答1、大概多久会发生一次？2、一旦发生，后果严重吗？3、处置投入

13、的成本大吗？4、发生对医院影响大吗？5、该事件防范难不难？6、大家能够认识到它的危害吗？7、事故苗头容易被发现吗？8、一旦发生，自己能够处理吗？28医院感染风险管理风险管理因素问答1、大概多久会发生一次？28医院感染风险管理风险评估手术会死人吗？ 会游泳会死人吗？ 可能会吃饭会死人吗？ 可能不会29医院感染风险管理风险评估手术会死人吗？ 会29内镜的基本结构Biopsy channelair channelwater channelsuction channel内镜洗消真正的困难在于复杂的管道30医院感染风险管理内镜的基本结构Biopsy channelair chann31医院感染风险管理3

14、1医院感染风险管理32医院感染风险管理32医院感染风险管理风险评价采用多种方法找出单位各事件面临的风险及其影响，目前安全水平与单位安全与需求之间的差距，防范于未然。最终达到单位能够分别按脆弱性程度，分“轻重缓急”投入精力和采取安全措施，降低和控制风险的目的。脆弱性分析-风险评估33医院感染风险管理风险评价采用多种方法找出单位各事件面临的风险及其影响，目前安风险评价方法当前最传统、也最广泛的风险分析方法主要是基于知识的分析方法、基于模型的分析方法、定量分析和定性分析以及定量和定性混合的分析方法。最近几年也出现了一些运用统计学原理的分析工具，按这些方法分析的结果同相应的风险分析标准和规范进行比较。

15、34医院感染风险管理风险评价方法当前最传统、也最广泛的风险分析方法主要是基于知识定性分析方法定性分析方法是目前采用最为广泛的一种方法，它与定量风险分析的区别在于不需要对各相关要素分配确定的数值，而是赋予一个相对值。通常通过问卷、面谈及研讨会的形式，进行数据收集和风险分析，涉及各业务部门的人员，它带有一定的主观性，往往需要凭借专业咨询人员的经验和直觉，或者业界的标准和惯例，为风险各相关要素（频次、危害、成本，威胁等）的大小或高低程度定性分级，例如“高”、“中”、“低”三级等。35医院感染风险管理定性分析方法定性分析方法是目前采用最为广泛的一种方法，它与定RAC在实践中，风险评价指数（Risk A

16、ssessment Code，RAC）法是定性风险估算常用的方法，它是将决定危险事件的风险因素划分相对等级，形成一种风险评价矩阵，并赋以一定的分值来定性地衡量风险大小。例如采用“高、中、低”三级对风险各相关要素（频次、危害、成本，威胁等）的大小或高低程度定性分级。36医院感染风险管理RAC在实践中，风险评价指数（Risk Assessment定性分析法优缺点通过这样的方法，对风险的各分析要素赋值后，我们可以定性的区分这些风险的严重等级，避免了复杂的赋值过程，简单且又易于操作。与定量分析相比较，定性分析的准确性稍好但精确度不细；定性分析消除了繁烦的容易引起争议的赋值，实施流程和工期大为降低，只是

17、对相关咨询专业人员的经验和能力提出了更高的要求；定性分析过程相对较直观，定量分析基于客观；此外，定量分析的结果很直观，容易理解，而定性分析的结果则很难有统一的解释。37医院感染风险管理定性分析法优缺点通过这样的方法，对风险的各分析要素赋值后，我风险评估技术方法GB/T 27921-201132种方法中的头脑风暴法和德尔菲法。头脑风暴法：Brainstorming 一组专业人士畅所欲言，充分讨论后的风险问题决策。德尔菲法：Delphi 一组专业人士独立思考，不进行讨论，对风险问题表达个人意见后汇总的决策（问卷调查）。其他方法：失效模式法、风险指数法、矩阵法等。38医院感染风险管理风险评估技术方法

18、GB/T 27921-201132种方法中总 结脆弱性分析是风险管理的重要构成部分。风险管理是医院安全管理的一个重要环节。通过该管理过程，提升医院的整体抗风险能力，减少危机发生，防患于未然。比如：医院感染暴发，是医院安全的一个风险环节，要纳入管控，积极应对。39医院感染风险管理总 结脆弱性分析是风险管理的重要构成部分。风险管理是医院安40医院感染风险管理40医院感染风险管理基于统计学的方法Logistic 回归分析法流行病学中常用此探索某疾病的危险因素。例如，探讨感染发生的危险因素，这里的因变量就是是否感染，即“是”或“否”，为两分类变量，自变量就是各种因素。如：病情、侵人性操作、环境、护理等

19、。自变量计数、计量均可。多因素分析，计算权重R或比值比OR，解释各因素关联度。41医院感染风险管理基于统计学的方法Logistic 回归分析法流行病学中常用回归分析使用优缺点科学、规范、直观。单、双、多因素均可分析。SPSS软件就可以处理。需要统计学知识。研究对象性质：正态？偏态？匹配否？病例样本量至少是分析因素数量的10倍。42医院感染风险管理回归分析使用优缺点科学、规范、直观。42医院感染风险管理示 例43医院感染风险管理示 例43医院感染风险管理传染病风险评估与分类传染病对人类危害很大，需进行风险评估与防控决策。评价方法根据传染病的发生率与病死率二因素进行评价。定性方法按“高中低”分别赋

20、分“321”。疾病种类发病率病死率合计分分类鼠疫336甲艾滋病224乙非典235乙-甲流感213丙AFP112非法定水痘112非法定44医院感染风险管理传染病风险评估与分类传染病对人类危害很大，需进行风险评估与防医院感染暴发脆弱性分析相关因素评估量化，各脆弱性描述如下：发生率：低概率事件。报道医疗机构大约平均5年一次。定位：低。病死率：相对较低，严重医院感染暴发，病死率会很高。定位：中。增加成本费用：一般治疗一例医院感染病例，费用增加3000-8000元。延长住院日平均5天。暴发后发生死亡病例平均5人，人均铺摊费用约50万元。成本较大。定位：高。45医院感染风险管理医院感染暴发脆弱性分析相关因

21、素评估量化，各脆弱性描述如下：4医院声誉影响：目前病人保护意识不断强化。感染投诉不断增加。对医院声誉有较大影响。定位：高。防范能力：我院加强培训教育，落实消毒隔离制度。设施设备条件较好。防范能力较强。定位：强。认知度：医务人员对医院感染暴发的认识相对薄弱，总认为发生的可能性不大。虽然培训，意识的完善有待加强。定位：低。46医院感染风险管理医院声誉影响：目前病人保护意识不断强化。感染投诉不断增加。对监测灵敏度：我院建立了感染监测网络，发现或发生疑似群聚性感染病例与病原菌同种集中检出，均要求立即电话、QQOA飞信等形式报告感染管理科。科室监控，感染管理科主动筛查，细菌室报告，多渠道、多形式信息汇总

22、。但医务人员的执行力如何，有待确认。因此，灵敏度一般。定位：中。外援依靠度：我院是肿瘤专科医院，感染暴发的确认与控制，需要流行病学专家和感染性疾病专家参与进行，因此需要外援的可能性比较大。定位：高。47医院感染风险管理监测灵敏度：我院建立了感染监测网络，发现或发生疑似群聚性感染针对上述信息量化，依据关联度从弱到强1-10分赋分。赋分由熟悉本专业人员进行。8因素定性分析法医院感染暴发脆弱性分析因素发生率病死率成本声誉防范认知灵敏度依靠度赋分25793858结果： 合计分数：47 脆弱度：58.8%48医院感染风险管理针对上述信息量化，依据关联度从弱到强1-10分赋分。赋分由熟风险评估8因素定位标

23、准频度：5年为一发生周期，高：2年；中：3-4年；低：5年。危害后果：严重：高；较严重：中；不严重：低。成本费用：高：70万；中：30-70万；低：30万。造成医院声誉影响：高：新闻媒体报道；中：上法院；低：行政部门监管处罚。防范能力：高：人员与设施设齐备；中：基本充足；低：一般，有认知。认知度：强：知晓度与监控体系完善；中：尚可；弱：较少监测灵敏度：大：隐匿性强和执行力弱；中：尚可；小：较低。处置能力：强：自身能解决；中：外援配合度高；低：外援配合度低49医院感染风险管理风险评估8因素定位标准频度：5年为一发生周期，高：2年；中防范与控制要点1、 增强医务人员医院感染早发现、早报告意识与能力

24、。2.、加强手卫生监测，提高手卫生依从性和正确率。3、加强医院感染的监控，开展医院感染的全面监测。4、规范临床抗菌药物合理使用行为。5、落实消毒隔离制度。6、加强病房规范管理，严格探视与陪护制度。7、加强一次性无菌医疗用品的管理。8、常态化进行感染防控培训。50医院感染风险管理防范与控制要点1、 增强医务人员医院感染早发现、早报告意识与医院感染风险管理培训课件52医院感染风险管理52医院感染风险管理53医院感染风险管理53医院感染风险管理*医院重点项目危险因素评估择期手术术前准备预防用药手卫生消毒灭菌无菌技术环境控制人员管理切口护理实施监测合计分数影响因素22332232122落实程度2122

25、2222218整改优先121112111结果显示，各主要感染风险因素均有改进的空间。目前需要落实的项目将针对预防用药和层流净化设施的运行优先进行。其他项目逐步进行相应评估分析。针对评估结果，开展相应的目标性监测和建立相关质控管理体系，每月进行评价总结，分析问题，及时干预解决。54医院感染风险管理*医院重点项目危险因素评估择期手术术前准备预防用药手卫生消*医院感染风险评估项目发生率后果积分优先级高中低高中低BSI339UTI339SSI236手卫生224MDRO224送检率33955医院感染风险管理*医院感染风险评估发生率后果积分优先级高中低高中低BSI3风险评估层级表方法分级分值高中低无头脑风

26、暴法一级0-33210德尔菲法二级0-107-104-61-30德尔菲法二级0-2015-208-141-7056医院感染风险管理风险评估层级表方法分级分值高中低无头脑风暴法一级0-3321*医院重点科室评估确定科室名称病种特点无菌技术侵人操作手术放化疗特殊人群洗消灭积和合计累计合计肿外22111121210内镜22310133812侵入影像1221012119手术室223203321615麻醉科2120031149供应室03320035411输血科0312003199ICU332023332416检验科121001166赋分法的定性分析结果判断：10分为重点科室、10分为非重点科室。累计结果

27、：手术室、内镜中心、供应室、ICU、为目前重点科室。57医院感染风险管理*医院重点科室评估确定科室病种特点无菌技术侵人操作手术放化*医院重点环节评估确定序号操作环节频度危度无菌技术创伤度洗消灭复杂度干扰因素累计合计1手术2333333202静脉置管2212223143灭菌镜诊治2121212114消毒镜诊治211111185采血3132211136换药212111197吸痰111111178肌肉注射211111199静脉注射322131113赋分法的定性分析结果判断：10分为重点环节、10分为非重点环节。累计结果：手术、静脉置管、灭菌镜、采血静注为目前重点环节。58医院感染风险管理*医院重点环

28、节评估确定序号操作环节频度危度无菌技术创伤度洗感染风险因素评估开展风险因素评估，能够对项目风险控制提供针对性干预，有效预防感染。感染因素分可控与不可控两大类。风险评估主要针对可控因素进行评价。手术为例，围绕手术感染风险，进行风险因素落实评估。落实程度仍然按“高中低 /321”相对值赋分定性评价。但完全没有做，可赋0分。由于目前没有专项感染风险评估的标准化对比值，所以无法界定我院该项目的感染风险防控水平。只能做为内部整改的依据，进行工作的不断改进。59医院感染风险管理感染风险因素评估开展风险因素评估，能够对项目风险控制提供针对介入治疗发生医院感染的危险因素某阶段入院的64例肿瘤介入治疗医院感染患者的临床资料。对可能影响感染的危险因素进行多因素Logistic回归分析。分析显示,癌症部位(OR=9.29)、住院时间(OR=6.82)、放化疗治疗(OR=5.27)、使用抗菌药物(OR=4.89)是发生医院