肺胀病(慢性阻塞性肺疾病)

189肺胀病〔慢性堵塞性肺疾病〕中医诊疗方案一、诊断〔一〕疾病诊断～中医病20237〕“肺胀病”〔ZYYXH/T4～49～2023〕和2023进展诊断。动时消灭，后渐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。常有吸烟、反复的加重病史。或伴有消瘦、纳差、心烦等。肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV/FVC<70%表示存在不行逆气流受限。1〔2023年版》进展诊断。病症嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽病症，但肺功能显示明显气流受限。咳嗽不伴咳痰。的典型表现。早期仅于活动后消灭，后渐渐加重，严峻时日常活动甚至休息时也感气短。喘息：局部患者，特别是重度患者可消灭喘息病症。〔或〕焦虑等。体征COPD早期体征不明显。随着疾病进展可消灭以征：呼吸系统：呼吸浅快，关心呼吸肌参与呼吸运动，严峻时可呈胸腹冲突呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过〔或〕湿性啰音。心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清楚洪亮，消灭肺动脉高压和肺心病时P＞A，三尖瓣区可闻收缩期杂音。2 2腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，消灭腹水移动性浊音阳性。其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可消灭双下肢可凹性水肿。肺功能检查1COPD病情严峻程度的分FEV1/FVC<70%，提示为不能完全可逆的气流受限。肺总量TLC、功能残气量FRC、残气量RV〕增高和肺活量〔VC〕肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。一氧化碳弥散量〔DLco〕及DLco与肺泡通气量〔VA〕比值〔DLco/VA〕下降，说明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。FEV1改善率≥12%且FEV1确定值增加COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；②不能牢靠推测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反响及疾病的进展；③受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。XX线胸片检查：发病早期胸片可无特别，以后消灭肺纹理增多、紊乱等非特异性转变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀有等；并发肺动脉高压和X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病〔如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等〕鉴别有重要意义。对区分小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对推断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。血气分析检查可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。其他试验室检查细胞百分比增加。痰涂片及痰培育可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病理选择抗感染药物。可行其他有助于病理生理推断和合并症诊断的相关检查。COPD的诊断可依据吸烟等发病危急因素、临床病症、体征及肺功能检查等综合分析确COPDFEV/FVC<70%可确1定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等病症，仅在肺功能检查时觉察FEV/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。1COPDCOPD急性加重期是指患者消灭超越日常状况的COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定或病症稍微。(二)证候诊断：2023～中20237急性加重期：形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉弦。腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细滑。但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。撮空理线，严峻者昏迷;或肢体震颤,抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻或黄腻；脉细滑数。稳定期：风，易感冒，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀或便溏，舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。腰膝酸软，耳鸣，头昏或面目虚浮，小便频数、夜尿多，或咳而遗尿，舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。膝酸软，耳鸣，头昏或头晕，干咳或少痰、咳痰不爽，盗汗，手足心热，舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药。1．急性加重期：寒饮伏肺证治法：温肺化痰，涤痰降逆。〔去节、芍药、细辛、干姜、甘草〔炙、桂枝、半夏、五味子。加减：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鸣气促甚者可加地龙、僵蚕化痰解痉；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加全栝蒌通腑涤痰。无表证者可予以苓甘五味姜辛汤。痰浊阻肺证治法：化痰降逆平喘。夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭。中成药：橘红痰咳液13痰热壅肺证治法：清热化痰平喘。〔炙、杏仁、石膏、甘草、苇茎、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加减：内热较重，加黄芩、栀子、芦根；咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘结加大黄、芒硝。中成药：①5%GS250ml+20mlivgttqd②5%GS250ml+20mlivgttqd10ml/3④蛇胆川贝液10ml/3阳虚水泛证治法：益气温阳，健脾利水。〔炮去皮、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。加减：假设水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。中成药：2ml～4ml，2250ml+参附针20-60ml ivgttqd痰蒙神窍证治法：涤痰，开窍，熄风。肝风内动,加钩藤、全蝎、羚羊角粉；热伤血络,加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。中成药：16-81250ml+清开灵针20ml ivgttqd；250ml+醒脑静针20ml ivgttqd2．稳定期：肺脾气虚证治法：补肺健脾，降气化痰。苓、炙甘草。中成药：健脾丸联合玉屏风颗粒；金咳息胶囊〔参蛤补肺胶囊〕等。肺肾气虚证治法：补肾益肺，纳气定喘。陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草。中成药：金水宝胶囊、金匮肾气丸等。肺肾气阴两虚证治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草。中成药：黄芪生脉饮、麦味地黄丸〔胶囊〕等。〔二〕穴位贴敷：药物组成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉，姜汁调敷。穴位选择：选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。6～12h后取下即可。外敷后反响及处理：严密观看用药反响。①外敷后多数患者局部有发红、发热、发痒感，或伴少量小水泡，此属外敷的正常反响，一般不需处理；②假设消灭较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔，放出泡液，再消毒。要留意保持局部清洁，避开摩擦，防止10〔三〕益肺灸〔督灸益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉；26选择背部太阳经及肺经，辨证取穴，运用闪罐、走罐、留罐等多种手法进展2可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辨证取穴注射卡介菌多糖核酸0.5ml，1/371〔六〕穴位埋线法：15131〔七〕针灸：依据不同证候选择热敏灸、雷火灸等，辨证取穴或循经取穴，如肺脾气虚证配气海、丰隆，肺肾气虚证配太溪等。〔八〕其他中医特色疗法：依据病情可选择中药离子导入、电针疗法、沐足疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、针刺手法针治疗仪等设备。〔九〕冬令膏方：辨证选用不同的补益方药。〔十〕肺康复训练：承受肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢体熬炼等，或选用中医传统气功、导引等方法进展训练。〔十一〕护理调摄：依据病人状况进展个体化饮食和心理指导。饮食有节，戒烟酒。起居护理：加强熬炼，劳逸适度；慎风寒，防感冒。疾病信念，乐观协作治疗与护理。其他：乐观治疗原发病，定期去医院复查。三、疗效评价〔一〕评价标准：治疗完毕后进展评价。表1 临床病症评分表病症病症得分0咳嗽无1喘息无胸闷无无无无响正常活动偶有胸闷，尚能耐受评分标准2晨咳嗽多数日常活动发生但休息时不发生3咳痰无休息时亦发生胸闷较甚，休息时亦发生较重活动时即感气短稍事活动时即感气短休息时即感气短精神稍疲乏 精神疲乏 精神极度疲乏口唇轻度紫绀 口唇指甲中度青紫 口唇指甲严峻紫绀表2 呼吸困难评分标准级别程度说明0无除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题1轻度平地行走或上略斜坡时有气短问题2中度下呼吸3重度平地行走100米或行走几分钟后需停下呼吸4极重因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短〔二〕评价方法［〔治疗前××～治疗后××〕÷治疗前××］×100%临床掌握：急性加重次数削减、临床病症积分改善≥70％。50％≤X＜70。30％≤X＜50。无效：急性加重次数削减、临床病症积分改善＜30。肺胀病〔慢性堵塞性肺疾病〕中医临床路径一、肺胀病(慢性堵塞性肺)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断：第一诊断为肺胀病(TCD编码：BNF050)。(ICD-10：J44．151)。(二)诊断依据疾病诊断中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T11-2023)。2023慢性堵塞性肺疾病诊治指南》的相关标准。轻症指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等严峻并发症的患者，合并上述并发症者为重症患者。证候诊断参照国家中医药治理局重点专科协作组制定的《肺胀病(慢性堵塞性肺疾病急性发作)寒饮停肺证〔三〕治疗方案的选择案》及《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T11—2023)。诊断明确，第一诊断为肺胀病(慢性堵塞性肺疾病)。患者适合并承受中医治疗。〔四〕标准住院日≤7〔五〕纳入标准第一诊断必需符合肺胀病(慢性堵塞性肺疾病)的患者。流程实施时，可以进入本路径。以下状况不进入本路径入选前已承受治疗且病症明显缓解者；制剂等患者；合并其它重要脏器或系统严峻功能不全者；患有精神疾病不能协作治疗者。〔六〕中医证候学观看四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。留意证候的动态变化。1．必需的检查工程〔1〕血常规、尿常规、便常规和隐血；(CRP)：肝功能、肾功能、血糖、电解质；动脉血气分析；呼吸道微生物培育；心肌酶谱、B型尿钠肽(BNP)；X心电图；心脏、腹部超声检查。CTMRI、纤维支气管镜。〔八〕治疗方法寒饮停肺证：散寒解表，温肺化饮。痰湿阻肺证：化痰降气，健脾益肺。痰热壅肺证：清肺化痰，降逆平喘。肺肾气虚证：补肺纳肾，降气平喘。痰瘀互结证：化痰逐瘀，降气平喘。2．针刺。穴位外敷。雾化吸入。结肠透析仪中药灌肠根底治疗。护理：辨证施护。〔九〕出院标准2．没有需要住院治疗的其他并发症。〔十〕有无变异及缘由分析病情加重，需要延长住院时间，住院费用增加。需要特别处理，导致住院时间延长，费用增加。对本路径所涉的中药或其组分过敏者，记录过敏原，退出本路径。患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、肺胀病〔慢性堵塞性肺疾病〕中医临床路径轻症患者住院表单适用对象：第一诊断为肺胀病〔慢性堵塞性肺疾病〔TCDBNF050ICD-10码：J44.151〕患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号发病时间： 年 月 日 时 住院日期： 年 月 日出院日期： 月 日准住院日≤7天 实际住院日： 天时间 年 月 日〔1〕□询问病史与体格检主□中医四诊信息采集要□进展中医征候推断诊□完成首次病程记录疗 □初步拟定中医诊疗方案工 □进展试验室检查作 □亲热观看，防止病情变化，必要时监护□与家属沟通沟通长期医嘱□内科肺胀病护理常规□分级护理、卧床□清淡饮食□辨证服用中药汤剂、中成药□辨证静滴中药注射液重 临时医嘱点 □完善入院检查医 □血常规及CRP、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、电解质□血气分析、心肌梅谱、BNP□心电图□胸片□肝功能、肾功能、电解质□血气分析、心肌梅谱、BNP□心电图□胸片X□对症处理□针灸治疗□穴位外敷□超声雾化吸入□超声雾化吸入主要□护理常规□完成护理记录□护理常规□完成护理记录护理□观看并记录病情变化及救治过程□观看并记录病情变化及救治过程工作□协作监护和急救治疗□依据医嘱执行诊疗护理措施□协作监护和急救治疗□依据医嘱执行诊疗护理措施病情□无□有，缘由：□无□有,缘由:变异1.1.记录2.2.责任护士签名医师签名

年 月 日〔第2~4天〕□上级医师查房，依据病情调整中医诊疗方案□中医四诊信息采集□进展中医证候推断□预防并发症和诊治□病历书写和病程记录□完善入院检查长期医嘱□内科肺胀病护理常规□分级护理、卧床□清淡饮食□辨证服用中药汤剂、中成药□辨证静滴中药注射液临时医嘱□对症处理□针灸治疗□穴位处敷时间时间年月日年月日〔第5~6天〕 〔出院日〕□上级医师查房,依据病情调整治疗方案，□向患者交代出院后留意事项，门诊随访主确定出院时间 □开具出院诊断书要□防治并发证 □完成出院记录诊□通知出院疗工作重点医嘱长期医嘱□内科肺胀病护理常规□分级护理、卧床□清淡饮食□辨证服用中药汤剂、中成药□辨证静滴中药注射液长期医嘱□停顿全部长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药主要护理临时医嘱□对症处理□护理常规□完成护理记录□观看并记录病情变化□协作监护和急救治疗□交代出院后留意事项□帮助办理