老年综合评估在康复科的应用

老年综合评估在康复科的应用CGA的概念和内涵老年综合评估（CGA）是对老年人的医学、心理、功能和社会方面等进行多学科、全方位鉴定的诊断过程，并以此为依据制定综合康复干预措施，旨在最大限度地提高或维持老年人的生活质量和便于长期随访管理。“CGA是老年医学的核心和灵魂”CGA的工作基础是多学科团队CGA发展史上世纪40年代，英国人MarjoryWarren对被忽视（neglected）和卧床（bedridden）的住院老年患者采取系统的综合评估，即CGA，据此制定综合的康复治疗干预措施，使这些患者恢复运动功能并返回家庭，她因此被誉为现代医院老年医学的创始人。在美国，上世纪70年代，CGA开始用于一些退伍军人医院，起初用于常规医学治疗效果不佳的住院老年患者的诊断、评估和治疗，后来推广到社区服务中，早期有影响力的对照试验表明CGA可以有效地降低医疗费用。现在，CGA已国际化被广泛应用于老年医学各领域，并处于老年健康服务体系的中心位置。常规医学评估不适和老年人群老年患者急性病后常伴有更高的不良预后的危险，死亡率大约为20%，30%的幸存者中在出院后的3个月内日常生活活动能力（Activeofdailylife，ADL）下降，常会伴随许多慢性疾病和影响健康的老年问题如谵妄、跌倒和营养不良等，约15-50%急性病后的患者出现功能减退，即与病前相比ADL中1项以上活动不能独自完成，而且，一旦出现ADL减退将很难恢复。常规医学评估用于老年人群时，往往忽视了许多普遍存在的老年问题，如认知障碍（intellectualimpairment）、活动减少（immobility）、行动不稳（instability）、失禁（incontinence）和医源性损伤（iatrogenicdisorders）等。CGA与常规医学评估的区别注重于伴有复杂问题的老年人群；强调功能状态和生活质量；常由多学科团队提供医疗服务。在老年康复中，某几个方面小小的进步也会带来整体功能的改善，因此，既要关注老年人疾病的治疗，又要关注其功能的维持与恢复。CGA工作基础CGA工作基础是多学科团队和使用针对患者的功能、损伤和社会支持等方面的标准化的评价工具。在美国，临床实践中，CGA多学科团队的核心成员有老年科医师、社会工作者和护士，老年科医师可以独立操作CGA中的大部分工作。通常情况下，由核心成员组成的团队就可以有效地开展CGA工作。衰老与疾病易合并感染易受损伤和发生骨折往往需要特殊帮助易出现心理问题退行性病变增加患病风险增加残疾风险增加死亡风险老年人的健康问题健康问题骨关节疾病视、听、嗅、味等感官障碍心脑血管疾病代谢降低，性功能减退癌症、前列腺增生、糖尿病、跌倒心理问题情绪问题：抑郁和谵妄自杀倾向老年痴呆社会问题贫穷、孤独、依赖、自闭、药物滥用老年人康复服务需求50岁后因疾病残疾每5-7年增加2倍65-74岁老人中，26%因慢病影响功能和生活质量75岁以上近半数老年人因慢病导致一种以上的功能残障1/3老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降15%病人出现药物副作用30%居家老人，50%的住院老人有尿失禁1%的75岁以上老人和12%的85岁以上老人被诊断为老年痴呆老年病人占有60%急诊量、49%的住院日，85%长期照料床位……老年病特点病理表现多样性、多病因特征临床症状不典型，没有特异性表现，隐伏性发作，易漏诊伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综合症多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观不同的文化背景、宗教信仰、社会支持、子女的关注上述原因导致必须综合评估；根据评估标准评价治疗效果；应当早期康复治疗预防功能下降；制定出院计划，使之顺利回归社区。老年康复医学与内科学区别内科学老年医学关注点关注器官、系统疾病关注整个人体年龄各年龄段一般为高龄老年患者病因单器官、单因素多器官、多因素治疗目的治疗疾病功能康复评价方法治愈、好转、恶化、死亡综合功能评估诊断治疗模式专业细分多学科模式依靠循症指南高低、个体化治疗团队低高管理方法疾病管理个案管理对康复护理的依赖低高对社会支持的依赖低高老年综合评估（CGA）老年康复目的：帮助老年患者恢复功能和适应残疾，提高生存质量，延长健康期望寿命。对象：卒中、心肺疾患、智能障碍、骨关节疾患、关节置换手术、视听障碍、营养不良等导致残疾和功能下降的疾病。特点：多学科、综合评估与效果评价。挑战：认知、听力、失禁、跌倒风险因子识别与康复。多学科团队概念一群不同专业的成员或专家组成，每一位成员将自己所负责的专业意见通过讨论和沟通，形成小组一致性诊疗决定的工作方式。在澳大利亚，一个对照试验研究表明多学科管理可以：内科并发症减少21％死亡率降低3％因内科原因在6个月后再次住院率减少20％多学科管理的益处提高病人和亲属的满意度减少住院和住护理院的时间促进社会交往减少抑郁症发病率保护器官功能合理资源分配，降低医疗费用典型病例XXX，男性，76岁，ID6xx78体格检查（入院时）生命体征：℃，HR68次/分，P20次/分，Bp127/69mmHg。发育正常，营养差，体型适中，面色正常，表情淡漠，平车推入病房，查体部分合作。双肺下部可闻及少许痰鸣音，心脏、腹部查体无明显异常。

神经系统专科检查

意识状态：神清，检查合作。认知功能：因失语无法配合。颅神经：嗅觉、视力检查无法配合，双侧眼裂正常大小，无眼睑下垂，双眼球活动无受限，无眼震，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射迟钝。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，咽反射减弱。咀嚼有力，双侧颞肌、咬肌无萎缩，张口下颌不偏。伸舌稍右偏，舌肌无萎缩、纤颤。感觉查体无法配合。肌力、肌张力评定：右上肢肌张力增高，Ashworth分级Ⅰ级，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力Ⅲ级。左侧肢体肌张力及肌力正常。腱反射：左侧腱反射正常存在，右侧腱反射活跃。病理征：右侧Babinskisign(+)。专科评定：布氏分期：右手及右上肢均为1期，右下肢3期。BI:0分。

步行能力4级。饮水实验：3级（中度）。

典型病例

既往史高血压病史20余年，最高190/90mmHg，目前予口服络活喜5mgqd.，血压控制在155-130/70-68mmHg之间。糖尿病10余年，有多次低血糖史，现予诺和灵R控制，早餐前4u，午餐前4u，睡前6u；空腹血糖控制在－，餐后血糖控制在－。室性早搏病史（具体不详），曾口服可达龙50mg，Qd。曾患急性胰腺炎。5月前青光眼急性发作。5年前胆囊切除术史。个人史：大学教师，无烟酒嗜好，配偶健在，对青霉素过敏。本次急性病发作前的功能状况：日常生活完全自理，可以参加正常社交活动。入院前服药情况：络活喜5mgqd.肠溶阿司匹林100mgqd.波立维75mgqd.胞林胆碱片0.2mgtid.可达龙50mgqd.典型病例辅助检查头颅MRI（2012-04-29，积水潭医院）：左侧大脑中动脉供血区脑梗死。胸片（2012-7-9，我院）：双肺纹理重，请结合临床。血常规（2012-7-9，我院）：×109/l，N82%，。ECG（2012-7-9，我院）：窦性心律，大致正常心电图生化（2012-7-9，我院）：，，Na+130mmol/l，，Cl-91mmol/l。血脂、肝肾功均正常护理评估MMSE：不能配合跌倒风险评估：24分压疮风险评定：24分入院诊断疾病诊断脑梗死高血压病3级（极高危）肺部感染营养不良电解质紊乱低钠血症低钾血症低氯血症心律失常室性早搏2型糖尿病青光眼胆囊切除术后功能诊断右侧偏瘫运动性失语吞咽功能障碍ADL障碍认知功能障碍？心肺功能下降

典型病例

康复目标近期康复目标：提高心血管的适应能力，乘坐轮椅活动（目前已达到）；经口进食，拔除鼻饲管（目前可经口进食少量糊状食物）；拔除尿管自行排尿（目前已达到）；促进肢体运动功能和言语功能；预防并发症。远期康复目标：搀扶下站立；ADL部分自立

（洗漱、吃饭、穿衣、翻身、二便控制等方面）

回归家庭，参加简单的社交活动。典型病例存在的问题营养不良-----------------------------------营养科家属和护工配合不良-------------------------社工部摄食-吞咽障碍（废用性可能性大）长期卧床不起言语障碍

康复科运动障碍ADL障碍压疮风险相关临床专业（可达龙的使用时间，降糖药物的调整）----心内科、内分泌科

典型病例

制定综合治疗方案并实施定期进行CGA的循环

典型病例

出院前CGA评定（常规医学信息）生命体征：正常心肺腹部查体无明显阳性体征。认知功能：因语言障碍不能检查，但通过临床观察患者的注意力、理解能力和定向力等基本正常。颅神经：右侧中枢性面舌瘫，咽反射较前敏感，舌部运动明显好转。感觉查体仍无法配合。肌力、肌张力评定：右上肢肌张力增高，Ashworth分级Ⅰ级，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力Ⅲ+级。左侧肢体肌张力及肌力正常。腱反射：左侧腱反射正常存在，右侧腱反射活跃。病理征：右侧Babinskisign(+)。专科评定：布氏分期：右手及右上肢均为1期，右下肢5期。BI:10分。步行能力4级。典型病例出院前CGA评定（常规医学信息）生化指标血常规（2012-10-19，我院）：WBC

×109/l，N72.6%，。生化（2012-10-19，我院）：，Na+137mmol/l，，Cl-96mmol/l。ECG（2012-10-19，我院）：大致正常心电图

典型病例

出院前CGA评定躯体功能评定：吞咽功能正常，自行经口进糊状食物；辅助下可乘坐轮椅外出；语言功能：可说简单词汇，听理解无障碍；BADL：BI：10分（可辅助下洗漱、进食、翻身）;IADL：可使用、开关水龙头和门把手。心理功能：无障碍社会支持：家属和护工经过磨合后均基本能配合治疗；其他：二便控制较前好转；睡眠良好营养状况好转压疮风险减小。

典型病例

出院康复指导CGA流程主管医师初筛存在多种老年问题和影响治疗的问题上级医师决定进行CGA管理召集针对性的多学科会议多学科成员进行评估，并提出治疗和康复意见入选标准和依据主管医师根据上述意见制定治疗方案并实施问题解决，再次召开多学科会议，小组成员再次评估，判断疗效。出现新的复杂问题，召集新的多学科会议。问题解决不满意，再次召开多学科会议，修订意见。出院前CGA评定出院指导随访CGA入选标准（参考）存在以下2项以上者（含2项）：3个月内发生脑卒中者；患抑郁症者；患有痴呆者；有跌倒史者；行走困难者；营