2023学年完整公开课版腹部检查

第五节腹部检查(一)腹部体表标志常用标志(二)腹部分区（1）四区分法（各区主要脏器）（2）九区分法（各区主要脏器）（3）七区分法（各区主要脏器）

1.四区法2.九区法腹部体表分区腹部体表分区（七区法）腹部视诊内容

①腹部外形

②呼吸运动

③腹壁静脉

④蠕动波

⑤腹壁皮肤

⑥脐部

⑦上腹部搏动(一)视诊---腹部外形医生立于腹部右侧位观察视诊:正常人腹部外形

视诊：腹部外形(一)正常腹部外型(二)腹部膨隆1.全腹膨隆生理性：妊娠、肥胖，呈球形病理性：(1)腹腔积液

(2)腹内积气

(3)腹内巨大包块2.局部膨隆正常视诊:全腹膨隆1）腹腔积液：腹形随体位改变，

仰卧——蛙状腹

侧卧——偏向低侧立位——偏向下腹伴脐突出。

见于：肝硬化失代偿期、右心衰竭、肾病综合征、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎等。2）巨大腹块：

卵巢囊肿——呈尖腹。腹水------呈蛙状腹腹水------呈蛙状腹小结1.腹水与肥胖的鉴别：脐凹陷——肥胖脐膨出——腹水2.腹水与卵巢囊肿的鉴别（仰卧位）：

蛙状腹——腹水尖腹——卵巢囊肿

视诊:全腹膨隆3）胃肠胀气:呈球形，不随体位改变。见于：肠梗阻、肠麻痹。

4）腹腔积气-------气腹见于：胃肠穿孔、治疗性人工气腹。

局部膨隆1）注意膨隆的部位、外形、是否随呼吸或体位而移位、有无搏动等。2）常见原因：脏器肿大、腹内肿瘤、炎症包块、胃或肠胀气、以及腹壁上的肿物和疝等。

腹部凹陷(1)全腹凹陷见于：消瘦、严重脱水。严重凹陷——舟状腹。见于：恶病质，如慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等。(2)局部凹陷较少见。

图片示例思考题----如何区别腹腔内、腹壁上的肿物？鉴别方法：仰卧起坐。局部膨隆的注意事项◆部位:

根据膨隆处的体表位置判断病灶所在。如：上腹中部膨隆——肝左叶、胃、胰腺病变。右上腹膨隆——肝、胆囊、结肠肝曲病变。左上腹膨隆——脾肿大、结肠脾区肿瘤。脐部膨隆——脐疝、腹部炎症包块。◆外形:

类圆形——囊肿、肿瘤、炎性包块。长形——肠管病变（肠梗阻、肠扭转等）。◆随体位变动而移位——多为游走脏器、带蒂肿物、或大网膜、肠系膜上的肿物。◆随呼吸移动——多为膈下脏器或其肿块。◆有搏动---动脉瘤或其上的脏器、肿块传导其搏动

（二）呼吸运动1、正常：男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。◆腹式呼吸减弱：见于腹部疾病致膈肌运动受限（腹膜炎、大量腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿瘤、妊娠等）。

（三）腹壁静脉

观察有无腹壁静脉曲张判断静脉曲张的来源检查静脉血流方向检查静脉血流方向手法示意图（三）腹壁静脉1）门静脉高压：血流方向以脐为中心向四周放射。图示胸壁V腋V大隐V

（三）腹壁静脉2）上腔静脉回流受阻：血流方向均向下。3）下腔静脉回流受阻：血流方向均向上。小结

腹壁静脉曲张见于：

门静脉阻塞或上、下腔静脉回流受阻。

（四）胃肠型和蠕动波1、胃型和胃蠕动波：见于幽门梗阻。从左向右移动波。2、肠型和肠蠕动波：见于肠梗阻。严重肠梗阻

↓多层梯形肠型

（五）腹壁皮肤1、色素（1）左腰部皮肤呈蓝色：见于急性出血性胰腺炎（Crey-Turner征）。

（2）脐周或下腹发蓝：

腹腔内大出血的征象（Cullen征），如：宫外妊破裂、出血性胰腺炎等。（五）腹壁皮肤2.腹纹：

1）妊娠纹：妊娠后期→浅蓝色→产后转白。

2）紫纹：皮质醇增多症→呈紫色。3.皮疹：伤寒→玫瑰疹。猩红热→充血性皮疹。4.瘢痕（五）腹壁皮肤

（五）腹壁皮肤5.疝（六）脐部脐疝：成年人脐疝多为腹腔内压增大所致，如：肥胖、腹水、鼓肠等。（七）上腹部搏动1、正常消瘦者的上腹部搏动：

因腹主动脉搏动传导所致。2、病理情况：

见于腹主动脉瘤、肝血管瘤、右心室增大。1、门静脉高压症腹壁静脉血流方向？2、出现胃蠕动波、肠蠕动波提示什么？3、区别腹水与卵巢囊肿？思考题

腹部触诊的重要性:诊断腹部疾病有重要价值。检查前准备：检查环境：安静、温暖，光线充足

病人的体位：仰卧位，充分暴露腹部，两下肢屈曲，作腹式呼吸运动医生的位置：立于被检查者之右侧

32

触诊的方法:

动作轻柔由浅入深

从“正常”到“病变”

触诊注意事项

33触诊的顺序

概述三

腹部触诊的内容：

1.腹壁紧张度

2.压痛和反跳痛

3.波动感

4.肿块

5.脏器触诊(肝、胆囊、脾、胰、肾脏等）34（一）腹壁紧张度

（一）腹壁紧张度

正常：腹壁柔软。检查方法:1.腹壁紧张度增加

机理：为腹腔内炎症或化学剌激腹膜时，而引起腹肌反射性痉挛所致。35腹壁紧张度的临床意义36（1）全腹壁紧张：（腹腔内容物增加）板状腹（急性炎症刺激腹膜）（慢性炎症、结核）（2）局部紧张：（局部炎症波及腹膜）腹部饱满揉面感机理：腹肌张力减低或消失所致。紧张度减低：全腹：①慢性消耗性疾病

②大量放腹水、脱水

③年老瘦弱或经产妇局部：腹壁疝等紧张度消失：

①脊髓损伤（截瘫）

②重症肌无力2.腹壁紧张度减弱或消失37

正常：无压痛、反跳痛。

①.判断：来源（腹壁或腹腔内病变）。部位（寻找压痛点）。压痛点：与病变脏器有关。

②.意义：提示腹腔内脏器炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜受剌激（炎症、出血等）。

（二）压痛与反跳痛381.压痛

压痛点(压痛局限于一点)是病变所在。如：急性胆囊炎—胆囊点压痛（Murphy）征。

急性阑尾炎—麦氏点压痛（McBurney）征。

（二）压痛与反跳痛39结合临床指出腹部常见疾病的压痛点402.反跳痛

2.反跳痛

提示炎症波及腹膜壁层。反跳痛检查方法

41麦氏点反跳痛检查压痛反跳痛

1.腹膜剌激征（腹膜炎三联征）

①腹肌紧张

②腹部压痛

③反跳痛

2.腹部压痛与反跳痛的临床意义?3.举例说出引起急性弥漫性腹膜炎的疾病?4.消化性溃疡压痛部位?42（三）波动感（液波震颤）43检查方法

提示：

腹腔内有中等量以上腹水（3000-4000ml）。

（四）肿块44触及肿块注意下列7点:触及肿块注意45

部位：肿块多来源于相应部位脏器组织。大小：描述：1）以实物表示。

2）准确测量（？×？×？cm）形态：形状、轮廓、边缘、表面、有否切迹。质地：实质性、囊性、软、中、硬。

压痛：炎性包块明显，肿瘤轻微或无压痛活动度:活动度大、固定。搏动：腹主动脉搏动，动脉瘤搏动。

触及肿块注意下列7点:

1.注意判断肿块:

肿大淋巴结、肠内粪块。2.如何区别腹腔内、腹壁上的肿块？鉴别方法：仰卧起坐。

（四）肿块46

1.区别良性与恶性肿块？良性包块：圆形、表面光滑、边界清。恶性肿瘤：不规则、凹凸不平、边界不清。2.炎症性肿块的特点?

与组织粘连，不易推动，压痛明显。点拨触及肿块应注意哪些要点?47

1.目的:主要了解肝下缘的位置、质地、表面、边缘、压痛和搏动等。

2.方法（五）肝脏触诊48①单手法触诊法②双手触诊法③冲击触诊法

3.肝脏触诊时的注意事项:

主要以示指前外侧指腹接触肝脏注意腹直肌的影响与呼吸动作密切配合避免肝上触诊

★腹水患者可用冲击触诊法触诊肝脾（五）肝脏触诊49

4.触诊肝脏正常的描述（1）右肋下未触及。（2）仅触及，肋下不超过1cm；剑突下不超过3cm；质软、表面光滑、无压痛，无搏动。（五）肝脏触诊50基本知识基本技能3.触及肝脏

应注意如下5点511.大小:肋下?cm

、剑突下?cm2.质地：软、中（韧）、硬3.表面状态和边缘：光滑、结节、厚薄、整齐否4.压痛（和叩击痛）5.搏动单向性、扩张性、肝颈静脉回流征

点拨（肋下触及肝下缘，应注意排除肝下移）鉴别几种常见肝肿大

52大小表面边缘质地压痛肝颈征急性肝炎轻度肿大光滑稍钝中+-肝淤血明显肿大光滑圆钝中++脂肪肝不定光滑圆钝软或稍韧±-肝硬化早期增大晚期缩小小结节锐利较硬--肝癌进行性增大大小结节不整坚硬++-肝脏肿大病例

53弥漫性肝肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝等。局限性肝肿大：肝脓肿、肝癌、肝囊肿等。囊性感：肝囊肿、肝脓肿。54临床意义肝颈静脉回流征见于：右心衰竭引起肝瘀血。55肝颈静脉回流征肝区叩击痛检查见于：肝脓肿56肝区叩击痛检查触及肝脏搏动应注意:

传导性搏动：见于腹主动脉搏动。

扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全。

点拨触及肝脏应注意哪5点?

肝肿大的临床意义?57触及肝脏搏动应注意（六）胆囊触诊

单手滑行触诊法或钩指触诊法

2.正常描述：肋下未触及。581.触诊法

3.胆囊肿大在右肋下腹直肌外缘处触到一梨形或卵圆形肿块，囊性感或实性感、有压痛。（六）胆囊触诊594.胆囊肿大的临床意义见于：

①急性胆囊炎

②胆囊结石或肿瘤

③壶腹部周围癌

④胰头癌。点拨胆囊触痛征

莫菲征（Murphy）阳性------提示急性胆囊炎。60

1.触诊方法：

①单手触诊法

②双手触诊法2.正常描述：肋下未触及。（七）脾脏触诊61（七）脾脏触诊62脾脏触诊

以脾下缘距肋弓距离为标准。

①轻度：脾下缘距肋弓距离<3cm；

②中度：脾下缘不超过脐水平；

③高度：脾下缘超过脐水平以下。点拨脾脏肿大分几度?3.脾肿大的分度63巨脾的测量64

①轻度肿大:见于伤寒、败血症、钩体病、感染性心内膜炎、肝V血栓形成。

②中度肿大:见于慢淋、淋巴瘤、肝硬化等。

③高度肿大:见于慢粒、疟疾、血吸虫病、淋巴肉瘤。点拨脾肿大的临床意义?5.脾脏肿大的临床意义65脾脏肿大特例脾脏肿大病例66

1、方法：单手触诊法2、正常：胰腺质软，位置深而不能触及。

临床意义：◆急性胰腺炎:上腹部触及横形带状压痛区和腹肌紧张，并累及左肋脊角。◆出血坏死型胰腺炎：同时左侧腹部皮肤呈蓝色。

（八）胰腺触诊67

1.方法：

2.正常：不易触及。（九）肾脏触诊68双手触诊方法

3.触及肾脏应注意

大小、质地、表面、形态、敏感性和移动度等。

①肾下垂:深吸气时触及1/2以上的肾。

②游走肾:肾下垂明显并移动。（九）肾脏触诊69

4.肾脏肿大的临床意义：见于：肾结核、肾积水、积脓、肾肿瘤、先天性多囊肾等。（九）肾脏触诊705.肾脏疾病压痛点71

临床意义：压痛提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。6.肾区叩击痛点拨肾脏有压痛及肾区叩击痛提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。

726.肾区叩击痛

1.方法：单手滑行触诊法。2.正常：不易触及。3.触及膀胱应注意：大小、性质。

（十）膀胱触诊73

4.膀胱胀大临床意义见于各原因所致的尿潴留。特点：呈球形或椭圆形，有囊性感，压之有尿意，排空膀胱后缩小或消失。点拨与妊娠子宫及其他肿物鉴别。（十）膀胱触诊74

1.肝脏肿大见于哪些疾病?2.脾脏肿大见于哪些疾病?3.说出莫菲征（Murphy）阳性的检查方法?4.肾脏疾病压痛点有哪几个?

临床意义?3.尿潴留的触诊特点?

小结75

本病例肝脏肿大，在检体诊断时请注意哪些要点？

病例讨论76腹部叩诊检查

叩诊的作用：方法：间接叩诊法叩诊内容:

腹部叩诊音移动性浊音肿块的叩诊脏器的叩诊

（一）腹部叩诊音

1、正常：呈鼓音临床意义:

鼓音区缩小：脏器肿大、肿瘤、腹水鼓音区扩大：肠胀气、胃肠穿孔（二）移动性浊音

1.产生原理：2.叩诊方法（顺序）：平卧→左侧卧→右侧卧因体位变动而出现浊音区改变的现象。

阳性---提示腹内游离腹水>1000ml。见于：肝硬化、结核性腹膜炎、肾病综合征、心功能不全、腹膜癌等。移动性浊音叩诊方法鼓鼓浊浊

移动性浊音叩诊方法腹水与卵巢囊肿叩诊音的鉴别示意图小结1、腹水征包括哪些？2、腹水如何与卵巢囊肿鉴别?3、叩诊移动性浊音提示腹水量达多少cm？（三）肿块叩诊----呈浊音。方法：

清音→浊音（定肝上界）→实音（定绝对浊音界）肝相对浊音界（肝上界）肝绝对浊音界（肺下界）（四）肝浊音界叩诊右锁骨中线右腋中线右肩胛线肝上界第5肋间第7肋间第10肋间肝下界右季肋下缘第10肋骨肝上下径9-11cm2.肝上界移位

上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等。

下移：肺气肿、右侧气胸或积液等。1.正常的肝浊音小结3.肝浊音界扩大见于：

1）肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。

2）膈下脓肿。4.肝浊音界缩小见于：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气。5.肝浊音界消失见于：急性胃穿孔、腹部大手术后、间位结肠、全内脏转位。点拨急性胃肠穿孔腹部叩诊特点?6.肝区叩击痛见于肝炎、肝脓肿等。7.胆囊区叩击痛见于胆囊炎。

6.肝区叩击痛7.胆囊区叩击痛（五）脾脏叩诊

方法：沿左腋中线轻叩1.正常位置：左腋中线第9-11肋间，宽约4-7cm，前方不超过腋前线。2.浊音区扩大：见于脾肿大。3.浊音区缩小：见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。

（六）胃泡鼓音区（Traube区）

1、正常位置：左前胸下部肋缘以上，半圆形，为胃底穹窿含气而形成。上界：膈、肺下界；下界：肋弓；左界：脾；右界：肝左缘。概述胃泡鼓音区

2、鼓音区扩大：

见于胃扩张。3、鼓音区缩小：

见于脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大等。

（七）膀胱叩诊1.部位和方法2.膀胱充盈：耻骨联合上方叩为浊音，排尿后叩为鼓音。

3.

鉴别

1）子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿

2）腹水小结1.脾浊音区扩大见于哪些疾病?2.胃鼓音区扩大见于哪些疾病?3.尿潴留如何与妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别？（八）肾区叩击痛

1.体位2.检查方法肾区叩击痛：见于肾炎、肾结石、肾盂肾炎、肾结核、肾周围炎等。腹部听诊听诊的部位：上腹、脐部、右下腹、肝、脾区域。听诊的内容：肠鸣音、振水音、血管音。（一）肠鸣音

1.肠鸣音正常：

4-5次/分。

2.肠鸣音活跃：>10次/分，