杜翠藕的喘息性支气管炎病历记录

新丰乡卫生院入院记录（一）姓名：杜翠藕性别：女年龄：59岁婚姻：未婚籍贯：安徽省民族：汉 职业：农人工作单位:家庭住址：新丰乡新丰村5组联系:入院日期：201 病史搜集时刻：201病史陈诉者：患者本人病史靠得住程度：靠得住抬送或步行入院：步入病房主诉：咳嗽伴有喘息7天加重2天。现病史：患者于8月1日淋雨着凉，次晨畏寒，继而寒战，发烧，去村卫生室测体温38.2C.头痛较前加重，伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见少量血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕。来我院急诊，测体温。C,体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC5.9x109/L,N78%,L22%,核左移，尿蛋白-，红细胞2/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用阿莫西林与左氧联合医治。急诊室留观24h，体温未见下降，收治入院。过去史：有慢性咳嗽史6年，其他无特殊。系统回忆五官器：无特殊呼吸系：长期咳嗽，咯痰6年，偶有气喘及胸痛史。循环系：无心悸、下肢浮肿史。消化系：无暧气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。每当大便干结时，有便后出血。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。运动系：无关节肿痛、运动障碍史。外伤及手术史：10岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。中毒及药物过敏史：无特殊个人史：生于黄山，无烟酒癖好。无血吸虫疫水接触史，未与热性传染病患者接触，平常无食前洗手适应。家族史： 家中有父、母、子女等5人，均健康体魄检查一样状况T37.9C,P90/min,,R20/min,BP130/80mmhg,，发育正常，营养中等；自动体位，表情冷淡，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作.皮肤无黄染，弹性好，有汗，无皮疹及出血点.毛发散布正常。淋巴结全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异样。头部头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽散布均匀，无秃发。眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反映良好，视力无异样。耳部双侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异样。鼻部鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口腔轻度口臭，口唇红十，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。颈部双侧对称，软，无压痛，无异样搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。胸部:胸郭稍呈桶状，双侧对称，胸壁无压痛。肺部视诊：呼吸运动双侧相等，软弱。触诊：语言震颤双侧对称，无摩擦感。叩诊：两肺反应增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。心脏视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。触诊：心尖搏动不明显。叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线8cm。听诊：心率90/min，心律规整，心音远，P2>A2，心尖部未闻及杂音。其他瓣音区无异样，无心包摩擦音。心界叩诊 左cm肋间右cm2.0II2.52.0III3.53.0W5.0V6.5腹部视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，双侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动涉及其他异样搏动。触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音（-）。听诊：肠鸣音较弱。外阴及肛门外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。神经系四肢感觉及运动无异样，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射都可引出，双侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。查验及其他检查血：Hb125g/L,RBC5.4x1012/L,WBC15.8x109/L,N82%,L14%,E5%.尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。粪：黄软，成形，无沾液及脓血。胸片：双肺纹理增多、纹理、模糊，双侧中部斑片状浸润阴影，心影未增大。专科记录中年女性，农人，5天前淋雨着凉后，开始畏寒，发烧37.9C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽。前后应用安乃近、复方阿司匹林、阿莫西林、左氧等医治，未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年。今年未同意预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查：体温，脉搏90/min,表情冷淡，神志清楚。皮肤无黄染，无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。扁桃体及咽充血，I6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。颈部无异样，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反应增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。WBC12.9X109/L.尿蛋白（-）,RBC1-3/HP，胸片双肺纹理增多、纹理、模糊，双侧中下部斑片样浸润阴影，心影未增大。初步诊断：1.支气管肺炎（小叶性肺炎）2.慢性喘息性支气管炎,医师：江社友2013年2月22日入院诊断：1.支气管肺炎（小叶性肺炎）2.慢性喘息性支气管炎，医师：江社友2013年2月22日黄山区新丰乡卫生院病程记录续页第一次病程录 记录时刻：2013-02-2208：30 患者洪小玉，女性，59岁，已婚，农人，黄山区新丰乡安居村村人。主因咳嗽，咳痰7天加重3天，于2013-02-2208：30入院。 一、 病例特点: 中年女性，59岁。既往体健。急性起病：患者于5天前着凉后引发咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰，以夜间为重，伴有哮喘样发作，无三凹征表现，不伴有头痛、头晕，在本村卫生室医治2天未见好转，为进一步诊治而来我院就医，门诊以喘息性支气管炎收住院。 查体：。C神志清楚，查体合作。双肺叩音清，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心、腹检查未见明显异样。 辅助检查：胸片：两肺纹理增重，沿支气管散布可见散在点片状阴影。血常规：WBC:*109N78%L22%。 二、 诊断及诊断依据: 慢性喘息性支气管炎。依据：①中年女性，59岁。②既往有慢性支气管炎病史。③慢性病程急性起病：患者于5天前着凉后引发咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰，以夜间为重，不伴有头痛、头晕，在本村卫生室医治2天未见好转，为进一步诊治而来我院就医，门诊以喘息性支气管炎收住院。④查体：C神志清楚，查体合作。双肺叩音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心、腹检查未见明显异样。⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重，沿支气管散布可见散在点片状阴影。血常规：WBC*109N78%L22%。 三、 辨别诊断：1.肺结核：咳嗽、咳痰多伴有咯血，同时有午后低热、盗汗等，X线可见肺内结核性病变，与本病不符，可除外。2.支气管哮喘，多有既往病史，且在青年期既有发作病史，发作时有三凹征表现，本例不符，可排除。四、 诊疗打算: 给予内科I级护理。 予以阿莫西林克拉维酸钾，左氧氟沙星静脉滴注常规抗感染医治。 氨漠索等祛痰、氨茶碱平喘及其他对症医治。 五、 注意事项: 1、 增强护理，进一步完善检查，明确诊断。 2、 维持室内安静，维持病人情绪稳固。 医师签字：江社友黄山区新丰乡卫生院临时医嘱单姓名：杜翠藕 床号：3床 住院号：2021011日期与时间医嘱内容医师签名执行时间执行人签名核对人签名2013-2-22血、尿常规江社友09:00陈冬婷陈冬婷血糖心电图阿莫西林皮试（-）全胸片肝功能血生化2013-2-22腹部B超江社友09:00陈冬婷陈冬婷黄山区新丰乡卫生院长期医嘱单姓名：杜翠藕 床号：3床 住院号：2021011

起始医嘱内容医师签名执行时间执行人核对人停止日期时间日期时间医师签名内科护理常规江社友09:20陈冬婷王英.28江社友内科I级护理陪客1人低盐饮食头抱呋辛酯胶囊1#BiD氨漠素分散片2#TiD奥美拉唑胶囊1#BiD0.9%NS250ML静脉滴注Bid0.9%NS250ML静脉滴注Qd氨漠素30mg静脉滴注Bid5%GS250ml静脉滴注Qd2013-02-14滴速25滴/分江社友09:20陈冬婷王英.28江社友黄山区新丰乡卫生院常规医疗同意书本人自愿在黄山区新圭乡卫生院医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。本人理解这些医疗将由医师、护士以及其他医务人员提供。本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。本人明白，除非本人声明不在接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施，包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗、以及其他日常诊疗行为。本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见成为常规医疗同意书。患者/法定监护人/委托代理人签名：杜翠藕（需附有效证件复印件、授权文件）日期：2013-02-22见证人： 医师：江社友本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本常规医疗同意书。见证人签名、联系方式和有效身份证件号码：日期：2013年2月22日公费口 黄山区新丰乡卫生院病案号201213

医疗保险匚I自费及其他新农合口★姓名杜翠藕性别女出生年龄59岁婚姻已婚职业农出生地安徽省（市）黄山县民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址 新丰乡新丰村5组电话 邮政编码245719户口地址新丰乡新丰村5组 邮政编码 联系人姓名关系地址电话入院科别 内病室22013年02月22日入院时情况1.危2.急3.一般2转科情况 出院科别内病室2 2013年02月日实际住院 天门（急）诊诊断慢性喘息性支气管炎急性发作入院诊断急性支气管肺炎 入院后确诊日期2013.02.22出院诊断出院情况ICD-9治愈好转未愈死亡其他主要诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作★其他诊断并发症（含术后、麻醉）无医院感染名称无病理诊断无损伤、中毒的外部因素无手术日期手术名称麻醉切口手术医师操作编码病理诊断 药物过敏无 血型 抢救次数 成功次数 随诊11.是2.否随诊期限： 尸检1.是2.否住院费用总计（元）:~~床费~~西药~~中药~~化验~~输氧~~输血~~治疗~~手术接生检查其他 示教病例 1.是2.否科主任主治医师住院医师江社实习医师友编码员科主任主治医师住院医师江社实习医师友编码员黄山区新丰乡卫生院影像诊断报告单黄山区新丰乡卫生院影像诊断报告单病人姓名:杜翠藕性别:男年龄:59岁

病人姓名:杜翠藕性别:男年龄:59岁病区号：1病床号：3B超号：住院号：1300011检查名腹部B超称：摄片日2013-2-22期：检查部位：肝胆脾胰检查方法： 超声检查所见： 胆囊回声欠均匀，肝脾回声正常，胰腺回声均匀。诊断意见： 肝脾胰正常回声报告医生： 江社友审核医生：叶业报告日期：2013-02-22审核日期：2013-02-22本诊断报告仅供临床医生参考！黄山区新丰乡卫生院影像诊断报告单病人姓名:杜翠藕 性别:女 年龄：59岁病区号：2 病床号:3 X线号：住院号：检查名 摄片日1300011 全胸片 2013-02-22称： 期：检查部位：心肺检查方法：X线检查检查所见：双肺纹理增粗、纹理，透亮度增强，肋间隙增宽，两中下肺野见小淡片状影，心胸比<50%，肋膈角锐利，月膈面光滑。诊断意见：1.慢性喘息性支气管肺炎报告医生：江社友 审核医生：王政中报告日期：2013-02-22 审核日期：2013-02-22本诊断报告仅供临床医生参考!黄山区新丰乡卫生院心电图诊断报告单

病人姓名:张顺根性别:男年龄:82岁病区号：1病床号：2心电图号：住院号：13000010检查名心电图称：检查日期：2013-02-22检查部位： 心电图检查方法： 三道心电图检查所见： 心室率90次/分，窦性心律。诊断意见：正常心电图报告医生：江社友审核医生：叶业报告日期：2013-02-22审核日期：2013-02-22黄山区新丰乡卫生院查验诊断报告单方新华张顺根性别:男年龄:82岁病区号：1病床号：2检验号：住院号：1300010检查名血、尿常规称：检验日2013-02-22期：检查部位：末梢血检查方法：自动血球分析仪自动尿液分析仪检查所见：血常规：WBC5.9XX10/lHGB158g/lHDW44.4g/l。8.5%尿常规：黄，微浊。尿常规，Pro(-)、WBC+、RBC(-)、Glu+、上皮细胞管型+诊断意见：NPf报告医生：吕贤柱 审核医生：叶业报告日期：2013-02-22 审核日期：2013-02-22本诊断报告仅供临床医生参考!新丰乡卫生院归档病历质量评定标准

项目分值欠缺内容及减分标准减分首页及眉栏5分1.首页有项必填，若某项空白或填写不全每项减0.2分，缺各级医师签名或代签名没处减0.5分，填写错误每项减1-2分入院记录30分一般信息与时限1分2.未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处减1分主诉5分主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分主诉不得导致第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分病史8分病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分主要症状发生发展变化过程（包括院外检查和诊疗情况）描述不清减3分缺与本次住院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征减2分，若有重要造假减3分-1体检6分生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分。遗漏一个重要系统检查减3分遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分-1诊断8分入院超过72小时无入院诊断减5分，诊断不合理，依据不充分减3分。诊断不及时减1分。次要诊断中有重要遗漏减1分。诊断主次排序不当减1分签名2分初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。上级医师超过48小时审签减1分病程记录33分首次病程记录5分首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分首次病程记录缺病历特点、诊断依据、必要鉴别诊断和处理措施每项减2分签名及时限3分2.日常病程记录上级医师未规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分病程记录25病程记录应在重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2-3分，病理报告结果无记录减2分，重要诊疗措施变更（包括医嘱）未记录减1-3分4.会诊不及时，会诊记录不全，不能反映会诊医师意见减1-2分

分不能客观反映三级医师查房制度减5-8分。缺上级医师查房的姓名、技术能力和分析指导意见及执行结果减2-3缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、大手术前病历讨论记录、死亡病例讨论记录每项3分术前小结内容不全减1-2分。缺致残性手术前请示报告减5分患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1-3危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作无当日记录减2分13.无必备知情同意书，授权委托书减10分，书写不规范减5-10分出院（死亡）录5分未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分。出院（死亡）记录缺项或内容不全减1分，缺上级医师审核签名减1分未按规定交代出院医嘱（包括要向患者及家属交代的注意事项等）减1-2分，无医师签名减2分医嘱5分“取消”3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时下达的医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1-3分辅助检查5分院感表3分1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分3.医院感染病例原因（细菌）未检减1分护理文书10分按《护理文书质量评定标准》予以评分其他4分表述模糊、明显病句、标点错误、没处减0.5分。上级医师修改病历未用红笔、未注明修改日期、未签全名没处0.5分，如修改过多明显影响病历整洁减1-2分书写中出现错别字未将双划线画在错别字上，每处减0.5分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或出去原来的字迹，每处减3分-1总分93.5病历等级甲评分人签名江社友评分时间2013-02-新丰乡卫生院护理记录首页姓名：杜翠藕 床号；3床： 住院号2013011民族汉 婚姻已婚 文化程度小学 职业农人新丰乡新丰村5组联系人入院日期2013-02-22 入院诊断一、慢性喘息性支气管炎急性发作入院方式：1.平车、2.轮椅、3.扶彳丁、4.步彳丁4既往史：有酗酒史。药物过敏史：无/有无 °CP：90次/分R：20次/分BP：130/80MMHG身高160cm体重5kg 神智：1.清楚、2.嗜睡、3.模糊、4.昏睡、5.浅昏迷、6.中度昏迷、7.深昏迷、8.谵妄皮肤情形：正常、异样正常口腔粘膜：正常、异样正常义齿：无、有无肢体活动：1.自如、2.活动受限、3.活动障碍1生活能力：1.自理、2.部份自理、3.完全不能自理、4.盲、5.哑、6.失聪 1饮食适应： 正常：特殊饮食： 无 睡眠：正常、异样正常：药物辅助：无、有无大便：1.正常、2.腹泻、3.便秘、4.大便失禁、5.其他1小便：1.正常、2.尿频、3.尿急、4.尿痛、5.尿失禁、6.尿潴留、7.其他2嗜好：无、有有：疾病认知：1.明确、2.不明确1专科情形： ①中年女性，59岁。②既往有慢性支气管