医院评审与质量持续改进课件

16七月2023XX0313医院评审与质量持续改进一、医院评审与质量管理二、IS09000质量管理八项原则三、PDCA循环提要XX0313医院评审与质量持续改进一、医院评审与质量管理XX0313医院评审与质量持续改进目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章价值观管理理念管理基础三个转变、三个提高理念：以病人为中心，重点：质量、安全、服务、管理、绩效组织结构人员梯度制度规划Plan落实执行Do定期检查Check持续改进Action文件标准化、程序标准化流程管理、病种管理、临床路径管理、指标管理、部门（科室）日常管理、跨部门委员会会议管理医院评审概念架构表评审理念XX0313医院评审与质量持续改进卫生部医疗服务监管司发展方式管理模式投资方向三个转变XX0313医院评审与质量持续改进通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性XX0313医院评审与质量持续改进章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章评审内容共七章72节，378条标准和监测指标（56%）（59.6%）XX0313医院评审与质量持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、......卫生部医管司XX0313医院评审与质量持续改进PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）患者满意度测评职工满意度测评四个维度评价评价方式XX0313医院评审与质量持续改进评价结果ABCD含义优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章流程，未执行PDCAPDCPD仅有P或全无目录第三章第五章第六章第一章结果表达评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量计划的制定及组织实现过程，实现医疗质量与安全的持续改进。XX0313医院评审与质量持续改进卫生部医管司4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。(有规定）2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。(有执行）【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。(有督导）【Ａ】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(有成效）XX0313医院评审与质量持续改进能力要求XX0313医院评审与质量持续改进XX0313医院评审与质量持续改进XX0313医院评审与质量持续改进《评审细则》中有：17个条款涉及质量管理工具76处“改进”48处“持续改进。

XX0313医院评审与质量持续改进《医院工作制度与岗位职责》对所有部门负责人、主任、护士长的要求XX0313医院评审与质量持续改进XX0313医院评审与质量持续改进XX0313医院评审与质量持续改进二、ISO9000质量管理八项原则XX0313医院评审与质量持续改进

◆质量管理实践经验的高度总结◆质量管理最基本的规律◆质量管理的基本理论◆质量管理体系标准的理论基础

XX0313医院评审与质量持续改进XX0313医院评审与质量持续改进原则一：以顾客为关注焦点原则二：领导作用原则三：全员参与原则四：过程方法原则五：管理的系统方法原则六：持续改进原则七：基于事实的决策方法原则八：与供方的互利关系质量管理八项原则XX0313医院评审与质量持续改进█

原则一以顾客为关注焦点：组织依存于顾客。因此，组织应当理解顾客当前的和未来的需求，满足顾客要求，并争取超越顾客期望。

◆理解要点：●组织依存于顾客；●组织应当全面正确理解顾客需求。

◆主要活动：●确定：谁是自己的顾客；●识别：了解和掌握顾客的需求和期望及其变化；●转化：将顾客的需求转化为组织的目标；●沟通：将目标落实到全体员工；●监测：顾客需求的实现和顾客的满意度；●改进：针对顾客的意见，经改进实现顾客新的需求。顾客至尊XX0313医院评审与质量持续改进■

原则二领导作用：领导者应确保组织的目的与方向的一致。他们应当创造并保持良好的内部环境，使员工能充分参与实现组织目标的活动。◆理解要点：●领导的作用主要体现在：▲确保组织的目的与方向一致（建立目标）；▲为员工创造良好的内部环境（实现目标的基础）。●在组织QMS中，领导者处于主导地位并起着关键作用，符合帕列托80/20的普遍原则（朱兰应用于QM中）。◆主要活动：●运营策划，确定组织发展方向；●制定组织的质量方针和目标，建立共同的价值观念；●为员工提供所需的资源和培训；●尊重人才，激励员工，建立信任，消除忧虑。大海航行靠舵手XX0313医院评审与质量持续改进■原则三全员参与：各级人员都是组织之本，唯有其充分参与，才能使他们为组织的利益发挥其才干。◆理解要点：

●人是组织之本：组织运作需要不同层次的人员，员工的参与是组织良好运作的必要条件；●员工“参与管理”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式；●全员参与的核心是调动人的积极性，参与的关键是激励（通过目标、物质、精神、自我价值等）。◆主要活动：

●员工了解自身工作的作用；●明确被赋予的职责和权限；●掌握技能和操作方法；●自我评定工作业绩；●主动增强自我能力和意识。XX0313医院评审与质量持续改进■原则四过程方法：将活动和相关资源作为过程进行管理，可以更高效地得到期望的结果。

◆理解要点：●过程（3.4.1）：将输入转化为输出的相互关联或相互作用的一组活动(见下页图)。

▲过程是一组活动，但在满足标准要求的前提下，组织可以使用自己的术语（如工作、工序、任务等）；

控制论XX0313医院评审与质量持续改进27过程(一组……活动)◆理解要点●过程示意图：程序（包括信息）

输入输出（产品）

（包括资源）（过程的结果）

监视、测量和分析点（）（在过程的前、中、后）过程（一组活动）过程目标

XX0313医院评审与质量持续改进28◆主要活动：●系统地识别所有过程，并确定其顺序和相互作用；●确定过程的关键活动，并明确职责、权限和接口；●确定控制过程的准则和方法，并进行监测量；●对监测结果进行数据分析，寻找改进机会。XX0313医院评审与质量持续改进■

原则五管理的系统方法：将相互关联的过程作为体系来看待、理解和管理，有助于组织提高实现目标的有效性和效率。◆理解要点：●“系统”的含义：▲将组织中为实现目标所需的全部相互关联或相互作用的一组要素予以综合考虑，要素的集合构成系统；▲系统内的要素（过程）不是简单排列的，是一个复杂的网络结构，其顺序、关联及构成方式决定了系统的结构；▲QMS的构成要素就是过程。系统论XX0313医院评审与质量持续改进30●“管理的系统方法”的内涵：▲研究“系统”的主要方法是系统工程。整体性、关联性、有序性和动态性是系统工程的主要特性；▲其重点是过程，一个过程可能就是一个系统；▲对构成系统的过程识别、理解并管理，可以帮助提高实现目标的有效性及效率；▲系统是有层次的，系统和要素是相对应的；▲系统的策划水平直接影响其运作水平；▲优点是使过程相互协调，最大限度地实现预期结果XX0313医院评审与质量持续改进31◆主要活动：●建立以过程方法为主体的QMS；●明确QM过程的顺序和相互作用，使之协调；●确定体系内过程如何运作；●规定体系的运作方式；●通过测量和评估可能的风险，持续改进体系。

XX0313医院评审与质量持续改进32◆管理的系统方法和过程方法的关系●共同点：▲研究对象：都与过程相关；▲研究方式：都采用PDCA循环方法；▲关注点：都着重于关注顾客，并通过识别过程，以及随后对其展开的持续改进来增强顾客满意；▲目的：提高过程和体系的有效性和效率。

XX0313医院评审与质量持续改进33

●两种方法的区别，见下表：

●联系：过程方法是管理的系统方法的基础，管理的系统方法用于构筑个诸多过程的有效体系。前者是微观控制，后者是宏观调控。过程方法管理的系统方法研究的对象每个过程及该过程与其相关过程的关系若干过程乃至过程网络组成的体系管理的范围一组活动和相关的资源一组过程目的高效地达到过程的目标提高实现组织的目标的有效性和效率XX0313医院评审与质量持续改进■原则六持续改进：持续改进总体业绩应当是组织的一个永恒目标。◆理解要点●持续改进定义（3.2.13）：增强满足要求的能力的循环活动；●持续改进的需求：▲任何事物都是在不断发展，经历不断完善的过程；▲过程结果也应不断提高，如产品质量水平；▲发展和变化的要求促使组织变革，因此组织应建立一种适应机制，以适应内外部环境的变化；▲这种机制就是持续改进，它应当是组织永恒的不间断的追求。没有最好,只有更好。XX0313医院评审与质量持续改进35◆理解要点●持续改进的对象、关键和关注点：▲对象：QMS、过程、产品等；▲关注点：持续和改进的循环，改进的目标及改进的有效性和效率。

◆主要活动：●以制度的形式推行持续改进，形成自我完善的“三级”监督机制；●提供有关持续改进方面的培训，各部门都应实施；●组织的每个成员都应将产品、过程和体系的持续改进作为奋斗目标；●每一轮改进后都应建立相应的新目标，开始进行下一轮的改进循环。XX0313医院评审与质量持续改进36█原则七基于事实的决策方法:有效决策建立在数据和信息分析的基础上。◆理解要点：●成功的结果取决于活动实施之前的策划和决策；●决策过程的输入是信息或数据，这是决策的基础；●决策过程的输出是决策方案，对方案选择是对多个因素做出权衡和比较的结果；●决策过程中的活动包括一些必不可少的对数据和信息进行逻辑分析的活动，统计技术是一种常用的方法；●决策的四要素（决策者、决策对象、决策信息和逻辑方法）中，关键是决策者；●这种方法的优势在于决策理智，增强了决策的能力。信息论XX0313医院评审与质量持续改进

◆主要活动：●明确收集数据和信息的类型、渠道和职责；●确保需要者能得到并利用（保证有效决策）；●通过分析确保数据和信息足够、准确和可靠（决策正确实施的保证）；●使用正确的方法分析数据和信息（如统计技术）；●基于事实分析，权衡经验与直觉，做出决策并采取措施。XX0313医院评审与质量持续改进█

原则八与供方互利的关系：

组织与供方相互依存，互利的关系可增强双方创造价值的能力。

◆理解要点：●任何组织的活动都需要借助其他组织的资源或力量●供方或合作伙伴提供高质量的产品，为向顾客提供高质量产品提供了保证；●组织要使自己生产的产品持续稳定地满足顾客要求，必须有一支持续稳定地向其提供产品和服务的骨干供方群体；●供方既是组织利益的相关方，也是组织的一种资源●组织和供方相互依存、双向选择，要达到双赢才能增强创造价值的能力，因此对供方既要控制又要互利。双赢XX0313医院评审与质量持续改进◆主要活动：●识别和选择关键供方；●兼顾双方利益；●与关键的供方共享资源；●建立通畅和开放的沟通渠道；●确定联合改进活动；●鼓励、激发和承认供方的改进和成果。XX0313医院评审与质量持续改进40█

八项质量管理原则之间的关系图以顾客为关注焦点领

导作用●与供方互利的关系

●过程方法●系统方法●基于事实的决策方法●全员参与持续改进

（QMS的出发点）（QMS的核心）（QMS的两个基点和三种方法）（QMS的动力）

XX0313医院评审与质量持续改进以过程为基础的质量管理体系模式

质量管理体系的持续改进顾客（和其他相关方）要求管理职责资源管理测量、分析和改进产品实现顾客（和其他相关方）满意产品输入输出增值活动信息流图释：注：括号中的陈述不适用于GB/T19001。XX0313医院评审与质量持续改进三、PDCA循环XX0313医院评审与质量持续改进

PDCA就在我们的生活、工作中，并不神秘。重要的是:由“无意识使用”变为“有计划应用”XX0313医院评审与质量持续改进W·爱德华·戴明XX0313医院评审与质量持续改进一、PDCA循环（Deming循环）P——计划阶段

找出存在的问题，通过分析制定改进的目标，确定达到这些目标的具体措施和方法。D——执行阶段

按照制定的计划要求去做，以实现质量改进的目标。C——检查阶段

对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现改进过程中的经验及问题。A——处理阶段

把成功的经验加以肯定，制定成标准、程序、制度（失败的教训也可纳入相应的标准、程序、制度），巩固成绩，克服缺点。XX0313医院评审与质量持续改进二、PDCA循环的八个步骤第一步：找出问题分析现状，找出存在的问题，包括产品（服务）质量问题及管理中存在的问题，尽可能用数据说明，并确定需要改进的主要问题。

请注意：①切忌“没有问题”、“质量很好”等自满情绪。②要针对自己的工作，按一定的原则和方法来进行。XX0313医院评审与质量持续改进第二步：分析原因分析产生问题的各种影响因素，尽可能将这些因素都罗列出来。

请注意：①要逐个问题、逐个因素详加分析。②切忌主观、笼统、粗枝大叶XX0313医院评审与质量持续改进第三步：确定主因找出影响质量的主要因素。

请注意：①影响质量的因素往往是多方面的，从大的方面看，可以有操作者（人）、机器设备（机）、原材料（料）、工艺方法或加工方法（法）、环境条件（环）以及检测工具和检测方法（检）等。即使是管理问题，其影响因素也是多方面的，例如管理者、被管理者、管理方法、使用的管理工具、人际关系等等。②每项大的影响因素中又包含许多小的影响因素。例如从操作者来说，既有不同操作者的区别，又有同一操作者因心理状况、身体状况变化引起的不同原因，还有诸如质量意识、工作能力等多方面的因素。③在这些因素中，要全力找出影响质量的主要的、直接的因素，以便从主要因素入手解决存在的问题。④切忌“眉毛胡子一把抓”、“丢了西瓜捡芝麻”。⑤切忌什么因素都却管，结果管不了而导致改进的失败。XX0313医院评审与质量持续改进第四步：制定措施针对影响质量的主要因素制定措施，提出改进计划，并预计其效果。

请注意：①措施和活动计划要具体、明确，切忌空洞、模糊。②措施和活动计划具体明确“5W1H”的内容，也就是说，要回答：为什么制定这一措施计划，预计达到什么目标，在哪里执行这一措施计划，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。

以上四步是P---计划阶段的具体化XX0313医院评审与质量持续改进第五步：执行计划按既定的措施计划进行实施，也就是D---执行阶段。

请注意：执行中若发现新的问题或情况发生变化（如人员变动），应及时修改措施计划。XX0313医院评审与质量持续改进第六步：检查效果根据措施计划的要求，检查、验证实际执行的结果，看是否达到了预期的效果，也就是C—检查阶段。

请注意：①检查效果要对措施计划中规定的目标进行。②检查效果必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没有关系。XX0313医院评审与质量持续改进第七步：纳入标准根据检查的结果进行总结，把成功的经验和失败的教训都纳入有标准、规程、制度之中，巩固已经取得的成绩。

请注意：①这一步是非常重要的，需要下决心，否则质量改进就失去了意义。②在涉及更改标准、程序、制度时应慎重，必要时还需要进行多次PDCA循环加以验证，而且还要按GB/T19000-ISO9000族标准的规定采取控制措施。③非书面的巩固措施有时也是必要的。XX0313医院评审与质量持续改进第八步：遗留问题根据检查的结果提出这一循环尚未解决的问题，分析因质量改进造成的新问题，把它们转到下一次PDCA循环的第一步去。

请注意：①对遗留问题应进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗留问题而打击了对质量改进的积极性，影响了士气；另一方面有不能盲目乐观，对遗留的问题视而不见。②质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的，XX0313医院评审与质量持续改进第七、八两步是A—处理阶段的具体化。

说明：

四个阶段必须循环，不能跨越；八个步骤可增可减，视具体情况而定。XX0313医院评审与质量持续改进XX0313医院评审与质量持续改进PDCA循环是组织进行行政管理（包括方针目标管理、运营管理、服务管理、人事财务管理等等），特别是质量管理的一种科学方法，适用于组织各个方面的和各个层次的工作。整个组织就是一个大的PDCA循环，各部门又都有各自的PDCA循环，依次又有更小的PDCA循环，直至具体落实到每个人。医院评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环；二十七个专项的持续改进，是子体系的改进，是小环三、PDCA循环的特点APCDPCDAPCDAPCDA1、大环套小环，互相促进XX0313医院评审与质量持续改进

四个阶段要周而复始地转动，而每一次转动都有新的内容和目标，因而也意味着前进了一步，似爬楼梯，逐步上升。在质量改进上经过了一次循环，解决了一个问题，质量水平就有了新的提高。2、不断循环上升PCDAPCDAPCDA原有水平改进新目标改进更新目标