上海儿童医学中心进修报告-课件

上海儿童医学中心小儿麻醉进修报告麻醉科1PPT课件一、上海儿童医院简介二、小儿麻醉常见问题三、病例讨论四、浅谈未来小儿麻醉发展方向2PPT课件上海市政府、新华医院与美国世界健康基金会共同创办，2016年11月通过国际JCI认证的儿童专科三级甲等医院。特色科室：1.小儿心脏中心（心脏超声、CICU、心

胸外科病房、心脏内科病房、ＤＳＡ）2.儿童血液肿瘤中心其他科室：普外科、骨科、耳鼻喉-头颈外科、

泌尿外科、神经外科、整形科、烧伤科

等一、上海儿童医院简介3PPT课件1、小儿（<12岁）年龄怎么分段？为什么这样分？

未出生胎儿出生～1m

新生儿（含未成熟儿）

1m～1y婴儿

1y～3y幼儿

4y～12y儿童各个分段内的小儿生理、解剖、病理、疾病种类以及手术、麻醉方法与管理都有所不同二、小儿麻醉常见问题4PPT课件5PPT课件6PPT课件（1）新生儿中早产儿存在的问题？

早产儿：<37周出生，早产儿由于呼吸系统发育不成熟，易发生呼吸衰竭；早产儿呼吸肌少主要靠鼻腔呼吸，鼻腔堵塞可影响通气导致低氧血症；

早产儿头大、颈软（颈部肌肉不发达）、自发性的颈前屈易引起气道梗阻窒息；早产儿气管管径小，气道阻力高（气管插管选择最小号2.0)；早产儿常有动脉导管未闭，氧饱和度低。

2.麻醉术前访视关注那些问题？7PPT课件URI的患儿无论处在活动期还是恢复期，其喉痉挛（5倍）、支气管痉挛（10倍）和其他呼吸系统并发症明显增加；该患儿呼吸道粘膜高反应性可持续６～８周，故即使取消手术，在２周内重新安排手术或等上感症状消失后再进行手术也不降低麻醉相关并发症，一般不盲目停手术，只有在体温＞38度并伴有咳嗽带痰，才考虑停择期手术（急症除外）。（2）小儿有上呼吸道感染（URI）是否延迟手术？

8PPT课件“2-4-6-8”原则:清饮料（糖水、苹果汁、无果肉果汁、无奶的茶、黑咖啡或葡萄汁）、母乳、配方食品（婴儿奶粉）和固体食品的禁食时间分别为2h、4h、6h和8h；<6月小儿：在摄入母乳、牛奶后需要禁食4h，

在麻醉诱导前2h可以饮用清饮料；>6月小儿：在摄入母乳、牛奶和固体食品后需要禁食6h，在麻醉前3h可以饮用清饮料禁食时间不宜过长，过长容易导致小儿脱水，尤其烧伤患儿更容易脱水

(3)小儿术前禁食问题?

9PPT课件（4）那些是困难气道？先天性畸形：Pierre-Robin症小颌舌下垂综合症小下颌、舌后位、腭裂出生时出现气道梗阻，年龄增加缓解气管插管困难10PPT课件Downs综合症先天愚型、21三体综合症声门下狭窄、舌大寰枢关节不稳Goldenhar综合症半侧颅面矮小小眼、小耳、巨口、一侧或双侧颌骨发育不良10~30%插管困难11PPT课件全身大面积Ⅱ、Ⅲ烧伤（头颈部、双手及会阴），呼吸道烧伤

12PPT课件牙齿是否松动，如有松动的牙齿术前请口腔科将其拔除，以防插管过程中损伤、脱落进入气道，造成窒息（5）其他？13PPT课件术前用药（1）术前用药时间？

一般手术当日麻醉前半小时，有麻醉科护士进行并且进行监护（2）那些小儿要术前用药？<1岁可以不用也可以用1岁-6岁肯定要用6岁-12岁肯定不用3.小儿术前哭闹怎么办？14PPT课件a.肌肉注射：氯胺酮3-4mg/kg+阿托品0.02mg/kg(此方法存在肌肉注射痛，一般现已不用）b.口服用药：咪达唑仑0.25-0.75mg/kg+口服糖浆；儿童医学中心一般用一支咪达唑仑（10mg/支2ml）2ml+口服糖浆3ml配成2mg/ml，按0.5mg/kg口服，10-15min起效，20-30min达到峰值，0.75mg/kg口服效果更好但存在缺氧风险c.滴鼻用药：右美托咪定1.0-3.0mg/kg原液进行滴鼻，儿童医学中心一般用右美托咪定2.0mg/kg滴鼻，10-15min起效，20-30min达到峰值（3）种类及用法？15PPT课件用药前用药后16PPT课件（1）仪器设备检查：麻醉机自检是否通过；钠石灰是否失效；呼吸囊大小是否合适；面罩大小是否盖住口鼻等（2）药品准备：镇静药：咪达唑仑10mg/2ml

丙泊酚200mg/20ml

依托咪酯20mg/10ml

镇痛药：芬太尼100ug/2ml

瑞芬太尼200ug粉剂

舒芬太尼100ug/2ml(国产）250ug/5ml(进口）

肌松药：罗库溴铵50mg/5ml

顺式阿曲库铵10mg/5ml

其他：阿托品0.5mg/1ml

多巴胺20mg/2ml

地塞米松5mg/2ml

4.小儿麻醉术前要怎样准备？17PPT课件（3）气管插管物品准备：喉镜柄、喉镜片、牙垫（无牙的不需要）、气管导管、固定胶带、10ml注射器、听诊器、面罩、吸引器等（困难气道要准备可视喉镜、光棒、纤支镜、除颤仪等）；

18PPT课件（4）其他物品：喉罩、深静脉穿刺包、动脉压力

传感器、CVP压力传感器、穿刺针（24

黄、22蓝长短、20黑长短）、加强型导

管导管等；

注：深静脉穿刺包选择如下：<4岁4F

5cm4岁-8岁5F13cm8岁-12岁7F20cm

深静脉一般都是双腔，主腔用来泵血管活

性药物，次腔用来测术中CVP19PPT课件（1）麻醉诱导时常用药：咪达唑仑(Mida)

0.05-0.1mg/kgiv

丙泊酚(Prop)

2-3mg/kgiv

依托咪酯(Etomi)

0.3-0.6mg/kgiv

阿托品(Atrop)

0.01-0.02mg/kgiv

地塞米松(Dxmi)

0.2-0.5mg/kgiv芬太尼（Fent）2-10ug/kgiv

舒芬太尼（Sufen）0.25-1ug/kg(心2ug/kg)iv罗库溴铵（Rocu）0.6-1.2mg/kgiv

顺式阿曲库铵（Cisacu）0.1-0.2mg/kgiv

阿曲库铵（Atracu）0.4-0.5mg/kgiv

万可松（Vecu）0.07-0.2ug/kgiv

氯胺酮（Ket）1-2mg/kgiv

七氟烷（Sev）6-8吸入

5.全身麻醉怎样实施及管理？20PPT课件(2)气管插管：

气管导管型号选择如下：>1岁年龄（岁）/4+4<1岁根据体重备2.0、2.5、3.0、3.5四种型号导管中二种即可

气管插管深度：

口唇到气管中段距离（cm）年龄（岁）/12+12

简单计算导管型号*321PPT课件（3）控制呼吸：

压力控制呼吸（PCV)一般根据体重设VT达

到体重kg*10ml即可（因为小儿自主呼吸时VT7ml

/kg，生理死腔量VD2ml/kg，全麻

时机械死强量VD’1ml/kg)

吸氧60%氧气+空气（一般不用纯氧）22PPT课件（4）术中维持：

丙泊酚（Prop）100-200ug/kg.min泵注

瑞芬太尼（Refen）0.1-0.5ug/kg.min泵注

舒芬太尼（Sufen）0.1-0.5ug/kg.min泵注

罗库溴铵（Rocu）0.6mg/kg.h泵注

七氟烷（Sev）2-4%吸入

地氟烷（Diflu）6-8%吸入23PPT课件（5）术中补液：儿童一般补含钠液体（醋酸钠林格式液）

入室第1h内补

体重kg*15ml

其后每小时补维持量4ml/kg+手术创伤损失量4ml/kg+轻度创伤2ml/kg=6ml/kg4ml/kg+中度创伤4ml/kg=8ml/kg4ml/kg+重度创伤6ml/kg=10ml/kg

例如：10kg患儿在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，手术进行1小时35分钟，补液为入室1h内补10*15=150ml，35分钟大约补10*6/2=30ml，故总量为180ml左右

24PPT课件（6）术中常用血管活性药物：

多巴胺（Dopa）2-10ug/kg.min泵注

多巴酚丁胺（Dopat）2-15ug/kg.min泵注

肾上腺素（Epine）10ug/kg（3-5min）iv100ug/kg气管内0.01-1ug/kg.min泵注

异丙肾上腺素（Isop）0.02-1ug/kg.min泵注

去甲肾上腺素（Norad）0.02-1ug/kg.min泵注

去氧肾上腺素（Pheny）0.1-1ug/kg.min泵注

艾司洛尔（Esmol）50-300ug/kg.min泵注100ug/kgiv

利多卡因（Lido）1mg/kgiv20-50ug/kg.min泵注3-4mg/kg气管内

尼卡地平（Nica）0.5-6ug/kg.min泵注

硝酸甘油（Nitrogly）0.5-3ug/kg.min泵注

硝普钠（Nitrop）0.5-10ug/kg.min泵注

25PPT课件（7）术中输血：麻醉前估计血容量（EVB）

新生儿85ml/kg

小儿70ml/kg

术中失血<10%EVB可不输血而仅输平衡液10%-14%EVB根据情况（血气）决定是否输血>15%EVB应输红细胞悬液同时补胶体

注：补平衡液量：失血量=3:1

补胶体量：失血量=1:126PPT课件（8）术中电解质紊乱：（根据动脉血气结果）术中补钾补氯化钾（期望值-实测值）*体重*1/5

得到的数值就是所需10%kcl的毫升数

术中补钙氯化钙10-20mg/kg(中心静脉ivgtt）

葡萄糖酸钙30-45mg/kg(中心静脉ivgtt）

术中补碱（SB）2ml/kgivgtt

27PPT课件(9)术后常用拮抗药：

纳洛酮（Nalo）1-10ug/kgiv

阿托品(Atrop)0.01-0.02mg/kgiv

新斯的明（Neos）0.05-0.07mg/kgiv

氟马西尼（Fluma）0.01mg/kgiv28PPT课件（10）术后常用镇痛药：消炎痛栓肛塞<1岁12.5mg/次>1岁25mg/次29PPT课件吗啡1mg/kg芬太尼20ug/kg曲马多10mg/kg舒芬太尼2ug/kg托烷司琼0.2mg/kg新生儿一般不用<10kgNS50ml背景量1ml/h追加量0.5ml

锁时15min>10kgNS100ml背景量2ml/h追加量1ml

锁时15min6.术后镇痛泵常用药及方法

30PPT课件（1）气道梗阻：面罩、呼吸皮囊、口咽通气道、

鼻咽通气道、喉罩、插管用具等（2）恶心呕吐：吸引器、地塞米松（0.2-0.5mg/kgiv)，托烷司琼（0.1-0.2mg/kgiv)（3）术后低体温：保温毯，输液输血加热器，温箱

（新生儿、早产儿专用）（4）术后躁动：七氟烷、氯胺酮、肌松药残留、疼

痛等所致；处理丙泊酚1mg/kgiv；

咪达唑仑0.1mg/kgiv以及相应镇

痛；7.术后恢复室常见问题？31PPT课件改良Aldrete9分及以上睁眼（能眼神交流）（5）恢复室出室量化标准32PPT课件（1）低体温：小儿热量散失的快，产热慢等特点，加

上术中输液以及手术暴露极易导致患儿低体温

硬肿症，甚至导致死亡；措施：保温毯、输液输血

加温器、体温监测（肛温、鼻温）、室内加温等；

体外循环时降温不能低于28度（2）压疮：小儿皮肤、关节都比较嫩，如果不进

行保护极易形成压疮；措施：所有关节处一背

部等处要用软棉垫进行保护，监测导线不要接

触皮肤，术中器械不要长时间放在小儿身上，

（3）坠床：由于小儿没有像成人那样听话，不自

主的乱动，尤其在运输、换床、麻醉诱导及苏醒时

极易坠床造成伤害；措施：加强约束（上下各有一

条约束带），医护人员要一直在床边看护。8.小儿手术相关护理问题？33PPT课件硬肿症34PPT课件病例一：男，2岁1月20天，10.8kg，于2016年12月5日系“VSD、ASD”入院，入院后第2天安排在全身麻醉下行DSA检查及VSD、ASD封堵术，患儿于9:00入室，入室后给予监护心律130次/分、SPO2%80%、血压85/45mmHg，9:15给予咪达唑仑1.0iv、阿托品0.1mgiv、地塞米松2mgiv、丙泊酚20mgiv、罗库溴铵6mgiv、芬太尼20ugiv进行诱导，9:18患儿SPO2%下降为65%，面罩加压给氧后SPO2%继续下降45%，紧急插管，插4.0、3.5、3.0、2.5、2.0都插不进，呼叫麻醉科主任同时准备气管切开，插管过程中SPO2%继续下降至25%，继续用面罩加压给氧，9:22左右主任到达现场，主任立即用2.0带囊气管导管用力插入气管内，然后进行机械通气，SPO2%上升至85%左右后开始手术，手术过程顺利，术后带管回CICU继续治疗。三病例讨论35PPT课件术后向患儿家长追述病史，此家长告知患者与1个月前，因呼吸窘迫在当地医院进行过抢救，翻看当地医院病历记录：当地医院对患儿进行过气管插管机械通气治疗；入院时X线片显示：气管中段狭窄讨论结果：隐形困难气道36PPT课件科室讨论