重度子痫及心衰护理查房课件

妊娠期重度子痫及心衰

护理查房1

----庄春芽妊娠期重度子痫及心衰

2查房目标妊高综合征分类重度子痫的临床症状与体征熟悉妊娠、分娩对心脏病的影响熟悉心功能分级掌握导致心衰的常见诱因掌握早期心衰及急性心衰的临床表现甲亢临床表现特殊药物注意事项2查房目标3大纲病史汇报护理诊断护理措施评价相关知识讨论3大纲病史汇报4病史一般信息：郑水仙，女，23岁，汉族，初中文化。

主诉：停经37周，发现血压高16周，阴道流水3天门诊拟“慢性高血压合并重度子痫前期，G2P037周宫内妊娠LOA,胎膜早破”于2016/1/26收住入院。

4病史一般信息：5病史月经史：6－7/28－30，2015年

5月1日，经量中，无痛经。婚姻史：20岁结婚，丈夫体健。生育史：0－0－1－0自然流产1次既往史:无殊。个人史：出生于福鼎市，无外地久居史。无疫水疫接触史，无烟酒嗜好。有一个性伴侣。文化程度大学。家庭关系：和睦。家族史：父母健在；母亲患高血压病；2兄弟体健。否认遗传病史，否认肿瘤史，否认传染病史。社会系统：家庭经济一般，关系5病史月经史：6－7/28－30，2015年5月1日，经量现病史患者停经30余天自测尿妊娠试验阳性，孕早期一般情况可，定期于福鼎市第二医院行产前检查5次，孕11周时初次产检，测血压130/75mmHg，腹围、宫高均正常，患者无自觉不适；孕21+1周产检时测血压144/90mmHg，无头痛、头晕等，测尿蛋白弱阳性，之后监测血压波动于135-153/80-87mmHg；孕32+3周于产检测血压157/80mmHg，查尿蛋白1+，考虑“重度子痫前期”于我院住院予硫酸镁解痉、硝苯地平降压、安定镇静治疗后，血压控制尚可，无头晕、头痛、眼花、视力模糊，无胸闷、心悸等不适，患者坚决要求出院，3天前无明显诱因出现阴道少量流水，无腹痛、阴道出血，未予重视，未就诊，现停经37周，今晨感头痛、头晕，无恶心、呕吐，心悸、胸闷等不适，就诊我院门诊测血压180/100mmHg，无腹痛、阴道流血等，故门诊拟“1、慢性高血压合并重度子痫前期；2、G2P0

37周宫内妊娠

LOA；3、胎膜早破”收住院。6现病史患者停经30余天自测尿妊娠试验阳性，孕早期一般情况可，现病史患者因重度子痫前期，胎膜早破，羊水过少予13:45-14:40在输液、导尿、腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术”，羊水III度，徒手托出一女婴，新生儿呈足月儿外观，外观无畸形，新生儿1分钟Apgar评分9分(肌张力扣1分)，5分钟、10分钟评10分。手术顺利，术中出血300ml，尿量100ml，输液量1600ml，血压平稳，麻醉效果好，15:30术后回我科，术后予头孢唑啉钠联合甲硝唑预防感染治疗，并予缩宫素促宫缩、补液等治疗，测血压180/100mmHg，16:00予持续吸氧，硝苯地平片10mg口服，盐酸哌替啶100mg肌肉注射后，血压仍未见明显下降，17:30测血压198/102mmHg，予书面病重通知，予乌拉地尔10ml+0.9%氯化钠40ml

6ml/h微量泵应用，患者血压逐渐下降至158/91mmHg，19:00改乌拉地尔10ml+0.9%氯化钠40ml

5ml/h微量泵应用，继续监测血压，继续观察病情变化。7现病史患者因重度子痫前期，胎膜早破，羊水过少予13:45-1现病史术后第1天，12时30分患者行肺部CT检查返回病房，测血压170/110mmHg，心率130次/分，患者端坐呼吸，咳嗽，痰鸣音明显，未咳出痰液，请住院总会诊。停用美托洛尔，改用硝酸甘油20mg+0.9%氯化钠液体50ml微量泵入（据血压调节）降压；3.予呋塞米20mg利尿，氨茶碱、氨溴索平喘、化痰，等处理；4.加强抗感染；改用头孢派酮舒巴坦钠加强抗感染；患者白蛋白低，输白蛋白10g，经积极处理后，指导拍背排痰，患者吐出痰液后能半卧休息，血压降至152/89mmHg。指导患者及家属拍背、咳痰；继续予宫缩剂促宫缩等治疗，嘱患者床上多翻身，予双下肢气压治疗预防下肢静脉血栓形成等，鼓励患者适当下床活动。指导产妇及时排空乳房。新生儿注意保暖8现病史术后第1天，12时30分患者行肺部CT检查返回病房，测现病史术后第2天，血压高至170/105mmHg，患者咳嗽、气喘、气促。诉头痛，予硝苯地平口服降压，呋塞米利尿后血压下降，症状好转，能半卧休息，腹部切口换药见敷料干燥，无渗血、渗液，腹肌软，宫底P+14cm，有压痛，恶露量少，色红，无臭味，持续导尿管通畅，尿色清。全身浮肿，颜面水肿稍减，双下肢浮肿仍明显，双下肢皮肤微红。继续予呋塞米加强利尿，氨茶碱化痰，硝酸甘油治疗心衰及硝苯地平、盐酸贝那普利联合降压，泮托拉唑保胃及停降压药、抗感染、平喘、化痰、利尿等治疗。9现病史术后第2天，血压高至170/105mmHg，患者咳嗽、现病史术后第3天，今凌晨患者无法平卧，咳嗽、咳痰加重，气喘、气促明显，予呋塞米加强利尿、硝酸甘油、氨茶碱降压平喘应用后症状缓解。今日内分泌科会诊，明确患者“甲状腺功能亢进症”诊断，考虑患者急性心力衰竭：心功能不全；不能排除甲亢危象、肺栓塞可能。现病情重，予转ICU科继续治疗.10现病史术后第3天，今凌晨患者无法平卧，咳嗽、咳痰加重，气喘、现病史2.1经ICU继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、硝酸甘油微泵控制血压、氨茶碱微泵解痉，氨溴索+糜蛋白酶雾化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鲨肝醇、维生素B1预防白细胞下降等治疗，经治疗患者生命征平稳，心衰症状较前缓解，转回我科继续治疗。11现病史2.1经ICU继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、硝酸甘油现病史术后第7天，患者诉偶有咳嗽、咳痰，无胸闷、头晕，头痛等不适，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，腹部听诊无异常，腹部切口渗出少量淡黄色油性分泌物，腹肌软，恶露量少，色红，无臭味，双下肢浮肿减轻，皮肤微红。患者返回我科病情明显好转，今停用低分子肝素钙抗凝；余继续予丙硫氧嘧啶、鲨肝醇、维生素B1口服治疗，氨溴索化痰；呋塞米利尿，头孢哌酮钠舒巴坦钠及甲硝唑抗感染等治疗。12现病史术后第7天，患者诉偶有咳嗽、咳痰，无胸闷、头晕，头痛等现病史13现病史13产后诊断：1.

G2P137周宫内妊娠剖宫娩

LOT2.重度子痫前期3.急性心力衰竭4.甲状腺功能亢进症5.肺部感染6.胎膜7.羊水过少8.低出生体重儿14产后诊断：1.G2P137周宫内妊娠剖宫娩

LOT14现病史入院体检：T:36.3℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:165/92mmHg。心脏：心律齐，无杂音产科检查：腹围96cm，宫高35cm，胎位LOA，胎心音140次/分，先露头，入盆，预计胎儿体重3.6kg，骨盆外测量24-26-19-9cm，骨盆评5分，胎儿评2分，阴道指诊:宫口开1cm，先露S-2cm15现病史入院体检：T:36.3℃，P:92次/分，R:20次/每日生命体征及出入量情况1.261.271.281.291.301.312.12.2血压波动情况155-200/90-141mmHg125-172/77-110mmHg128-172/79-105mmHg110-139/64-90mmHg120-160/65-96mmHg110-160/65-96mmHg140-159/72-90mmHg123-146/75-100mmHg体温38.5℃38.0℃38.2℃37.0℃37.8℃36.7℃37.8℃37.5℃心率92-141100-13598-11890-110100-11280-11686-12082-110呼吸20-2420-2519-2120-2516-2416-2518-2218-21入量271932862142.3580（15h)232224552050.452072尿量140034703650624（15h)284012301230192516每日生命体征及出入量情况1.261.271.281.291.检验报告1.261.271.281.291.301.312.12.2白蛋白32.625.729.032.131.231.528.6B型钠尿肽160123117168肌酸激酶10046646020348肌酸激酶同功酶3053943434

超敏肌钙蛋白10.6113.9610.61C反应蛋白20.7753.4350.3430.82白细胞12.514.3815.0310.69检验报告1.261.271.281.291.301.312.检验报告T3:

4.35

pg/ml，T4:

2.80

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。T3:

3.78

pg/ml，T4:

2.82

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。24小时尿蛋白定量0.69

g血气分析：pH(T)

7.393

，pCO2(T)

30.4

mmHg，pO2(T)

134

mmHg。18检验报告T3:

4.35

pg/ml，T4:

2.80

ng辅助检查1.26妊娠彩超示：晚期单胎妊娠，羊水过1.26心脏彩超示：左室壁轻度增厚，左室射血分数尚可1.27胸部CT示：左下肺少量炎症可能1.28下肢动脉彩超示：未见明显异常1.28甲状腺+颈部淋巴彩超示：甲状腺实质回声增粗12.28心脏彩超示：左室舒张功能减退19辅助检查1.26妊娠彩超示：晚期单胎妊娠，羊水过19护理诊断

1、气体交换受损

2、心输出量减少3、清理呼吸道无效

4、潜在并发症：子痫、甲状腺危象、感染5、体液过多水肿6、营养失调(低于机体需要量）7、有受伤的危险8、药物中毒的危险护理诊断

1、气体交换受损

9、疼痛10、活动无耐力11、焦虑12、知识缺乏13、睡眠形态紊乱21护理诊断

9、疼痛21护理诊断

护理目标病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常水肿消退，出入水量基本平衡。产妇住院期间没有发生产后感染无发生子痫现象孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素22护理目标病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。2护理目标未发生受伤事件产妇焦虑缓解或消失患者了解基础的疾病相关知识前置胎盘23护理目标未发生受伤事件前置胎盘23护理措施：气体交换受损协助病人取有利于呼吸的端坐卧位给予（适当）氧气吸入，肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。间歇吸入，每次10～20min，间隔15～30min，重复1～2次，吸入后可使泡沫表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触，改善气体交换。为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。24护理措施：气体交换受损协助病人取有利于呼吸的端坐卧位24护理措施：气体交换受损向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽25护理措施：气体交换受损向病人/家属解释预防肺部感染方法：如护理措施：心输出量减少严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。26护理措施：心输出量减少严密观察病人心律、心率、体温、血压、护理措施：心输出量减少观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。27护理措施：心输出量减少观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引护理措施：体液过多予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒应用利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。28护理措施：体液过多予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限护理措施：活动无耐力卧床休息，生活护理由家属及护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素29护理措施：活动无耐力卧床休息，生活护理由家属及护士协助完成积极治疗原发病，遵医嘱正确及时应用镇静、降压、解痉、利尿等药物。专人护理、防止受伤，床边加护栏。备好急救用药，如压舌板、开口器、吸痰器、吸氧等。密切观察血压、脉搏呼吸及体温，记录出入量。30护理措施：潜在并发症----子痫积极治疗原发病，遵医嘱正确及时应用镇静、降压、解痉、利尿等药护理措施：潜在并发症----子痫限制人员探视，治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中以减少对病人的干扰。嘱病人卧床休息，加强落实生活护理31护理措施：潜在并发症----子痫限制人员探视，治疗及护理操护理措施：药物中毒的危险向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升前置胎盘32护理措施：药物中毒的危险向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，护理措施：有受伤的危险加强安全宣教嘱病人尽量卧床休息，减少活动，加床栏体位姿势改变应缓慢避免体位改变时导致头晕跌等现象。将病人的常用物品置于伸手可及之处。督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药等用药的反应。33护理措施：有受伤的危险加强安全宣教33护理措施：焦虑与突然病情加重、产生窒息感和担心预，理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。在护理过程中，给予病人正面的信息，增强信心，增加信任感。34护理措施：焦虑与突然病情加重、产生窒息感和担心预，理解、同护理措施：知识缺乏选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。加强其它疾病相关知识的宣教35护理措施：知识缺乏选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列护理措施：营养失调进食易消化，高蛋白质、高维生素、富含矿物质及纤维素、低盐饮食，少食多餐，提供只够热量和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲定期测体重，评估体重变化36护理措施：营养失调进食易消化，高蛋白质、高维生素、富含矿物妊娠合并心脏病最易发生在哪三个时期,为什么37相关知识讨论妊娠合并心脏病最易发生在哪三个时期,为什么37相关知识讨论妊娠对心脏病的影响(一)妊娠期32周-34周妊娠期循环血量增加达高峰。导致心率加快，心排量增加，心脏负担加重。(二)分娩期分娩期是心脏负担最重的时期，特别是第二产程。(三)产褥期产后72小时内。循环血量再度增加,加重心脏负担,严重时可导致心力衰竭.38妊娠对心脏病的影响(一)妊娠期38心功能的分级Ⅰ级进行一般体力活动量不受限制，II级进行一般体力活动量稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状III级进行一般体力活动量显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史。

IV级不能进行任何体力活动。休息状态下仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。39心功能的分级Ⅰ级进行一般体力活动量不受限制，39处理原则心功能Ⅰ级－II级可以妊娠；产道条件好可以阴道试产，第二产程避免屏气，行会阴侧切，产钳助产分娩。产后可进行母乳喂养。心功能级III级－IV级不宜妊娠，（12周前行人工流产，12周后保守治疗）。孕晚期行剖宫产术。产后不宜哺乳。

注：心功能是动态变化的40处理原则心功能Ⅰ级－II级可以妊娠；产道条件好可以阴道试心衰的常见诱因

贫血心衰诱因感染心律失常

妊娠与分娩

治疗不当其他紧张环境其他包括：紧张、情绪激动、精神压力过大、环境与气候变化等心衰的常见诱因

贫血心衰诱因感染心律失常妊娠与分娩心衰的早期表现轻微活动后即有胸闷气急及心悸休息时心率超过110次/分,呼吸超过20次/分夜间常因胸闷而需坐起,或需到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失42心衰的早期表现轻微活动后即有胸闷气急及心悸42

典型心力衰竭的临床表现

左心衰:症状:程度不同的呼吸困难(劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,急性肺水肿);咳嗽,咳痰.咯血;乏力.疲倦.心慌.头昏;少尿.肾功能损害症状(血尿素氮.血肌酐升高);体征:肺部湿罗音;心脏体征(除心脏病固有体征外,尚有心脏扩大.肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律).43

典型心力衰竭的临床表现

左心衰:43典型心力衰竭的临床表现右心衰:以体静脉淤血的表现为主.症状:消化道症状(腹胀.食欲不振.上腹部胀痛.恶心.呕吐等);劳力性呼吸困难.体征:颈静脉征,肝大,下肢水肿,心脏体征(可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音).全心衰竭:以上临床表现同时存在.44典型心力衰竭的临床表现右心衰:以体静脉淤血的表现为主.44妊高征综合征分类轻度：血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，开始时可无。水肿有或无。中度：血压≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水肿无；自觉症状重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小时尿蛋白量≥5g。可有不同程度水肿。妊高征综合征分类轻度：血压≥140/90mmHg，＜150/重度先兆子痫的临床症状与体征

收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mmHg，24小时尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小时＜500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。重度先兆子痫的临床症状与体征

收缩压≥160mmHg,或舒张①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。②利尿剂容易导致水电解质紊乱。③为防止利尿引起低血钾。④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。⑤利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。

用药护理应用利尿剂时应注意什么①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果48用药护理应用硫酸镁时应注意什么硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。注意事项：护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标：１、膝腱反射必须存在；２、呼吸不少于16次/分；３、尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。48用药护理应用硫酸镁时应注意什么硫酸镁过量会使呼吸甲亢临床表现：甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大，质地不等，无压痛。可触及震颤，闻及血管杂音眼症：（1）非浸润性突眼（2）浸润性突眼甲亢特殊类型（1）甲状腺危象：高热，体温﹥39℃以上；心动过数，140~200次／分，伴房颤、心房扑动；烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻（2）甲亢性心脏病甲亢临床表现：甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大，质地不等，无压血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)增高，是临床诊断甲亢的首选指标血清总甲状腺激素（TT4)增高：判断甲状腺功能最主要的筛查指标血清总三碘原氨酸（TT3)增高：疗效和停药指标促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：降低才支持甲亢的诊断甲亢的辅助检查血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)增促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指标甲状腺碘131摄取率：基础代谢率：BMR％=脉率+脉压-111，正常范围是-10％~+15％，轻度增高为+15％~+30％，中度增高为+30％~+60％，重度为+60％以上影像学检查B超、CT、MRI等有助于眼部、甲状腺、异位甲状腺肿大的诊断甲亢的辅助检查促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指标甲亢的辅助52

结语谢谢大家！52结语谢谢大家！护理查房护理查房53目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co92三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织重度子痫及心衰护理查房课件

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。重度子痫及心衰护理查房课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史心