气胸的诊断与治疗

XXXXXXXX气胸XXXXXXXXX胸膜是覆盖在胸壁内面、膈肌上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜。壁胸膜和脏胸膜，脏、壁两层胸膜间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称为胸膜腔。胸膜腔当多种原因造成胸膜破裂，气体进入胸膜腔时，就形成了气胸。气胸肺泡和胸腔之间形成破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸腔内有产气的微生物形成原因自发性气胸创伤性气胸分类气胸分类原发性自发性气胸继发性自发性气胸自发性气胸原发性自发性气胸起因于胸膜下的肺大泡、小囊肿破裂，常位于肺尖右侧多见，易复发患者多为瘦长体型，20-40岁气胸自发性气胸原发性自发性气胸A航空、潜水作业，无合适保护措施，从高压环境忽然进入低压环境B连续人工正压呼吸加压过高时C抬举重物用力过猛，剧烈咳嗽、屏气、大笑气胸自发性气胸男，31岁，元旦在装饰晚会会场时，用力后忽然感到胸闷、气短，活动后加重，表情十分痛苦，病人自述有一种濒死的感觉。既往健康，16岁开始吸烟，职业为教师。胸部CT显示右侧气胸。继发性自发性气胸在原有肺部疾病基础上形成肺气肿、肺大泡或直接胸膜损伤最常见于慢阻肺、肺结核、肺囊性纤维化、肺癌、尘肺、急性肺炎等偶可见于子宫内膜异位症气胸自发性气胸男，68岁，3年前曾发生过一次严重的自发性气胸。病人平时尽量防止用力，生怕再次发愤怒胸。胸部CT显示双肺陈旧性肺结核，肺气肿，肺大疱形成。闭合性气胸张力性气胸开放性气胸创伤性气胸多因为肺被肋骨骨折断端刺破亦可因为暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。闭合性气胸（单纯性）胸膜破裂口较小，气胸发生后脏层胸膜的破口自行封闭，在呼气和吸气过程中，不再有空气进入胸膜腔。胸膜腔内残余气体可自行吸收，压力可恢复负压，肺部随之复张。气胸创伤性气胸交通性气胸（开放性）脏层胸膜破口较大且连续存在，在呼气和吸气过程中空气可自由进出胸膜腔。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷。气胸创伤性气胸张力性气胸（高压性）脏层胸膜呈单向活瓣，呼气时活瓣关闭，吸气时活瓣开启。气胸创伤性气胸突发胸痛，胸闷、呼吸困难张力性气胸可见严重呼吸困难、大汗淋漓、心悸、血压下降、休克。症状患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；叩诊鼓音，肝肺浊音界消失；患侧呼吸音减弱甚至消失。体征气胸临床体现少许气胸指肺萎陷在30%如下，患者无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30%-50%,而大量气胸肺萎陷在50%以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的体现。大量气胸能够使静脉血回流受阻，心排出量降低，引起严重呼吸困难、大汗淋漓、心悸、血压下降甚至休克。气胸临床体现经典X线：肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织，阴影以外为无肺纹理的胸腔气体。气胸X线体现对少许的气胸亦敏感。最可靠的征象为脏层胸膜线的显示，体现为弧形细线样软组织阴影，与胸壁平行，外侧为无肺组织的尤其透亮区。气胸CT体现Kircher法以椎骨横突外侧缘至胸壁内侧为整个肺野。肺野压缩1/4时，肺组织压缩约35%；肺野压缩1/3时，肺组织压缩约50%；肺野压缩1/2时，肺组织压缩约65%；肺野压缩2/3时，肺组织压缩约80%；肺野压缩至肺门，肺组织压缩约98%；少许气胸位于上肺野，肺组织压缩约15%。气胸压缩程度计算将肺野分为5等份，每一份约为20%气胸压缩程度计算面积法：气胸压缩程度计算体积法：肺位于密闭的胸膜腔内，类似圆锥形，根据割补法，能够把一侧肺看成近似半个圆柱体构造，体积近似为πR2H/2，且经过CT测量计算的体积与此公式近似。气胸压缩程度计算三线法：2023年，瑞金医院呼吸科李庆云主任团队根据国内实际情况，在体积法的基础上，重新计算得出气胸压缩程度的“瑞金公式”：Y（压缩程度%）=2.2＋[3.65*(A+B+C)]气胸压缩程度计算大的肺大泡与不足气胸相同。肺大泡和气胸一般都可见平直或凹向脏胸膜轮廓但只有肺大泡经典的具有相对于胸壁呈凹向的内侧缘。鉴别诊疗目的：增进患侧肺复张，消除病因，降低复发。方案：保守治疗、排气治疗、外科手术治疗、胸膜黏连术、并发症处理治疗一、保守治疗

当肺被压缩面积＜20%，单纯性、首发、无明显症状的闭合性气胸一般7-14天可自行吸收予鼻导管、面罩吸氧，常采用40%氧浓度，以加紧胸腔内气体吸收，缩短肺复张时间。

治疗二、胸腔闭式引流目的：引流胸腔内渗液、血液及气体；重建胸腔内负压，维持纵膈正常位置；增进肺复张。适应症：各类型气胸，肺压缩15%以上；血胸（中档量以上）；脓胸或支气管胸膜瘘；乳糜胸；开胸术后。插管位置：患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第4/5肋间。治疗二、胸腔闭式引流1、引流位置：半卧位，积液或积血在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙，引流管用血浆管，防止堵塞；气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，引流管采用菌型管(16#)，其自然固定，以免脱出。2、置管需注意引流管近来侧孔的位置，切忌侧孔未进入胸膜，而在皮下或肌层间造成液体渗透周围组织引起感染，故浸润麻醉时需注意空针从皮肤至胸腔的距离，粗量置管的深度，切皮时，尖刀切开皮肤约1cm，尖刀继续切入，直达肌层，勿伤肌层，以小弯分离后即可进入，当分离进入胸腔后，可用直血管钳比量皮肤至胸腔的深度，以此估计置入血浆管的长度，因固定管子有一定活动性，故置入引流管时需让侧孔超出胸腔约1.5cm以防侧孔退出胸膜，固定管子缝两针。3、为了预防引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，引流瓶水柱波动是3-10cmH2O，水封瓶内管子入水1-2cm。5、胸腔闭式引流前应行凝血功能、胸片、CT或胸水彩超检验，以明确有无分隔，若发生分隔引流无益。置管后数日发生水柱无波动，考虑是否堵管，需行胸部CT检验，考虑是否有脓胸已形成纤维板，不要盲目地调整管子，因调整后不久再次堵管无益，应考虑收入院手术治疗。治疗二、胸腔闭式引流单个水封瓶闭式引流适合引流小量气胸，当呼气或咳嗽等胸腔压力不小于3cm水柱（水封瓶里水位在3cm左右）时，气体便排出；一般不用于引流积液，不能用于引流积液的原因是伴随水封瓶液面的增高，胸腔需要很大的压力才干排出液体。（水封瓶：以水隔绝外界空气与胸腔的瓶子；假如水封瓶没水的话，当胸腔恢复负压的时候，外界气体就会进入，所以要放水，但又不便过多，一般3-4cm，太多的话气体和液体不轻易排出）。治疗三、外科手术治疗

内科保守治疗失败或复发性气胸，双侧气胸，血气胸、合并有巨大肺大疱者。治疗四、胸膜黏连疗法

复发性气胸、交通性气胸经胸腔闭式引流及负压吸引治疗失败者，双侧气胸且心肺功能差，不能耐受外科手术者。措施：经过物理或化学措施刺激胸膜表面，使之产生无菌性炎症反应并继之黏连。

治疗1.皮下气肿和纵膈气肿原因：肺泡破裂溢出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内气体沿血管鞘进入纵膈甚至颈部、脸部、胸部及腹部皮下组织。张力性气胸或胸腔闭式引流置管后，气体可沿针孔或切开漏出。处理：一般不需处理即可自行吸收，但须预防感染。吸入高浓度氧可增进吸收。纵膈气肿张力过高可作锁骨上窝切开或穿刺排气治疗。并发症2.复张后肺水肿原因：气