肺转移癌粟粒型护理个案

肺转移癌粟粒型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李女士，56岁，汉族，已婚，退休教师。因“咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，伴少量白色泡沫痰，活动后出现胸闷气促，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，静息状态下亦感胸闷气促，夜间不能平卧，偶有痰中带血丝，无发热、胸痛、盗汗等不适。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部阴影待查”收入呼吸内科。（二）主诉与现病史主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天。现病史：患者2023年10月曾因“左乳浸润性导管癌（T2N1M0，ⅡB期）”在外院行左乳癌改良根治术，术后病理提示：左乳浸润性导管癌，ER（+，80%），PR（+，60%），HER-2（-），Ki-67（+，30%）。术后行AC方案（多柔比星+环磷酰胺）化疗4周期，后续行他莫昔芬内分泌治疗至今。2月前无明显诱因出现阵发性干咳，每日咳嗽约10-15次，每次持续3-5分钟，伴少量白色泡沫痰，量约5-10ml/日，活动后（如爬一层楼梯）出现胸闷气促，休息5-10分钟后可缓解。自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显改善。3天前咳嗽频率增加至每日20-30次，夜间尤甚，影响睡眠，胸闷气促加重，静息状态下亦感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有痰中带血丝，量少，约1-2ml/日。为明确诊断来我院，门诊查胸部CT提示：双肺弥漫性粟粒状结节影，直径约2-5mm，边界清，考虑肺转移癌可能性大。遂以“肺转移癌？”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重近2月下降约5kg。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史（除左乳癌改良根治术外），否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子，配偶及儿子均体健。家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：102次/分，R：26次/分，BP：125/80mmHg，SpO：92%（自然空气下）。身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，被迫高枕卧位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。左侧乳房缺如，可见手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。双侧呼吸动度对称，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10/L，N68%，L22%，Hb115g/L，PLT230×10/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，IBIL9.3μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K3.8mmol/L，Na1xmmol/L，Cl102mmol/L。肿瘤标志物：CEA15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA15-348.2U/ml（正常参考值0-35U/ml），CA12525.3U/ml（正常参考值0-35U/ml）。2.影像学检查：胸部CT（2025年7月15日）：双肺弥漫性分布粟粒状结节影，直径约2-5mm，边界清，密度均匀，双肺下叶可见少许斑片状模糊影；纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小形态正常；双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。肺功能检查：FEV1/FVC78%，FEV1占预计值65%，DLco占预计值58%，提示轻度限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。痰脱落细胞学检查：找到腺癌细胞。（六）心理社会评估患者得知自己可能为乳腺癌肺转移后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后感到担忧，常出现失眠、食欲下降等情况。与配偶关系亲密，配偶给予较多支持，但患者担心疾病会给家庭带来经济负担和精神压力。患者退休前为教师，社交圈子较窄，患病后与外界交流减少，缺乏疾病相关知识，对治疗方案存在疑虑。（七）护理诊断1.气体交换受损与双肺弥漫性转移灶导致肺通气及弥散功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与咳嗽、咳痰无力及痰液黏稠有关。3.焦虑与疾病诊断不明确、担心预后及治疗效果有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肿瘤消耗增加有关。5.睡眠形态紊乱与咳嗽、胸闷气促及焦虑情绪有关。6.知识缺乏：缺乏肺转移癌疾病相关知识及治疗护理配合要点。二、护理计划与目标（一）气体交换受损1.护理目标：患者呼吸困难症状缓解，SpO维持在95%以上，呼吸频率维持在12-20次/分。2.护理措施：（1）给予持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测SpO变化，每2小时记录1次，根据SpO调整氧流量。（2）协助患者采取舒适体位，如高枕卧位或半坐卧位，减少体力消耗，改善通气。（3）密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，若出现呼吸急促、SpO下降至90%以下，及时报告医生处理。（4）限制患者活动量，急性期卧床休息，缓解期根据患者耐受情况逐渐增加活动量，避免剧烈活动。（5）保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%，减少呼吸道刺激。（二）清理呼吸道无效1.护理目标：患者咳嗽、咳痰症状减轻，能有效咳出痰液，呼吸道通畅。2.护理措施：（1）鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液，便于咳出。（2）指导患者有效咳嗽咳痰方法：取坐位或半坐卧位，先进行数次深呼吸，于深呼吸末屏气3-5秒，然后用力咳嗽，使痰液从深部咳出。（3）定时为患者翻身拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液松动排出。（4）遵医嘱给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，减轻呼吸道黏膜水肿。（5）密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录，若出现痰液颜色变黄、量增多或痰中带血加重，及时报告医生。（三）焦虑1.护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。2.护理措施：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和担忧，给予情感支持和安慰，建立良好的护患关系。（2）向患者详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及预期效果，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，减轻患者对疾病的未知感和恐惧感。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。（4）指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪，改善睡眠。（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（四）营养失调：低于机体需要量1.护理目标：患者食欲改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白维持在正常范围。2.护理措施：（1）评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。（2）根据患者的口味和饮食习惯，调整食物的种类和烹饪方式，增进患者食欲。少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。（3）密切监测患者的体重变化，每周测量1-2次，记录体重数据。（4）遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等，必要时给予肠内营养制剂。（5）定期复查血常规、血清白蛋白等营养指标，根据检查结果调整营养支持方案。（五）睡眠形态紊乱1.护理目标：患者睡眠质量改善，睡眠时间达到6-8小时/晚，醒后精神状态良好。2.护理措施：（1）创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内光线柔和，温度适宜，减少噪音干扰。（2）指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息时间，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。（3）睡前协助患者完成个人卫生护理，如温水泡脚、洗脸等，促进睡眠。（4）根据患者的病情，合理安排治疗护理操作时间，避免在患者睡眠时进行不必要的操作。（5）若患者失眠症状严重，遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑等，并观察药物疗效及不良反应。（六）知识缺乏1.护理目标：患者能了解肺转移癌的疾病知识、治疗方案及护理配合要点，能正确执行自我护理措施。2.护理措施：（1）采用多种方式向患者进行健康宣教，如发放宣传手册、口头讲解、一对一指导等。内容包括疾病的病因、临床表现、治疗方法、预后情况、常见并发症及预防措施等。（2）向患者讲解治疗过程中的注意事项，如化疗药物的不良反应及应对措施、吸氧的注意事项、雾化吸入的正确方法等。（3）指导患者进行自我护理，如有效咳嗽咳痰、合理饮食、适当活动、情绪调节等。（4）定期组织患者及家属参加病友交流会，分享治疗经验和心得，增进患者对疾病的认识和应对能力。（5）评估患者的知识掌握情况，及时调整健康宣教内容和方式。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（7月15日-7月18日）患者入院时呈急性病容，胸闷气促明显，SpO92%（自然空气下）。立即给予持续低流量吸氧2L/min，协助患者取半坐卧位，减轻呼吸困难。遵医嘱完善各项检查，如血常规、血生化、肿瘤标志物、胸部CT、肺功能检查等。密切监测患者生命体征及病情变化，每小时记录呼吸、心率、SpO。患者咳嗽频繁，痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，雾化后协助患者翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰方法。患者情绪焦虑，夜间失眠，护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其讲解目前检查x及下一步治疗计划，给予心理安慰。同时创造安静的睡眠环境，睡前协助患者温水泡脚，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，患者睡眠质量有所改善。饮食方面，患者食欲减退，护士根据其口味制定饮食计划，给予清淡易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等，鼓励患者少食多餐。7月17日，患者痰脱落细胞学检查结果回报找到腺癌细胞，结合胸部CT及既往乳腺癌病史，明确诊断为“左乳癌术后肺转移（粟粒型）”。医生向患者及家属交代病情，患者情绪波动较大，出现哭泣、悲观失望等情绪。护士及时给予心理支持，陪伴患者，鼓励其表达内心感受，向其介绍乳腺癌肺转移的治疗x及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时与家属沟通，强调家属支持的重要性，鼓励家属多陪伴患者，共同应对疾病。（二）治疗期间护理（7月19日-8月5日）患者明确诊断后，医生制定治疗方案：给予姑息性化疗，方案为多西他赛+ka培他滨，同时给予止吐、保肝、护胃等对症支持治疗。1.化疗前护理：向患者及家属详细讲解化疗方案、化疗药物的作用及可能出现的不良反应，如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等，签署化疗知情同意书。完善化疗前相关检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗条件。准备好化疗所需的物品及急救药品，如止吐药、抗过敏药等。2.化疗中护理：严格按照化疗药物使用规范配置化疗药物，注意药物的配伍禁忌和输注速度。多西他赛输注前30分钟遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射，以预防过敏反应。输注过程中密切观察患者有无不良反应，如皮疹、呼吸困难、心慌、恶心呕吐等。患者输注多西他赛约1小时后出现轻微恶心，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，症状缓解。ka培他滨口服时，指导患者饭后30分钟服用，以减轻胃肠道刺激。3.化疗后护理：（1）恶心呕吐护理：化疗后患者出现轻度恶心呕吐，给予清淡易消化饮食，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。遵医嘱给予昂丹司琼8mg口服，每日2次，患者恶心呕吐症状逐渐减轻。（2）骨髓抑制护理：化疗后第3天复查血常规：WBC3.2×10/L，N45%，Hb110g/L，PLT200×10/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，连续3天。密切监测血常规变化，每日复查血常规，直至白细胞计数恢复正常。化疗后第7天血常规：WBC6.8×10/L，N65%，恢复正常。（3）脱发护理：告知患者脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者的心理负担。为患者提供假发信息，协助患者选择合适的假发。（4）口腔护理：指导患者保持口腔清洁，饭后用温水漱口，早晚刷牙，避免口腔感染。患者化疗期间未出现口腔黏膜损伤。在此期间，患者呼吸困难症状逐渐缓解，SpO维持在95%-98%，呼吸频率18-20次/分。咳嗽咳痰症状减轻，能有效咳出痰液，双肺细湿啰音减少。食欲改善，能进食半流质饮食，如面条、馄饨等，体重较入院时增加1kg。睡眠质量良好，睡眠时间达到7-8小时/晚。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。（三）出院前护理（8月6日-8月8日）患者化疗结束，病情稳定，各项指标基本正常，医生同意出院。护士为患者进行出院指导：（1）疾病知识指导：告知患者肺转移癌的后续治疗计划，如定期化疗、内分泌治疗等，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药物剂量或停药。（2）饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，注意饮食卫生，避免食用生冷、不洁食物。（3）活动指导：根据自身耐受情况适当活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和过度劳累，循序渐进增加活动量。（4）复查指导：告知患者出院后每周复查血常规1次，每2周复查肝肾功能1次，每月复查胸部CT1次，出现不适症状如咳嗽加重、胸闷气促、发热等及时就诊。（5）心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，多与家人朋友沟通交流，适当参加社交活动，转移对疾病的注意力。（6）自我护理指导：指导患者正确进行有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅；注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。为患者发放出院指导手册，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。协助患者办理出院手续，护送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者生命体征及病情变化，及时发现患者呼吸困难加重情况，给予及时的氧疗和体位护理，缓解了患者的症状。在化疗期间，密切观察化疗药物的不良反应，如恶心呕吐、骨髓抑制等，及时给予对症处理，减轻了患者的痛苦。2.心理护理到位：患者在疾病诊断明确前后出现明显的情绪波动，护士及时给予心理支持，通过沟通交流、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，帮助患者树立了战胜疾病的信心，缓解了焦虑情绪，促进了患者的身心康复。3.健康宣教全面：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗方案、护理配合要点、出院指导等方面，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者的后续治疗和康复奠定了基础。（二）护理不足1.对患者营养状况的评估不够全面：在入院初期，仅评估了患者的体重和BMI，未对患者的饮食摄入情况、血清白蛋白等营养指标进行动态监测，导致在制定营