医学临床医学外科学踇外翻案例分析教学课件

医学临床医学外科学踇外翻案例分析教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为骨科病房的护理组长，我常看着患者扶着助行器、皱着眉头说“脚一落地就像踩在碎玻璃上”，心里总不是滋味。踇外翻，这个被很多人误认为“只是脚变形”的疾病，实则是困扰中老年人尤其是女性的常见足部畸形——数据显示，我国成人踇外翻发病率约11.7%，女性患者占比超80%。它不仅让脚型从“柳叶”变“歪梨”，更会因踇囊炎反复发作、跖骨痛、锤状趾等问题，让患者连一双合脚的鞋都穿不上，买菜、遛弯这些再普通不过的日常活动都成了煎熬。去年我参与护理的一位56岁踇外翻患者，从入院时攥着变形的脚掉眼泪，到术后3个月穿着宽松运动鞋笑着说“能陪孙子跑操场了”，整个过程让我深刻体会到：踇外翻的治疗绝不是单纯的“把骨头掰正”，而是需要从评估、干预到康复的全周期精细化护理。今天，我就以这个真实案例为线索，和大家分享踇外翻患者的护理经验。02病例介绍病例介绍记得那是个秋末的下午，张阿姨被女儿搀扶着走进病房。她眉头紧蹙，左手始终托着右足，还没坐下就说：“护士，我这脚实在疼得走不动了，晚上睡觉都不敢翻身碰着它。”基本信息患者张某，女，56岁，退休教师，主诉“右足踇趾外翻畸形10年，疼痛加重3个月”。现病史10年前无明显诱因出现右足踇趾向外侧偏斜，未予重视；近3年因长期穿平底硬鞋（她笑说“觉得年纪大了穿软底鞋没跟不稳”），畸形逐渐加重，踇趾内侧反复红肿疼痛；近3个月疼痛从“走路多了疼”发展为“日常行走10分钟就疼”，夜间静息痛明显，自行外敷膏药无效，遂就诊。专科检查视诊：右足踇趾明显向外侧偏斜，踇囊区皮肤红肿，局部皮温升高，触之有硬结（压痛+++）；第2趾被踇趾挤压呈锤状趾畸形；前足增宽，足弓低平。触诊：踇跖趾关节活动度受限（背伸15，跖屈20），第1跖骨头内侧压痛（+++），第2、3跖骨头下可见胼胝（压痛+）。辅助检查右足负重位X线示：踇外翻角（HVA）38（正常<15），第1-2跖骨间角（IMA）14（正常<9），第1跖骨头内侧骨赘形成，关节间隙未见明显狭窄。诊断与治疗结合症状、体征及影像学，诊断为“右足重度踇外翻（HVA>30）、踇囊炎、锤状趾”。经骨科团队评估，患者无手术禁忌，拟行“右足第1跖骨远端截骨矫形+踇内收肌切断+关节囊紧缩术”。03护理评估护理评估接手张阿姨的护理后，我带着责任护士用了1天时间完成系统评估——这不是简单的“填表格”，而是要像“侦探”一样，从她的每句话、每个动作里找出潜在问题。健康史评估通过访谈得知：张阿姨母亲有“大脚骨”病史（提示遗传因素）；年轻时爱穿尖头高跟鞋（工作需要），退休后虽改穿平底鞋，但为了“显脚小”仍选窄头款；近5年因膝关节退变，活动量减少，足部肌肉萎缩，进一步失去对跖骨的支撑。这些信息让我们明确：她的踇外翻是遗传、长期不当穿鞋、肌肉萎缩共同作用的结果。身体状况评估03局部评估：踇囊区皮肤菲薄，可见色素沉着（长期摩擦导致），无破溃；足背动脉搏动可触及（1+），趾端血运正常（毛细血管充盈时间2秒），感觉无减退；02功能评估：日常活动能力（ADL）评分65分（轻度依赖），无法独立完成“穿袜”“上下楼梯”；01疼痛评估：采用数字评分法（VAS），静息痛3分，行走后7分，夜间痛醒2次/周；04合并症：有高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、血栓史。心理社会评估张阿姨反复说“没想到一个脚变形能这么麻烦”，女儿则担心“手术做不好会不会更瘸”。焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要顾虑是“手术效果”“术后恢复时间”“会不会留后遗症”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了4项主要护理诊断，其中前3项是患者当前最迫切的需求，最后1项是预防关键。急性疼痛与踇囊炎急性炎症、跖骨头压力增高有关依据：VAS评分≥3分，主诉夜间痛醒，触诊踇囊区压痛明显。躯体活动障碍与踇趾畸形、疼痛及术后制动有关依据：ADL评分65分，无法独立完成穿袜、上下楼梯，术后需石膏固定。焦虑与担心手术效果、预后及经济负担有关依据：SAS评分52分，反复询问“手术失败率高吗？”“多久能走路？”潜在并发症：切口感染、神经血管损伤、矫正丢失依据：足部血运相对较差（远离心脏），截骨手术涉及骨与软组织操作，术后过早负重可能导致截骨端移位。05护理目标与措施护理目标与措施护理计划不是“模板套用”，而是要“量体裁衣”。针对张阿姨的情况，我们制定了“术前缓解症状+心理建设，术后监测+功能康复”的分层目标。目标1：术前3天内，患者VAS评分≤3分，夜间无痛醒措施：物理干预：指导患者取仰卧位，右足抬高30（高于心脏水平），促进静脉回流；每日2次冰袋冷敷踇囊区（每次15分钟，避免冻伤），减轻炎症水肿；药物干预：遵医嘱口服非甾体抗炎药（塞来昔布200mgbid），用药后观察有无胃肠道反应（张阿姨服药第2天反馈“胃有点胀”，调整为餐后服用后缓解）；行为指导：叮嘱绝对避免患足负重（如厕使用床边坐便器），更换宽松软底鞋（张阿姨的旧鞋前端已被撑得变形，我们联系家属买了前掌宽10cm的魔术贴布鞋）。护理目标与措施目标2：术后2周内，患者能借助助行器完成室内短距离行走（≤10米）措施（分阶段实施）：术后0-3天（石膏固定期）：体位：持续抬高患足，每2小时观察趾端血运（皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间），发现张阿姨右足背稍肿胀（皮肤纹理变浅），立即调整石膏松紧度（石膏边缘垫软毛巾缓冲）；活动：指导踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组），预防深静脉血栓；疼痛管理：使用静脉镇痛泵（舒芬太尼2μg/ml），评估镇痛效果（VAS评分≤3分），张阿姨术后第1晚主诉“切口跳痛”，检查发现石膏边缘压迫，调整后缓解。术后4-14天（拆除石膏，佩戴矫形支具）：护理目标与措施关节活动：在康复治疗师指导下，进行踇趾主动背伸-跖屈训练（从5次/组开始，逐渐增加至15次/组，每日3组），避免暴力牵拉；负重训练：术后1周开始部分负重（患足触地，重量≤体重1/4），使用助行器辅助，每次5分钟，每日2次；张阿姨第一次下地时紧张得直冒汗，我扶着她的胳膊说：“您看，脚放地上轻轻点，像踩棉花似的，不疼吧？”她试了试，笑着说“还真没那么疼”。目标3：术前1天，患者焦虑评分≤45分，能复述手术流程及配合要点措施：认知干预：用骨科模型演示手术过程（“医生会把这里的骨头切个小口，调整角度后用钢钉固定，就像修歪了的桌腿一样”），播放同类患者术后康复视频（张阿姨看到视频里的阿姨3个月后能跳广场舞，眼睛都亮了）；护理目标与措施情感支持：安排责任护士每日固定时间陪她聊天，了解她“最担心的是不能帮女儿带孙子”，便和她一起制定“术后带孙子计划”（“等您能走稳了，咱们先从抱5分钟开始”）；家庭参与：邀请女儿参加术前宣教，指导她“多夸妈妈勇敢”，张阿姨术前晚说：“我闺女刚才给我按摩手，说‘妈您肯定行’，我现在没那么怕了。”目标4：住院期间无并发症发生措施（贯穿围手术期）：感染预防：严格执行手卫生，换药时遵循无菌原则（张阿姨术后第3天切口渗液较多，我们增加换药频次至每日1次，渗液减少后改为隔日1次）；监测体温（每日4次），张阿姨术后第2天体温37.8℃，排除感染后考虑吸收热，未特殊处理；神经血管监测：每班检查趾端感觉（用棉签轻触趾腹，询问“麻不麻？”）、运动（“能勾脚吗？”），发现异常立即报告医生；矫正维持：叮嘱患者绝对避免患足内翻（睡觉用枕头夹在双小腿间），术后4周内禁止完全负重（张阿姨术后第3周总想“试试能不能多走两步”，我们反复强调“骨头长好需要时间，现在急不得”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理踇外翻术后并发症虽不常见，但一旦发生可能影响预后。张阿姨住院期间，我们重点关注了以下3类问题：切口感染观察要点：切口红肿范围是否超过2cm、渗液是否呈脓性、体温是否持续>38.5℃、血常规白细胞是否升高。护理：张阿姨术后第5天切口周围稍红（范围1cm），无渗液，体温37.2℃，考虑为正常炎症反应，予碘伏消毒后覆盖无菌敷料，3天后红肿消退。神经血管损伤观察要点：趾端是否苍白/发绀（正常应为淡粉色）、温度是否低于对侧（正常温差≤2℃）、感觉是否减退（如“像戴了厚袜子”）、运动是否障碍（如无法主动背伸踇趾）。护理：张阿姨术后第1天诉“大脚趾有点麻木”，检查发现石膏过紧（足背皮肤有压痕），立即协助医生松解石膏，2小时后麻木缓解。矫正丢失（截骨端移位）观察要点：术后X线复查（术后1天、2周、4周）是否显示截骨端对位良好（理想状态：HVA≤20，IMA≤10），患者是否过早完全负重。护理：张阿姨术后4周复查X线示“截骨端骨痂形成良好”，才允许逐步增加负重（从1/2体重到完全负重，耗时2周）。07健康教育健康教育出院前一天，张阿姨拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？可别又给弄歪了。”健康教育不是“发一张纸”，而是要让患者“记得住、做得到”。我们为她制定了“三阶教育计划”：术后1-4周（居家康复早期）活动：继续佩戴矫形支具（每日≥20小时），避免长时间站立（≤30分钟/次），禁止穿拖鞋（无支撑易内翻）；饮食：多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高钙（豆腐、深绿蔬菜）食物，忌辛辣刺激（张阿姨爱吃辣，我们特意叮嘱“暂时忍忍，等骨头长结实了再吃”）；监测：每日观察切口（已拆线）是否红肿，趾端血运是否正常，如有异常立即返院。术后5-12周（功能强化期）1运动：在康复师指导下进行足部肌肉力量训练（如用脚趾抓毛巾、踩网球滚动），逐步增加行走距离（从500米/天到2000米/天）；2穿鞋：选择前掌宽度≥足宽1cm、鞋跟高度≤2cm的运动鞋（推荐带足弓支撑款），避免穿皮鞋、凉鞋；3复诊：术后6周、12周复查X线，评估骨愈合及矫形效果。术后3个月后（长期维护）1习惯：终身避免穿尖头鞋、高跟鞋（张阿姨说“我以后就穿闺女给买的宽头鞋，舒服最重要”）；2锻炼：每日做足部拉伸（如踇趾向内侧掰动，每次10秒，重复10次），预防复发；3预警：如出现踇趾再次偏斜、疼痛，及时就诊（避免拖延至重度畸形）。08总结总结送走张阿姨时，她穿着宽松的运动鞋，走路姿势虽还有点慢，但脸上的笑容比入院时灿烂了许多。这个案例让我更深切地体会到：踇外翻的护理绝不是“术后换换药、教教走路”，而是需要从