医学临床医学外科学胸大肌撕裂案例教学课件

医学临床医学外科学胸大肌撕裂案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在骨科监护室工作了12年的护理组长，我见过太多因运动损伤急诊入院的患者。但去年春天那个清晨，32岁的陈先生被推进诊室时，我还是心头一紧——他右手捂着左胸，额角渗着汗，咬着牙说：“护士，我做卧推时听见‘啪’的一声，左胸像被刀割了……”后来我们才知道，这声“啪”是他左侧胸大肌肌腱完全撕裂的信号。胸大肌撕裂是临床相对少见的运动损伤，却因好发于20-40岁男性（占比超80%）、多与健身（尤其是负重卧推）直接相关，近年来随着健身热潮的兴起，发病率呈上升趋势。我曾翻看过近5年科室的病例统计：2018年全年仅收治1例，2022年却增至7例。这类损伤若处理不当，可能导致肩关节功能障碍、肌肉萎缩甚至慢性疼痛，严重影响患者生活质量。而护理作为围手术期管理的核心环节，从急性期疼痛控制到术后康复指导，每一步都直接影响患者的预后。前言今天，我想以陈先生的完整护理过程为案例，和大家分享胸大肌撕裂患者的全程护理要点——这不仅是一次技术的复盘，更是一次对“以患者为中心”护理理念的实践诠释。02病例介绍病例介绍陈先生，32岁，健身教练，主因“左侧胸壁突发撕裂样疼痛伴活动受限2小时”于2023年4月15日10:00急诊入院。受伤经过：当日晨8:00健身时尝试120kg负重卧推，推起至最高点时突感左胸深部“咔嗒”一声，随即出现剧烈撕裂样疼痛，左上肢无法上举、外展，伴局部肿胀。自行冰敷后无缓解，由同事送至我院。既往史：体健，无慢性病史，无手术史，规律健身5年，每周4次抗阻训练（卧推为常规项目），近期无感冒或肌肉酸痛史。体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；左胸壁前侧（锁骨下至肋缘）可见局限性肿胀（范围约10cm×8cm），皮肤无瘀斑；触诊左胸大肌肌腹紧张，锁骨部与胸骨部交界处压痛（+），病例介绍喙突处可触及凹陷（肌腱止点撕脱体征）；左肩关节主动前屈45（正常180）、外展30（正常180），抗阻屈肘试验（+）（患者尝试屈肘对抗阻力时左胸疼痛加剧）；右上肢及其他系统查体未见异常。01辅助检查：左胸MRI（11:30）提示“左侧胸大肌锁骨部及胸骨部肌腱止点完全撕脱，断端回缩约3cm，肌腹水肿伴局部血肿形成（T2加权像高信号）”；血常规、凝血功能未见异常。02治疗方案：骨科会诊后诊断“左侧胸大肌完全撕裂（肌腱止点撕脱型）”，因患者为健身教练（对肩关节功能要求高），且肌腱回缩>2cm（保守治疗易遗留功能障碍），于4月17日在全身麻醉下行“胸大肌肌腱止点重建术+血肿清除术”（使用带线锚钉固定肌腱至喙突）。0303护理评估护理评估从陈先生入院那一刻起，护理评估便贯穿始终。我们采用“动态评估-调整方案”的模式，分三个阶段完成：入院2小时内（急性期）健康史：重点追问运动习惯（每周卧推频率、最大负重、是否做热身）、疼痛性质（撕裂感、持续时间、是否放射）、自救措施（冰敷时间、是否服用止痛药）。陈先生提到“今天想突破重量，没做充分肩部动态拉伸”，这为后续健康教育埋下了伏笔。身体评估：按“视-触-动-量”顺序：视诊肿胀范围、皮肤颜色；触诊温度（局部皮温略高，提示炎症反应）、压痛最痛点（喙突区）；主动/被动活动度（前屈45、外展30）；疼痛评分（VAS8分，静息痛明显）。心理社会评估：陈先生反复询问“会不会留后遗症？还能做教练吗？”，语速快、握拳时指节发白，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），提示存在明显的功能预后担忧。术前24小时（准备期）手术耐受性：检查血糖（4.8mmol/L）、心电图（窦性心律）、肺功能（FEV1/FVC85%），均无手术禁忌。疼痛动态变化：冰敷+口服塞来昔布后VAS降至5分，但夜间翻身时仍感锐痛，影响睡眠（PSQI评分12分，睡眠质量差）。认知需求：主动要求看手术示意图，提问“锚钉会不会松动？康复要多久？”，提示需加强围术期教育。术后72小时（关键期）1伤口情况：术区敷料干燥，无渗血渗液，触诊局部皮温正常（36.9℃），无波动感（排除感染或血肿）。2功能恢复：左肩关节被动前屈可达90（术后第1天），主动活动仍受限；抗阻试验（-）（尝试轻微屈肘时无疼痛）。3心理状态：看到术后MRI（肌腱复位良好）后SAS评分降至40分，但对“何时能举轻物”“会不会再次撕裂”仍有疑虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4项主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛与胸大肌撕裂、局部血肿及手术创伤有关依据：VAS评分8分（入院时），静息痛明显，夜间睡眠受影响。躯体活动障碍与胸大肌功能受损、术后制动有关依据：左肩关节前屈45、外展30（入院时），术后需吊带固定3周。焦虑与担心肩关节功能恢复及职业前景有关依据：SAS评分52分，反复询问预后问题，睡眠质量差。知识缺乏（特定）缺乏胸大肌撕裂围术期康复知识依据：患者对手术方式、康复训练时机及强度知晓不足，提问集中于“何时能运动”。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解症状-促进功能-心理支持-知识赋能”为核心，制定了分阶段目标及针对性措施：（一）急性期（入院-术前）目标：48小时内VAS≤3分，焦虑缓解疼痛管理：物理干预：伤后48小时内冰敷（每次15分钟，间隔1小时），用毛巾包裹冰袋避免冻伤（观察皮肤颜色，无苍白或发绀）；药物干预：遵医嘱口服塞来昔布200mgbid（餐后），疼痛加剧时临时肌注地佐辛5mg（用药后30分钟评估VAS，降至5分）；非药物干预：指导患者使用“呼吸放松法”（深吸气4秒-屏气2秒-慢呼气6秒，重复5轮），配合播放轻音乐（患者选择的古典乐），转移疼痛注意力。护理目标与措施心理支持：建立信任：主动告知“您的情况我们处理过类似病例，术后3个月基本能恢复训练”，展示既往患者康复前后的功能对比图（经同意）；情绪疏导：倾听其担忧（“我带的会员下个月要比赛，现在没法上课”），予以共情：“确实，突然不能工作会很焦虑，但现在养好了身体，以后才能更长久地带会员”；家庭参与：联系其妻子陪同，指导家属多鼓励（如“昨天你说想吃的糖醋排骨，我带来了”），缓解孤独感。护理目标与措施（二）围术期（术前-术后3天）目标：手术顺利，伤口无感染，患者掌握基础康复知识术前准备：皮肤准备：清洁左胸及同侧肩部皮肤（范围上至下颌，下至脐部，侧至腋后线），用备皮刀轻刮毛发（避免损伤皮肤）；肠道准备：术前8小时禁食、4小时禁饮，解释目的（“防止麻醉时呕吐误吸”）；认知干预：用模型演示“锚钉固定”过程（“就像把撕裂的绳子用钉子重新固定在墙上”），说明术后吊带固定的意义（“给肌腱愈合留时间，就像骨折打石膏”）。术后护理：体位管理：去枕平卧位6小时，其后取半卧位（抬高床头30），患侧上肢用三角巾吊带固定（保持前屈<30、外展<20）；护理目标与措施伤口观察：每2小时查看敷料（无渗血渗液），测量术区皮温（36.5-37.2℃），触诊无波动感（提示无血肿）；早期活动：术后6小时指导健侧上肢握力球训练（每次10分钟，3次/日），双下肢踝泵运动（每组20次，5组/日），预防深静脉血栓；疼痛再评估：术后24小时内VAS4分（静息），咳嗽时6分，予帕瑞昔布钠40mgivq12h，配合冷敷（冰袋包裹伤口周围，避开敷料）。（三）康复期（术后3天-出院）目标：肩关节活动度逐步恢复，患者能独立完成日常活动分阶段康复训练（与康复治疗师联合制定）：术后3-7天（制动期）：护理目标与措施-被动活动：治疗师辅助下完成肩关节钟摆运动（弯腰90，上肢自然下垂画圈，幅度由小到大），每日2次，每次5分钟；-肌肉激活：指导患者收缩胸大肌（尝试轻微内收肩关节，不引起疼痛为度），每组10次，3组/日；术后2周（过渡阶段）：解除吊带，开始主动活动：-前屈训练：用健侧手辅助患侧上肢前屈至90（可通过爬墙法：手指沿墙面缓慢上移），每日3次，每次5个循环；-抗阻训练：使用0.5kg哑铃做前平举（肘伸直，避免耸肩），每组8次，2组/日（以训练后2小时无疼痛加重为限）；术后4周（强化阶段）：护理目标与措施-恢复日常活动：指导穿衣（先穿患侧、后穿健侧）、梳头（用软毛梳，动作缓慢）；-渐进式力量训练：增加哑铃重量至1kg，加入胸大肌等长收缩训练（双手合十推墙，保持10秒，重复15次）。功能反馈：每日记录患者活动度（如术后10天前屈达120，外展达90），用图表展示进展（患者看到“曲线上升”时明显放松）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸大肌撕裂术后常见并发症包括肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓（DVT），我们通过“早预防-勤观察-快处理”模式降低风险：肌肉萎缩观察：触诊患侧胸大肌肌腹厚度（与健侧对比），测量上臂周径（肘上10cm处）；01预防：术后3天开始指导胸大肌等长收缩训练（收缩5秒、放松5秒，10次/组，3组/日），避免长期制动导致失用性萎缩；02处理：若发现周径差>2cm，联系康复科增加低频电刺激治疗（每日一次，每次20分钟）。03关节僵硬213观察：每周评估肩关节活动度（前屈、外展、内旋）；预防：严格遵循康复渐进原则（被动→主动→抗阻），避免过早暴力拉伤；处理：若活动度停滞（如前屈持续2周无进展），联合康复师调整训练计划（增加关节松动术）。深静脉血栓观察：每日检查双下肢皮肤温度（患侧≥健侧1℃需警惕）、周径（髌骨上15cm处，差>2cm提示肿胀）、Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）；1预防：术后6小时开始踝泵运动（每组20次，5组/日），使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟）；2处理：若怀疑DVT，立即制动、抬高下肢，通知医生完善血管超声，遵医嘱抗凝（低分子肝素4000IU皮下注射）。3陈先生住院期间未出现上述并发症，术后2周双上肢周径差0.5cm，肩关节前屈120，顺利进入强化训练阶段。407健康教育健康教育健康教育需贯穿全程，我们采用“分层-重复-反馈”策略，确保患者“听得懂、记得住、做得到”：住院期（重点：配合治疗）饮食指导：术后前3天清淡饮食（粥、面条），1周后增加蛋白质（鱼、鸡蛋）和维生素（新鲜蔬果），避免辛辣（“辣椒可能加重炎症”）；用药教育：强调塞来昔布需餐后服用（护胃），不能自行增减剂量（“随意停药可能导致疼痛反复”）；制动要点：吊带需24小时佩戴（除洗澡时），睡觉取仰卧位（患侧垫软枕），避免向主诉侧卧（“压到伤口会影响愈合”）。出院期（重点：康复安全）训练原则：“无痛-慢进阶-定期复查”——训练时以“微热感”为宜，若出现“刺痛”立即停止；前3个月避免负重>2kg（“提一桶水都可能拉伤”）；术后1、3、6个月复查MRI（“看肌腱愈合情况”）。重返运动：明确告知“完全恢复健身需6个月以上”，初期避免卧推、俯卧撑等胸大肌主导动作（“至少术后1年再尝试大重量”），建议先从弹力带训练开始（“阻力均匀，更安全”）。心理调节：分享“康复日记”模板（记录每日训练感受、疼痛评分），鼓励加入“运动损伤康复群”（与同类患者交流经验）。出院时，陈先生说：“以前总觉得‘能忍疼就是厉害’，现在才知道科学和耐心更重要。”这句话让我确信，健康教育真正走进了他的认知。08总结总结回顾陈先生的护理全程，我最深的体会是：胸大肌撕裂虽不致命，却关乎患者的“生活质量”——对健身教练而言，是职业生命；