扁桃体炎合并发热的护理个案

扁桃体炎合并发热的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，个体经营者，因“咽痛3天，发热2天”于2025年10月15日10:00入院。患者无过敏史，既往有慢性扁桃体炎病史5年，近2年未发作；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；无手术、外伤史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，主动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3天前劳累后出现咽痛，初为咽干、异物感，未重视，自行服用“咽炎片”症状无缓解。2天前出现发热，自测体温38.2℃，伴畏寒、头痛，咽痛加重，吞咽时疼痛明显加剧，影响进食及睡眠。昨日体温升至39.1℃，服用“布洛芬混悬液”后体温可暂时降至37.5℃左右，但4-5小时后体温再次升高。今晨咽痛进一步加重，吞咽时呈“刀割样”疼痛，伴声音嘶哑，遂来我院急诊就诊。急诊查体：T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白色脓性分泌物，咽后壁充血明显。急诊血常规示：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，C反应蛋白（CRP）65mg/L。急诊以“急性化脓性扁桃体炎合并发热”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：慢性扁桃体炎病史5年，末次发作于2023年8月，当时经抗感染治疗后好转；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；不吸烟，偶饮酒（每周不超过1次，每次约50ml红酒）；作息不规律，近1周因店铺装修经常熬夜，每日睡眠时间约5小时；饮食偏辛辣，日均饮水量约800ml。家族史：父母均体健，否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查入院时体格检查：T38.7℃，P95次/分，R21次/分，BP128/82mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无干燥。淋巴结：颌下淋巴结可触及肿大，直径约1.5-，质软，活动度可，有压痛，无粘连。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面附着黄白色脓性分泌物，易拭去，拭去后创面无出血，咽后壁黏膜弥漫性充血，咽反射灵敏，声音嘶哑。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数（WBC）13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（NEUT%）82%（参考值50-70%），淋巴细胞比例（LYMPH%）15%（参考值20-40%），中性粒细胞计数（NEUT#）11.07×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白（Hb）130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。2.C反应蛋白（CRP）（2025-10-15急诊）：65mg/L（参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（PCT）（2025-10-15急诊）：0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。4.尿常规（2025-10-15入院后）：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025）。5.肝肾功能（2025-10-15入院后）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮（BUN）4.5mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐（Cr）75μmol/L（参考值44-133μmol/L）。6.咽拭子培养+药敏（2025-10-15入院后）：结果待回报。7.胸部X线片（2025-10-15急诊）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）护理评估1.生理功能评估：患者体温38.7℃，存在发热症状，伴畏寒、头痛；咽痛剧烈，吞咽困难，影响进食及饮水；声音嘶哑；颌下淋巴结肿大压痛。睡眠质量差，昨日睡眠时间约4小时，入睡困难，易醒。进食量较平时减少约2/3，以流质饮食为主，日均饮水量约600ml，尿量偏少，约800ml/24h，尿色深黄。2.心理状态评估：患者因咽痛、发热导致身体不适，加之担心病情影响店铺经营，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分（轻度焦虑）。表现为频繁询问病情，对治疗效果担忧，情绪易烦躁。3.社会支持评估：患者丈夫陪同入院，能提供生活照料及情感支持；有1名女儿在外地上学，通过电hua关心病情。患者经营的店铺目前由员工临时打理，但仍担心店铺运营情况。4.知识水平评估：患者对急性化脓性扁桃体炎的病因、治疗及护理知识了解较少，仅知道“上火”会引起咽痛，不清楚发热时的正确降温方法及饮食注意事项。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与扁桃体化脓性感染引起的炎症反应有关。2.急性疼痛（咽痛）与扁桃体炎症刺激、肿大及脓性分泌物刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量与咽痛导致进食困难、摄入减少有关。4.体液不足的风险与发热导致水分蒸发增加、进食饮水减少有关。5.焦虑与身体不适、担心病情及店铺经营有关。6.知识缺乏：缺乏急性化脓性扁桃体炎的治疗、护理及预防知识。7.睡眠形态紊乱与咽痛、发热、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时内）：（1）患者体温降至38.0℃以下，发热伴随症状（畏寒、头痛）缓解。（2）患者咽痛评分由目前的8分（NRS评分法）降至4分以下，吞咽困难症状减轻。（3）患者日均饮水量达到1500ml以上，尿量增加至1000ml/24h以上，尿色变浅。（4）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。2.长期目标（入院3-7天，出院前）：（1）患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），且持续稳定，无发热反复。（2）患者咽痛症状消失，扁桃体肿大及脓性分泌物消退，吞咽功能恢复正常。（3）患者营养状况改善，进食量恢复至平时水平，体重无下降。（4）患者掌握急性化脓性扁桃体炎的治疗、护理及预防知识，能正确复述相关要点。（5）患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时，睡眠深，不易醒。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预1.体温监测：遵医嘱每4小时测量体温1次，若体温超过38.5℃则每1-2小时测量1次，同时监测脉搏、呼吸、血压变化，并详细记录于体温单及护理记录单中。入院当日10:00测得T38.7℃，12:00复测T38.9℃，14:00经干预后T38.2℃，16:00T37.8℃，18:00T37.5℃，20:00T37.3℃，之后夜间每4小时测量体温均维持在36.8-37.2℃之间。2.物理降温：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温。①温水擦浴：协助患者取舒适体位，用32-34℃的温水擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富部位，每个部位擦拭3-5分钟，擦浴过程中注意保暖，避免受凉。12:00患者体温38.9℃，给予温水擦浴30分钟后，复测体温38.4℃。②冰袋冷敷：将冰袋用毛巾包裹后置于患者前额，每15-20分钟更换一次位置，防止*局部冻伤。13:00患者体温仍38.4℃，给予冰袋冷敷前额，13:30复测体温38.2℃。3.药物降温：遵医嘱给予退热药物。12:30患者经物理降温后体温仍38.4℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。服药后密切观察患者出汗情况及体温变化，告知患者出汗后及时更换潮湿衣物，保持皮肤清洁干燥。14:00复测体温38.2℃，16:00体温降至37.8℃，未出现大汗淋漓、虚脱等不良反应。4.环境调整：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持空气流通。避免患者直接吹风，防止受凉。5.休息与活动指导：嘱患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。告知患者充足的休息有助于身体恢复，待体温恢复正常、症状缓解后可适当下床活动，但避免剧烈运动。（二）急性疼痛（咽痛）的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者咽痛程度一次，并记录于护理记录单中。入院时患者咽痛NRS评分为8分，12:00评分为7分，16:00评分为5分，20:00评分为3分，次日晨8:00评分为2分。2.饮食护理：给予温凉、清淡、无刺激性的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、稀粥、烂面条、果汁（避免酸性果汁）等。避免食用辛辣、过热、过硬的食物，防止刺激咽喉部加重疼痛。指导患者小口慢咽，减轻吞咽时对扁桃体的刺激。协助患者进食，必要时给予吸管，方便患者饮用流质食物。3.口腔护理：指导患者每日用温盐水或复方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱1-2分钟，保持口腔清洁，减少口腔内细菌滋生，减轻咽喉部炎症。协助患者进行口腔护理，对于咽痛剧烈无法自行漱口者，用注射器抽取温盐水轻柔冲洗口腔及咽喉部。4.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物。入院时患者咽痛剧烈，NRS评分8分，遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服，每日1次。服药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者服药后1小时，咽痛NRS评分降至6分，未出现恶心、呕吐等不适。5.*局部冷敷：给予患者颈部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于颈部前方，每次15-20分钟，每日3-4次，通过*局部血管收缩减轻扁桃体充血、水肿，从而缓解疼痛。患者冷敷后表示咽痛有所减轻。（三）营养失调与体液不足风险的护理干预1.饮食计划制定：根据患者的口味及病情，与营养师共同制定个性化的饮食计划。计算患者每日所需热量约1800kcal，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食。每日分5-6餐，少食多餐，减轻咽喉部负担。2.液体摄入管理：鼓励患者多饮水，每日饮水量目标为1500-2000ml。给予患者温开水、淡茶水或清淡的汤类，避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料等刺激性饮品。对于饮水困难者，遵医嘱给予静脉补液，入院当日遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，以补充水分及电解质，维持体液平衡。3.进食情况监测：密切观察患者的进食量、进食种类及进食反应，记录每日进食量。入院当日患者进食稀粥200ml，牛奶200ml，果汁100ml；次日进食稀粥300ml，烂面条200ml，牛奶250ml，鸡蛋羹100g；第三日进食量基本恢复正常，米饭150g，炒青菜200g，鸡汤200ml等。4.体液平衡监测：记录患者24小时出入量，观察尿量、尿色变化。入院当日患者24小时出入量分别为：入量1800ml（其中静脉补液1000ml，口服800ml），出量900ml（尿量800ml，汗液100ml），尿色深黄；次日24小时入量2000ml（静脉补液500ml，口服1500ml），出量1200ml（尿量1100ml，汗液100ml），尿色淡黄；第三日24小时出入量基本平衡，尿色正常。5.营养状况评估：每日监测患者体重变化，观察皮肤弹性、黏膜湿润度等情况。患者入院时体重55kg，入院第三日体重54.5kg，无明显下降，皮肤弹性良好，口腔黏膜湿润。（四）焦虑的护理干预1.沟通与心理疏导：每日与患者沟通交流至少2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持与安慰。向患者详细解释病情、治疗方案及预期效果，用通俗易懂的语言说明急性化脓性扁桃体炎的病因、治疗过程及预后，消除患者的认知误区，减轻其对病情的担忧。告知患者店铺目前由员工打理，让其放心养病，必要时可协助患者与店铺员工进行电hua沟通，了解店铺运营情况。2.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复5-10次，每日2-3次，帮助患者缓解焦虑情绪。患者表示进行深呼吸训练后感觉心情放松一些。3.家庭支持动员：鼓励患者丈夫多陪伴患者，给予关心与照顾，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖与支持。患者丈夫积极配合，每日为患者准备可口的饭菜，陪伴患者聊天，患者焦虑情绪逐渐缓解。4.焦虑评分复查：入院第三日再次对患者进行SAS评分，评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（五）知识缺乏的护理干预1.健康教育计划制定：根据患者的知识水平及需求，制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、发放健康教育手册、图片展示等多种方式进行健康教育。2.疾病知识宣教：向患者讲解急性化脓性扁桃体炎的病因（主要由溶血性链球菌感染引起）、临床表现（咽痛、发热、扁桃体肿大化脓等）、治疗方法（抗感染、退热、止痛等）及预后（一般经及时治疗1-2周可痊愈）。告知患者咽拭子培养的目的是明确病原菌及药敏结果，以便选择更有效的抗生素。3.用药知识指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如头孢曲松钠为抗生素，需静脉滴注，可能出现过敏反应、胃肠道不适等，告知患者若出现皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等症状应及时告知医护人员；布洛芬混悬液为退热药，口服后可能出汗，需及时更换衣物；双氯芬酸钠缓释片为止痛药，应整片吞服，不可咀嚼，可能出现胃肠道刺激症状，建议饭后服用。4.护理知识指导：指导患者正确进行物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷的方法及注意事项）、口腔护理（漱口的方法、频率）、饮食护理（饮食原则、适宜食物与禁忌食物）等。告知患者发热时应卧床休息，避免劳累；咽痛缓解后可适当增加活动量，但避免剧烈运动。5.预防知识指导：向患者讲解急性化脓性扁桃体炎的预防措施，如注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸口鼻；保持室内空气流通，避免去人群密集、空气污浊的场所；规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠；合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果；加强体育锻炼，增强机体抵抗力；慢性扁桃体炎患者若反复急性发作（每年超过5次），可考虑扁桃体切除术。6.知识掌握程度评估：入院第四日通过提问的方式评估患者对知识的掌握程度，患者能正确复述急性化脓性扁桃体炎的病因、治疗方法、饮食注意事项及预防措施等要点，知识掌握良好。（六）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠环境改善：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境。调节病室温度至22-23℃，湿度50-55%，为患者提供柔软、舒适的枕头及被褥。2.睡前护理：指导患者养成良好的睡前习惯，睡前1小时避免进食、饮水过多，避免剧烈活动及情绪激动。睡前协助患者进行温水泡脚15-20分钟，促进血液循环，缓解疲劳；给予患者口腔护理，保持口腔清洁，减轻咽痛不适。3.症状控制：积极控制患者的咽痛、发热症状，减少因身体不适导致的睡眠干扰。夜间加强巡视，若患者出现发热、咽痛加重，及时给予相应的护理干预。4.睡眠情况监测：记录患者每日的入睡时间、睡眠时间、睡眠质量及醒来次数。入院当日患者23:00入睡，次日5:00醒来，睡眠时间6小时，睡眠质量一般；次日患者22:30入睡，次日6:00醒来，睡眠时间7.5小时，睡眠质量良好；之后患者睡眠情况均保持稳定，每日睡眠时间6-7小时，睡眠深，不易醒。（七）病情观察与并发症预防1.病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征、咽痛症状、扁桃体肿大及脓性分泌物情况、有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、声音嘶哑加重等症状。每日检查患者颌下淋巴结肿大情况，观察有无新的淋巴结肿大或原有淋巴结肿大加重。入院第三日患者扁桃体脓性分泌物明显减少，颌下淋巴结肿大压痛减轻；第四日扁桃体肿大消退，脓性分泌物消失，声音嘶哑缓解。2.并发症预防：急性化脓性扁桃体炎可能引起扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性鼻窦炎、急性肾小球肾炎、风湿热等并发症。告知患者若出现咽痛突然加剧、张口困难、发热持续不退或反复升高、耳痛、耳鸣、鼻塞、流涕、腰痛、血尿、关节疼痛等症状，应及时告知医护人员。护理过程中密切观察患者有无上述并发症的迹象，定期复查血常规、CRP等指标。患者住院期间未出现并发症。3.用药效果观察：观察抗生素的治疗效果，患者入院后给予头孢曲松钠抗感染治疗，入院第三日复查血常规：WBC7.5×10⁹/L，NEUT%65%，CRP15mg/L，各项指标均明显下降；第四日复查CRP5mg/L，恢复正常。咽拭子培养结果回报为溶血性链球菌，对头孢曲松钠敏感，继续原方案治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：针对患者的具体病情、心理状态、知识水平及社会背景，制定了个性化的护理方案。如根据患者咽痛剧烈、进食困难的情况，制定了详细的饮食计划，提供温凉、清淡的流质半流质饮食，并协助患者进食；根据患者焦虑情绪的原因，采取了沟通疏导、放松训练、家庭支持动员等多种干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪。2.多维度症状管理：对患者的体温过高、咽痛、营养失调、睡眠紊乱等症状进行了全面、系统的护理干预。在体温管理方面，采用物理降温与药物降温相结合的方法，密切监测体温变化，及时调整护理措施；在咽痛管理方面，综合运用饮食护理、口腔护理、药物止痛、*局部冷敷等方法，有效减轻了患者的疼痛程度。3.健康教育的有效性：采用多种方式进行健康教育，注重患者的参与度与理解度。通过口头讲解、发放手册、图片展示等方式，向患者传授疾病知识、用药知识、护理知识及预防知识，并通过提问的方式进行评估，确保患者真正掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。4.密切的病情观察与并发症预防：护理过程中密切观察患者的病情变化，及时发现病情好转迹象及潜在的并发症风险，采取有效的预防措施，确保患者住院期间未出现并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.疼痛评估的频次与细化程度有待提高：虽然每4小时对患者的咽痛进行评估，但在患者疼痛剧烈或出现疼痛变化时，评估的及时性仍需加强。此外，疼痛评估仅采用NRS评分法，未结合患者的面部表情、肢体语言等进行综合评估，评估的细化程度不足。2.营养评估的深度不够：在营养评估方面，主要监测了患者的进食量、体重变化及皮肤黏膜情况，但未进行更深入的营养评估，如血清白蛋白、前白蛋白等生化指标的监测，无法更准确地了解患者的营养状况。3.健康