放射科医疗质量管理与持续改进记录本三本三年

县人民医院

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：放射科

年度：2014年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职

质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进支配与医疗质量限制指

标。

4、科室依据医院的医疗质量限制重点内容制订每月医疗质量限

制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，

并做好记录，依据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评

价，由科主任批阅后签字负责。

6、每月底对科室质量限制状况进行细致总结，填写每月医疗质

量限制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量限制状况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员名单

科室质量管理小组职责:

1、科主任是科室医疗平安第一责任人。

2、质量管理小组由科主任、护士长和其他成员3—5人组成。

3、结合本专业特点与发展趋势，制定与修订本科室疾病诊疗常规、

与药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对科室质量与平安定期（至少每月一次）检查，并有活动记录,

提出改进措施，将医疗质量与平安问题反馈给相关职能部门。

6、制定本科室质量与平安管理工作制度和支配，与时记录质量管

理与平安限制工作。

姓名职称职务

2014年度科室质量限制支配

・、内容

1、宣扬教化，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗平安意识。

2、放射技术临床应用管理、促进放射平安与管理。

二、方式

1、每天早会由科主任强调放射质量和平安工作要求。明确个人放射

每月医疗质量限制重点

一月份：放射科科务会制度落实

二月份：放射科交接班制度落实

三月份：放射科疑难病例阅片落实

四月份：放射科X线影片评片落实

五月份；放射科X线诊断报告追踪落实(CT)

六月份：放射科每日朝会制度落实

七月份：放射科政治学习落实

八月份：放射科业务学习考核结果检查

九月份：X线影片档案管理制度

十月份：放射科X线诊断报告签阅制度

十一月份；放射科造影剂不良反应的报告

十二月份：放射科突发急诊病例处理

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.1.20检查人员

主要检查内

放射科科务会制度落实

容

1、由于工作繁忙，科务会召开不与时）

医疗质量

2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应探

存在问题

讨与决议记录。

预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。

1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如

年度支配，人员轮换，违章处理等，必需建立科务会制

度，共同探讨科内有关问题，促进科内工作开展。

2、科务会由科主任主持，技师与其它有关人员参与，

遇到特殊事务，科主任可邀请其它有关人员临时参与，

改进措施并作好记录。

3、科务会一般一月一次，特殊状况可临时召开。

4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必

需按决议执行。

5、科务会在探讨涉与全院某些方面问题时，必需上报

医院院长或有关部门同意后方可执行。

规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照精

图像质量改确度：①按“基本要求”填写并加填原X线号码；②扼

要填写主要症状、病史（包括治疗与手术史）、体征、

进措施相关检查结果与初步诊断；③申请检查部位、方法和目

的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。

备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状况，

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.2.6检查人员

主要检查内

放射科交接班制度落实

容

1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下

医疗质量

班”，出现漏岗现象。

存在问题

2、部分夜班报告存在漏写、漏报现象。

预期目标落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。

1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的

工作，需与接班人员交班后下班。2、门诊医师中班负

责透视，到写片室接班，并负责完成留下的诊断工作与

中午急诊工作，帮助完成中午理片，晚6时与接夜班医

师交班后下班。3、门诊技术员中班负责门诊各机房、

暗房与登记室接班，负责完成各室留下的工作与中午急

诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与

夜班技术员交班。4、CT中班医师和技术员，下班前应

完成当班工作，遗留问题到门诊交班。5、门诊夜班医

改进措施

师与中班医师接班后完成当晚急诊，帮助技术员理片与

登记当天差错废片和交班日志。6、门诊技术员夜班与

中班技术员接班后，应完成遗留工作与夜班急诊，统计

当天工作量、差错与废片，整理好交班日志，晚9一10

时必需到科内查房一次，并记录查房状况。7、夜班过

程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班

前或交班不清晰，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再

下班。8、值班人员需坚守岗位，兼管平安保卫，特殊

问题随时请示科主任处理。

规范临床医师CT申请单填写、增加CT检查操作精确度：

①按“基本要求”填写，包括CT号；②扼要填写主要

图像质量改

症状、病史（包括治疗与手术史）、体征、术后复查病

进措施

人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检

查结果与初步诊断看法，需增加者应作碘过敏试验并注

明碘过敏试验结果；③申请检查部位、方法和目的。

备注医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.3.16检查人员

主要检查内

放射科疑难病例阅片落实

容

个别医技人员参与疑难病例分析读片会，不主动，

医疗质量尤其是在专题涉与介入、放疗的读片分析时，认为不涉

存在问题与本专业，不上心，没有意识到放射医学影像各个方面

都是触类旁通的。

疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参与知

预期目标道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学

习机会，学为己用。

1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，

进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片探

讨。

2、疑难病例读片由接诊医师打算病例资料、介绍病情、

检查经过；参与人员不分资格，各抒己见，主持人作总

改进措施结分析，提出诊断看法。

3、疑难病例探讨必要时应邀请临床放射科或其他医技

放射科人员参与，广泛听取各种看法，相互参考，以求

作出更精确的诊断。

4、遇有紧急状况，随时组织读片探讨，以缩短抢救治

疗时间。

规范临床医师CT申请单填写、增加MRI操作精确度：

图像质量改①一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、

进措施职业与原MRI号码，门诊患者应填写患者具体地址、邮

政编码和联系电话等；②MRI禁忌症应填写清晰，主要

包括：心脏内有无起搏器与身体内有无其他电磁装置；

有无血管夹和金属内支架；有无大的金属假体，如内固

定钢板等；③主要的临床症状和体征，应尽量具体填写;

④术后复查的病人注明手术时间；⑤与此次MRI检查部

位相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医

学等）和化验结果，应简要填写；⑥写清晰临床初步诊

断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方法与扫

描序列；⑦检查部位要清晰具体，如脊椎MRI检查，应

标明以第几椎体为中心扫描。

备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.4.21检查人员

主要检查内

放射科X线影片评片落实

容

1、个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的

医疗质量状况下，存在无证上岗的状况。

存在问题2、由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不留

意摄影质量，从而使甲片率明显下降。

照片质量：优良率295%、优级率255%、良级率2

预期目标

40%、废片率＜2%

1、为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，

保证X线的诊断精确性和临床诊断牢靠性，每天拍摄的

照片实行民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践

中取长补短，以资达到共同提高。

改进措施2、优劣照片评比标准⑴甲类片：①位置摆直正确②无

人为之异样阴影③对比度适当④黑化度满足志向⑤良

好的清晰度⑥失真度在最小限度内，以上即为甲类片。

⑵乙类片①位置正确②无人为之异样阴影③对比度，黑

化度均不志向适当④失真度增大

⑶丙类片①位置偏斜②失真增大③对比度、黑化度、清

晰度均不志向，微小组织结构模糊，自然光的曝面微小，

但不影响诊断。

⑷废片①位置不正②失真度在最大范围内③自然光曝

面大片影响诊断

3、差错与事故⑴左右位置颠放⑵片号摆错⑶要求的部

图像质量改位投掉或投错⑷自然光曝面引起不能诊断⑸照片经投

照丢失和干烤中照片严峻粘连造成不能诊断。

进措施

4、每星期1—6上午8—9时为投照组集体评片时间，由

技师长或组长主持评片。

5、跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反

操作造成废片与差错事故，其责任由当天当班人员负

责，并予记载，进修实习人员不追其责任。

6、每月底由技师长将评片按每人进行统计甲、乙、丙、

废片结果，上报科主任备案。

备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.5.14检查人员

主要检查内

放射科X线诊断报告追踪落实(CT)

容

1、CT的诊断报告追踪记录不够具体、存在敷衍、不细

医疗质量致的状况，不能起到积累阅历、学习资料之用。

存在问题2、介入、放疗的记录采纳打印的方式，记录比较精确，

且专人负责，不失为一个具体的医学记录和借鉴方式。

将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，

预期目标

而不是敷衍了事。

1、凡经X线诊断的住院病例，经手术或组织学检查证

明者，均列为诊断追踪对象(门诊病例不包括在追踪

之列)。

2、每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬7—8号。

3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊状况应

在备注中说明，以备复核。

改进措施

4、目的：首要作为积累阅历，提高诊断水平，其次作

为质量考核依据，供上级检查参考。

5、每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找

出阅历教训，提高诊断质量。

年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存

档。

普与投照时有效焦点大小的选择：小焦点一般适

用于体薄和不易动的部位，如四肢、头部的局部片等；

图像质量改

大焦点用于一些体厚和易活动的部位，如腹部、胸部、

进措施

脊椎等；高KV摄影时也可用小焦点。在条件许可的状

况下，尽量选用小焦点，以提高照片锋利度。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.6.13检查人员

主要检查内

放射科每日朝会制度落实

容

每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括

医疗质量留意一些相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些

存在问题同志对此不重视，常常接口早上有病人，无故不参与，

对此提出指责。

每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括

预期目标留意一些相关问题和对某些医院内容的传达，确定要保

证全科每个同志的参与。

1、每周1—5早晨8时30分为科内朝会时间。

2、全科工作人员，实习进修医师均按时参与科内朝会。

3、夜班值班医师、技师于前口晚作好交班打算工作（包

括填写工作日志与值班状况）。

4、朝会时间全科人员应肃穆细致参与，衣帽整齐，细

改进措施心听取交班内容。

5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器运

用，科内平安，照片是否齐全以与其他有关事宜或留意

状况。

6、朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均

司在此时提出有关问题，以利科内工作正常进行。

改进关于焦片距和肢片距的选择：投照时病人应尽

图像质量改量使肢爱护近暗盒，并且与胶片平行。在肢体与胶片不

进措施能靠近时，应尽量增加焦片距，可同样收到放大率小、

锋利度高的效果。不能平行时，应依据几何投影原理削

减影像变形。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.7.12检查人员

主要检查内

放射科政治学习落实

容

作为一个部队医院，政治学习是不行或缺的内容，

医疗质量是我军在政治上、思想上与党保持一样性的法宝和成功

存在问题保证。个别人员没有把政治学习的重要性提高到思想认

知的高度，参与政治学习不与时，笔记记录不完全。

把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，与时

预期目标

参与科内组织的政治学习，并记录笔记。

1、科内每周政治学习不少于1小时，学习时作好记录

（人员内容、探讨状况）。

2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习医院政治

处布置学习文件与医德医风有关文章与报导等。

3、定期或不定期参与医院政治处的各种考试，将各种

改进措施

考试成果在科内存档。

4、凡院有关政治学习的大会，每人必需按时参与，缺

席者按缺勤处理。

5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考

资料之一。

改善中心线与斜射线的利用：中心线垂直于被摄体

图像质量改和胶片为最好的投影方式。与胶片不平行而成角者中心

进措施线应与肢体与胶片夹角的分角面垂直，倾斜中心线与利

用斜射线可得到相同效果。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.8.08检查人员

主要检查内

放射科业务学习考核结果检查

容

医疗质量个别同志在业务学习后的考核结果中成果仅为合格，凸

存在问题显了其对于放射科的基本学问驾驭不坚固，不重视，

预期目标加强全科同志的基本理论，基本学问，基本操作学习。

1、为培育人才，提高业务素养，科内必需建立业务学

习与考核制度。

2、业务学习以基本理论，基本学问，基本操作为主，

另外举办专题讲座，以助学问更新。

3、为加强科内新业务的开展，依据科内设备添置与新

项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操

作，但必需书写申请报告上报院医务处，获准后方可进

改进措施

行。

4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学

习记录。

5、为促进人才竞争，科内将依据新入科人员、住院医

师、技士、技师、主治医师与主管技师等不同类别人员

进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参

考。

改进滤线设备的应用：一般在摄影千伏超过70KV以上

图像质量改均需运用滤过板，滤去软射线。体厚超过15cm或60KV

进措施以上管电压时需用滤线栅，应留意滤线设备的选择和运

用。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.9.22检查人员

主要检查内

X线影片档案管理制度

容

医疗质量

部分值班人员在借阅X线片时，存在借阅手续不全的状况。

存在问题

严格落实各种X线片的借阅制度，实现各种片子的借阅依

预期目标

据记录能追踪落实到人。

1、X线片和录盘系医学资料之一，必需妥当保管，为加强

档案管理工作，特殊制定本条例。

2、凡来科检查者的X线片，必需于次日上午交档案室内归

档，归卡。

3、当时检查的X线片未经评片或/和未写报告的影片均

不办理借片手续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅

O

4、院内各临床科医师对所主管病人的X线片若要阅片，

必需到档案室办理借阅手续，非本院医生不办借阅X线

片，若系进修医师，必需由本院医生签字后方可办理借阅

手续，借期为二周。

改进措施

5、凡住院病人的X线片，病人家属与其它人员不得办理

借阅手续。

6、非住院病人借阅X线片，需交押金办理借片手续，借

期一周，若有损坏者，必需按价赔偿（或扣押金）C

7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管，其录盘必

需编号，有序排放，且不办院外借阅手续。

8、院内各临床放射科，若借片过多、许久（超过两周）

未还，或将X线片损害、丢失，本科将此种状况上报医教

处，停止借片或赔偿X线片费。

9、非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调X线片

档案或/和办借片手续。

图像质量改规范X线摄影时X线管、肢体、胶片的固定：肢体安

进措施置不仅要使患者舒适，便于协作，更重要的是要符合摄影

要求。片盒般为平放或垂直放置摄影架上。中心线、被

摄部位和胶片对准后，将X线管固定。

备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.10.11检查人员

主要检查内

放射科X线诊断报告签阅制度

容

1、X线诊断报告存在描与与诊断不符合的状况。

医疗质量2、高年资医师修改报告后，低年资的医师确定要再检

查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，许多医

存在问题

师都忽视了。

预期目标报告诊断与临床诊断符合率290%。

1、X线诊断报告必需逐项填与，字迹清晰，用词，恰当，

语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断看法准确，

板面整齐，签名正确无误。

2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写

之诊断报告均经本科高年或总住院医师或/和主治医

师签名后发出。

改进措施3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出

外，其余的书写报告均须由上级医师签名。

4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病

例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或/和上级医

师签发。

5、科主任或/和上级医师在签写卜级医师的报告时，

必需细致修改，签名恭正。

规范X线摄影时照耀量的选择：要依据摄影部位、

图像质量改

体厚和机器性能，选择合适的管电压、管电流和照耀时

进措施

间，对不能合作者尽量用高KV,高mA,短S。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量与持续改进记录

检查日期2014、11、15检查人员

主要检查内科室造影剂不良反应报告

容

医疗质量存1、报告的意识不强。

在问题（包2、报告程序不熟识。

括患者姓3、报告表填写不完整。

名、住院号、责任人：

存在问题、

相关责任人

等）

1、加强相关制度的学习，提高相识。

改进措施2、加强工作责任心。

3、加强相关学问的培训。

效果评价有所改进

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2014.12.06检查人员

主要检查内

放射科突发急诊病例处理

容

1、放射科作为辅诊放射科遇到急诊状况处置流程不

医疗质量

清，什么病人属于急诊状况应当抢救也不清晰。

存在问题

预期目标制定相应的应急预案与流程搞好紧急状况演练。

为保证临床各放射科的须要，提高医疗质量，搞好优质

服务，削减医疗差错，特制定以下急诊条例：

1、急性脑外伤，四肢外伤与复合外伤者；

2、急性脑血管病，各种不明缘由昏迷患者；

3、脑内压增局，疑颅内占位性病变，有生命危急者；

4、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；

5、各种失血患者和严峻过敏性休克；

改进措施

6、危重病人和抢救病人床边拍片；

7、对以上急症病人，如在本放射科检查时出现病情变

更，必需就地对症处理抢救，并快速与临床放射科医生

联系。

8、本放射科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急

救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。

9、本科急救药品一律不得外借。

明确摄片时如何测量体厚：首先要目测体厚测量尺的横

图像质量改杆与游标杆是否平行，使两杆平行才能测得正确的数

进措施字，然后选择适当的测量点，如胸片取第六胸椎处，并

应按曝光时状态测量。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

.医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、科务会召开不与时，时间不确定，缺乏相应探讨记录。

二、个别人员没有等到接班人员接班，出现漏岗现象。

三、个别医技人员参与疑难病例分析读片会，不主动

四、X线诊断报告存在描写与诊断不符合的状况

科室依据医院医疗质量检查状况制订整改措施

一、科主任主持，一月一次

二、加强业务培训，提高业务实力

三、加强监督检查，与时发觉问题，与时处理

四、明确责任，加强责任追究。

科主任签字：

2014年12月29日

县人民医院

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：放射科

年度：2015年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职

质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进支配与医疗质量限制指

标。

4、科室依据医院的医疗质量限制重点内容制订每月医疗质量限

制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，

并做好记录，依据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评

价，由科主任批阅后签字负责。

6、每月底对科室质量限制状况进行细致总结，填写每月医疗质

量限制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量限制状况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员名单

科室质量管理小组职责:

1、科主任是科室医疗平安第一责任人。

2、质量管理小组由科主任、护士长和其他成员3—5人组成。

3、结合本专业特点与发展趋势，制定与修订本科室疾病诊疗常规、

与药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对科室质量与平安定期（至少每月一次）检查，并有活动记录,

提出改进措施，将医疗质量与平安问题反馈给相关职能部门。

6、制定本科室质量与平安管理工作制度和支配，与时记录质量管

理与平安限制工作。

姓名职称职务

2015年度科室质量限制支配

2015年度，将支配2人进修放射诊断与放射技术。

1、接着放射诊断进修，提高诊断水平，下半年将外派进

修介入，为介入开展做好打算，上下半年各进修技术

1人，提高影像技术与图像质量，扫描时机等技术水

平。

2、通过影像技术进修返回与科室内带动，以与院内培训|,

设备保养、维护等多种方式，确保影像图像。严格遵

守技术操作流程与规范，削减差错与纠纷现象。同时

留意爱护患者隐私与辐射平安。

3、登记特检上，不断完善系统，登记信息完善，严格依

据无菌操作技术规范与流程，削减特检风险。

4、建立和完善设备运用和管理制度，定期进修检查和维

护，保证设备正常运转与图像质量要求。

5、建立健全医、技术人员培训支配和考核制度、标准。

6、定期检查督促支配的执行状况，与时整改。

7、做好文明窗口示范作用。

8、与时解决病人投诉、看法反馈。

每月医疗质量限制重点

一月份：放射科无菌技术操作制度落实

二月份：放射科会诊制度落实

三月份：放射科仪器保养

四月份：数字胃肠室管理

五月份；放射科防护

六月份：患者检查防护

七月份：放射科综合读片

八月份：放射科技术读片、评片

九月份：疑难病例集体读片、探讨

十月份：放射科工作制度落实

十一月份；影像诊断随访

十二月份：放射科辐射防护

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.1.9检查人员

主要检查内

放射科无菌技术操作制度落实

容

放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫

医疗质量

外线消毒制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线

存在问题

消毒，有的消毒没有进行记录。

针对无菌技术驾驭不严格的状况，开展无菌技术操

预期目标

作方面的培训。

1、进行无菌技术操作前，操作者必需戴帽子、口罩、

洗净并擦干双手，同时留意空气与环境清洁。

2、取用无菌物品时，必需用无菌钳，凡未经消毒的手

或物品，不行触与或超越无菌区，保持约20cm距离，

无菌物品取出后，不能再放回原处。

3、无菌物品与非无菌物品必需分别放置。无菌物应放

在清洁干燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一

至一周，霉雨季吊不超过一周。

改进措施4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，

即不行运用，须重新无菌处理。

5、一份无菌物品，只能供应一个病人运用，以免发生

交叉感染。

6、温物品要专人保管，定期清洁与时补充，严格执

行交接班制度。

7、各室内每周用紫外线照耀一小时。

8、传染病人所接触过的一切物品，必需严格消毒，方

可运用。

明确CT扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以

图像质量改取得病人的合作，向作胸、腹部CT扫描的病人耐性陈

进措施述屏气的重要性，并训练1〜2次，直到病人驾驭要领

为止。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.2.24检查人员

主要检查内

放射科会诊制度落实

容

医疗质量须要手术会诊时，有些放射科在紧急状况下，没有与时

存在问题补写会诊小票。

预期目标规范施行各种会诊的会诊流程。

1、凡遇疑难病例，应与时申请会诊。

2、科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，

经科主任签字同意，上报医务科中请日期、地点完成。

3、急诊会诊：值班医师或/和湿片报告医师需会诊者，

需马上报告科主任或/和上级医师，经同意后被邀请的

科内或科外人员，必需随请随到。

4、院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必

改进措施需于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被

邀请人员必需按时参与。

5、院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或/和介

入放射技术应用须要院外教授专家会诊者，必需与医务

处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实

施。

外出会诊：凡科内人员外出会诊，必需由科主任同意，

到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。

图像质量改CT等扫描前务必除去检查部位的金属或其他高密

进措施度物品

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.3.13检查人员

主要检查内

放射科仪器保养

容

1、放射科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超

负荷、超载运行，故障时有发生，此时，按流程向上报

医疗质量告和修理尤为重要，部分同志在机器故障发生时，不清

存在问题晰上报流程。

2、各室大型仪器的保养记录尤其是开关机记录没有按

时填写。

预期目标明确机器故障上报流程、按时填写仪器保养记录。

1、科内一切设备（X线机，自动洗片机、激光相机）

均由技师长（副技师长）具体负责。

2、科内仪器安排到人，负责特地保养，并作好记录。

3、各仪器保养人员遇有故障，必需马上报告技师长，

由技师长与有关部门联系解决，若停机，必需向科主任

报告。

改进措施4、每台仪器设备必需在正常规定的电源条件下工作，

在运用前"必需检查电源并须行试机工作。

5、检查室工作人员必需疼惜机器，保持机房和机器清

洁，检查机器各种按钮，开关与螺丝是否稳定，发觉异

样者，必需马上检修c

6、科内设备在不影响工作前提下，由技师长支配作定

时修理。

图像质量改规范在CT扫描时眼眶CT扫描前要叮嘱病人直视前

进措施方，闭上双眼，扫描时不挤眼或动眼。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.4.2检查人员

主要检查内

数了胃肠室管理

容

许久以来胃肠室担当了各临床放射科的造影工作，

医疗质量但是工程师在看护机器时.，总是不能做到提示他科人员

存在问题在出入介入室时穿戴口罩、帽子、鞋套，对介入室的卫

生造成了感染隐患。

合理的规范介入室的运用和操作流程，创建一个相

预期目标

对无菌、合乎制度的介入室工作环境。

1.严格执行各项规章制度和操作规程

2.DSA须由专业技术人员操作，必需按操作程序进行

作O

3.技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒

的流量须在医生的指导下操作技师记录。

4.DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。

改进措施5.DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。

6.在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作

原则。保持室内安静和整齐。

7.进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。

在房间内不得随意游走和出入。

8.入室人员均需戴口罩、帽子、穿白外套、室内套鞋

套或室内鞋。

图像质量改规范在CT扫描时：喉部CT扫描前要叮嘱病人检查

进措施过程中不作吞咽动作或咳嗽。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.5.28检查人员

主要检查内

放射科防护

容

1、由于就诊人数众多，个别技师在操作时不留意提示家属

医疗质量或者本人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射线的潜在污染。

存在问题2、在进行床边机的投照时，临床放射科医生存在不按要求

滥开床边申请单的状况。

1、规范、落实放射科的各项防护制度，避开医疗X线感染

状况发生。2、对临床放射科的床边X线机申请进行规范，

预期目标

不按要求开具申请单的床边申请，本科技师有权利拒绝执

行。

1、放射科安装X线机，必需依据国家规定设计出机房面积，

限制室防护与墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方

能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方

能投入运用。

2、操作人员曝光时，应在限制室内操作，如须要在机房内

操作者，必需穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。

3、曝光时，留意病人防护，尽量缩小视野特殊应留意病人

生殖腺等敏感部位的防护，尽量削减病人曝光量。

4、留意四周人员的防护，曝光时确定要关好机房铅门，防

止射线对其他人员的损伤。

5、庆边拍片时，工作人员必需穿铅衣，尽可能远离射线源

改进措施

并留意四周其他病人的防护。

6、进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必需留在机

房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。

7、工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常

者需暂停接触射线的工作，改换其他工作，待复原正常后

再复原机器操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治

疗，休息。

8、体检资料由个人妥当保存，不正常项目与休息治疗状况，

由放射科统一登记保管。

9、本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实状况，

定期向科主任汇报。

图像质量改规范在CT扫描时：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎CT

进措施扫描时，叮嘱患者将双手上举抱头。

备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.6.22检查人员

主要检查内

患者检查防护

容

医疗质量对于放射检查防护的学问宣教不够充分，许多患者

存在问题缺乏必要的检查防护学问。

在医学影像检查时把患者的防护放到首位，尽量削

预期目标

减不必要的X线照耀。

1、射量，特殊是应尽量避开对性腺和红骨髓的干脆照耀，

有特殊须要时加铅橡皮防护。

2、人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。

3、能削减曝光次数和曝光量，杜绝不必要的复查。

4、和照耀野尽可能缩小。

改进措施

5、娴熟、细致、精确避开失误，杜绝或尽可能削减误照

和重照。

6、台上的部件和指示器完好，精确牢靠，操作娴熟精确。

7、避开X线骨盆测量，以超声检查代替。

8、早孕当避开X线检查。

图像质量改规范在CT扫描时：腹部、盆腔CT扫描或其他部位

进措施

需作增加CT扫描者于检查前须空腹4〜6小时。

备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.7.16检查人员

主要检查内

放射科综合读片

容

1、个别放疗、MRI的医技人员对于每天例行的综合读片

医疗质量不重视，认为不属于本身学习范畴。

存在问题2、介入、放疗的病例总是在小范围内探讨不常常拿到综

合读片会议上学习。

重视综合读片制度，把综合读片制度当做一项例行、

预期目标

必需的学习制度。

1、每天由科主任或高年资医师组织，当班医生主持早间

集体综合读片，与时对疑难病例进行探讨分析；充分发

挥各级医生的才智，以求诊断的精确。

2、与时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找缘由，

总结阅历教训。

改进措施

3、对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访支配，以

期提高对疾病的相识。

4、定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习探讨。

5、统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管

理小组。

规范在CT扫描时：腹部和盆腔CT扫描者应于扫描

图像质量改

前口服1.5%〜2%复方泛影葡胺500〜1000ml,造影剂的

进措施

服法和剂量因部位而异。

备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.8.17检查人员

主要检查内

放射科技术读片、评片

容

医疗质量

由于早上患者多，技术组读片改在每天下午实行。

存在问题

预期目标每天进行技术组读片质量等级平片，并进行记录。

1、每天早上由技师长组织进行技术读片。

2、对申请单的要求与实际照片进行核对检查。

3、按X线照片等级标准比照片进行质量等级评判。

改进措施4、对产生的废片进行分析探讨，找出产生的缘由，提

出整改看法并与时进行整改。

5、登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇

总上报。

规范在CT扫描时：腹部CT扫描者如扫描前有腹痛

图像质量改

或腹泻，应在无禁忌证的状况下，适量运用止痛药或解

进措施

痉剂，以削减肠蠕动所产生的伪影。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.9.3检查人员

主要检查内

疑难病例集体读片、探讨

容

医疗质量CT的疑难病例分析读片没有拿到全科的病例会上

存在问题进行探讨。

依据改进措施规范和落实疑难病例读片，使全科同

预期目标

志增加疑难病例的影像读片学习。

1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，

进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片探

讨。

2、疑难病例读片由接诊医师打算病例资料、介绍病情、

检查经过；参与人员不分资格，各抒己见，主持人作总

结分析，提出诊断看法。

改进措施

3、疑难病例探讨必要时应邀请临床放射科或其他医技

放射科人员参与，广泛听取各种看法，相互参考，以求

作出更精确的诊断。

4、遇有紧急状况，随时组织读片探讨，以缩短抢救治

疗时间。

5、疑难病例读片、探讨应指定专人记录。

规范在CT扫描时：盆腔CT扫描前嘱病人饮水，待

膀胱胀满后再检查。如为女性已婚病人，扫描前应放置

图像质量改

阴道塞子。对直肠和乙状结肠病变，检查前应清洁灌肠，

进措施

再用生理盐水或1.5%〜296复方泛影葡胺150〜300ml保

留灌肠。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.10.6检查人员

主要检查内

放射科工作制度落实

容

1、放射科缺乏必要的抢救设备和抢救措施。

医疗质量

2、放射科专科门诊没有设在门诊，许多患者找不到地

存在问题

方。

预期目标依据改进措施逐一落实放疗室工作制度。

1、实行科主任负责制J,健全放射科管理系统，以病人

为中心，提高诊疗质量，改善服务看法，亲密与其他放

射科的联系，主动开展医教研工作。2、执行各类各级

人员的岗位职责，分工明确，人员相对固定，个别岗位

在保证诊疗质量的前提下适当轮换。3、依据医院年度

工作要求，制定放射科支配，组织实施，定期检查°每

月、每季度小结，年终总结，4、每周召开科会，传达

周会内容，小结一周工作，探讨和支配下周工作。建立

定期业务学习制度05、自觉遵守医院的规章制度，坚

守工作岗位，严格考勤。6、开设专科门诊，应当派中、

高级职称的医师担当。7、严格驾驭放射治疗适应症。

改进措施

实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确诊断，

并经诊断确属放射治疗疾病，8、建立新病人、疑难病

例放疗前集体探讨制度，并记录在专用本。常常探讨诊

断技术，解决疑难问题，不断提高诊疗质量。9、治疗

前细致核对治疗支配，选择合适的照耀条件，保证靶区

汲取剂量的匀称性，对患者非照耀的敏感器官和组织进

行屏蔽防护。10、对拟行放射治疗的病人应当要求病人

签署《知情同意书》。11、加强与各放射科的联系，互

通信息，不断开展新技术、新项目，并与时总结工作阅

历。12、物品和药品的管理应有专人负责。13、建立差

错事故登记制度。

图像质量改

CT扫描时，为增加图像质量，检查过程中值班医

进措施

师应依据图象显示状况指导技术员，是否增加扫描层面

或变更扫描体位；是否要作增加扫描以与扫描是否已完

成。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.11.8检查人员

主要检查内

影像诊断随访

容

1、影像诊断随访未设定专人负责。

医疗质量

存在问题2、影像诊断随访记录不具体。

预期目标专人负责影像随访诊断记录。

1、凡经X线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对

象。

2、每月派专人到临床放射科进行追踪随访。

3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术

中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊状况应

在备注中说明，以备复核。

4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；

改进措施

其次作为积累阅历，以利提高诊断水平。

5、每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，

总结阅历教训，提高诊断质量。

6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资

料存档。

7、随访时应细致听取临床医生的看法和建议，与时汇

报放射科以便整改。

图像质量改在CT扫描时，如为复查，应尽量采纳同前次一样

进措施的显示野扫描，以资对比。

医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状

备注：

况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2015.12.9检查人员

主要检查内

放射科辐射防护

容

医疗质量个别人员未按要求佩戴个人测量仪。由于工作繁忙放射科

存在问题未能与时支配工作人员进行疗养和休假。

预期目标按改进措施逐条落实放射科辐射防护。

1、机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗

施工安装后经检测（主、副防护应达2、0和1、0铅当量），

合格后方可正式投入运用。2、机房外安装醒目的防辐射

警示标记与工作灯，提示四周人员。3、医务人员和患者

的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、足够，并保持完好、

清洁，随时可以运用。4、操作人员在机房内曝光时应穿

戴防护衣、帽、手套、面罩，主动实行措施，防止射线损

伤。5、对患者留意防护，尽量缩小照耀野，削减曝光量

和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。6、留意四周人

改进措施员的防护，曝光前留意关好门窗，防止漏射线对他人的损

伤。7、运用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防

护，尽可能远离辐射源并留意四周人员的防护爱护。8、

无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的

防护并尽可能远离辐射源。9、操作技术人员发觉机器有

异样辐射应马上关机、切断电源，并马上向科主任汇报。

10、放射科医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量：定期

体检，与时了解辐射损伤状况。11、按有关规定轮番支配

工作人员休假或疗养。12、放射科设防护监督员，定期检

查监督防护措施的落实。

用数字化X线机进行摄影时，应留意下面的问题：①假如

机器的电器出现问题，通常机器会作警告和报警等提示，

若设备运行过程中发生故障或发生其他紧急状况,应马上

切断电源开关；②不要擅自修改程序和拆卸机器，只有经

图像质量改特地培训的技术人员才可修理；③在有易爆气体的环境

进措施下，严禁运用X线设备；④在机器活动范围内，被检者与

操作人员不能停留或放置任何物品，以避开发生碰撞；⑤

打算必要的放射防护措施；⑥留意设备的日常维护、保养

与校准；⑦出现故障必需具体记录，并通知工程师前来修

理C

备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、修理状况。

质控员签字

科主任签字

.医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、个别人员未按要求佩戴个人测量仪。

二、影像诊断随访未设定专人负责。

三、放射科缺乏必要的抢救设备和抢救措施

四、对于放射检查防护的学问宣教不够充分

科室依据医院医疗质量检查状况制订整改措施

一、科主任主持，一月一次

二、加强业务培训，提高业务实力

三、加强监督检查，与时发觉问题，与时处理

四、明确责任，加强责任追究。

科主任签字：

2015年12月30日

县人民医院

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：放射科

年度：年度年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职

质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进支配与医疗质量限制指

标。

4、科室依据医院的医疗质量限制重点内容制订每月医疗质量限

制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，

并做好记录，依据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评

价，由科主任批阅后签字负责。

6、每月底对科室质量限制状况进行细致总结，填写每月医疗质

量限制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量限制状况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员名单

科室质量管理小组职责:

1、科主任是科室医疗平安第一责任人。

2、质量管理小组由科主任、护士长和其他成员3—5人组成。

3、结合本专业特点与发展趋势，制定与修订本科室疾病诊疗常规、

与药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对科室质量与平安定期（至少每月一次）检查，并有活动记录,

提出改进措施，将医疗质量与平安问题反馈给相关职能部门。

6、制定本科室质量与平安管理工作制度和支配，与时记录质量管

理与平安限制工作。

姓名职称职务

2016年度科室质量限制支配

2016年度，将支配1人进修放射诊断，技术组目前人员惊慌，

尚不能支配进修学习。

1、诊断上，进修结束返回人员，不断补充完善科室诊断

队伍，提高诊断水平。

2、技术上，通过院内培训，设备保养、维护等多种方

式，确保影像图像，通过技术操作流程与规范，削

减差错与纠纷现象。留意爱护患者隐私与辐射平安。

3、登记特检上，不断完善系统，登记信息完善，严格

依据无菌操作技术规范与流程，削减特检风险。

4、建立和完善设备运用和管理制度，定期进修检查和

维护，保证设备正常运转与图像质量要求。

5、建立健全医、技术人员培训支配和考核制度、标准。

定期检查督促支配的执行状况，与时整改。