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文档简介

建设项目职业病危害因素自检表模板

项目名称______________________________

建设单位________________________________

填报人_____________________________

填报日期

一、建设项目基本情况

项目名称______________________选址__________________________

法人代表_______________________联系人

联系电话/手机_________________传真________________________

预期开工日期___________________预期投产日期____________________

主要产品的名称__________________

项目是否存在职业病危害因素：1、是2、否

（如不存在职业病危害因素，则以下第三栏《职业病危害因素及防治措施》不用填写）

二？生产工艺流程图（用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工

艺全流程；文字注明职业危害因素的名称及产生或存在部位；对存在化学反应

过程的，用文字简要说明）

三、职业病危害因素及防治措施

作业场所预计预计每班

职业病危害

来源作业方式可能浓度接触工人接触防治措施应急救援设施

因素名称

/强度人数时间

附注：

1、“职业病危害因素名称”按《职业病危害因素分类目录》填报。

2、“职业病危害因素来源”填写产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

3、“作业方式”填写产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化

程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

4、“作业场所可能浓度/强度”填写同类工艺、同类设备等作业场所的类比数据

资料，暂无类比资料的可空。

5、“防治措施”、“应急救援设施”用文字简要说明拟采取的职业病危害因素防治

及应急救援措施。

四、业主声明:

本人郑重声明，以上所填报资料完全属实。如果本建设单位

存在职业病危害因素，将认真执行《中华人民共和国职业病防治

法》及相关规定，履行职业病防治义务。

建设单位法人代表（签字）：

日期：

如委托签名，请受委托人注明：

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