急救医学关键技能：小儿溺水护理课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X01前言02病例介绍03护理评估：从“黄金4分钟”到“全程追踪”04护理诊断：从“表象”到“潜在风险”的推导05护理目标与措施：分阶段“精准打击”06并发症的观察及护理：“早发现、早干预”是关键07健康教育：“预防＞抢救”的永恒主题08总结目录急救医学关键技能：小儿溺水护理课件XXXX有限公司202001PART.前言前言站在急诊监护室的玻璃窗前，看着病床上那个面色逐渐红润的4岁男孩，我总想起去年夏天的那个下午——当时他被急救车推进来的时候，全身青紫，没有自主呼吸。那是我从业12年来参与抢救的第27例小儿溺水患儿。数据不会说谎：国家疾控中心2022年统计显示，我国0-14岁儿童意外伤害死亡中，溺水占比高达32.7%，是该年龄段的“头号杀手”；更残酷的是，即便幸存，约15%的患儿会遗留永久性神经损伤。作为急诊护理组的带教老师，我常和新护士说：“小儿溺水不是‘救过来就结束’，从现场到ICU，从呼吸支持到神经保护，每个环节都像在和死神‘抢时间’。”今天，我想以去年那例典型病例为线索，和大家聊聊“小儿溺水护理”——这不仅是技术活，更是一场需要全局观、细致度和温度的生命保卫战。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年7月15日15:30，急诊室的红灯突然狂闪。“4岁男童，池塘溺水20分钟，刚被村民捞起！”急救医生的声音带着急促。我跑向抢救室时，已经能看到推床：孩子浑身湿透，头发滴着水，面色青灰，四肢软瘫，没有自主呼吸；摸颈动脉，搏动微弱到几乎摸不到；瞳孔散大至5mm，对光反射消失。“现场做了什么？”我边戴手套边问。急救员说：“村民发现时孩子漂在水面，立即控水（倒背跑），但没做胸外按压。”测体温33℃（低体温），血氧饱和度（指脉氧）45%（正常95%以上）。15:35，我们开始气管插管，接呼吸机辅助通气；15:40，心电监护显示心率38次/分（正常幼儿80-120次/分），立即启动胸外按压（频率100-120次/分，深度约4cm）；15:45，静推肾上腺素0.4mg（0.01mg/kg），心率逐渐升至65次/分；15:50，动脉血气提示pH7.12（正常7.35-7.45），PaCO₂68mmHg（正常35-45），PaO₂42mmHg（正常80-100），提示严重代谢性合并呼吸性酸中毒、低氧血症。病例介绍16:30，患儿恢复自主心率（85次/分），但仍无自主呼吸，转入PICU（儿科重症监护室）。后续检查显示：双肺CT可见斑片状渗出（吸入性肺炎），头颅MRI提示双侧海马区轻度水肿（缺氧性脑损伤）。经过72小时机械通气、亚低温治疗（体温维持33-34℃）、脱水降颅压等综合干预，72小时后患儿自主呼吸恢复，1周后转出PICU，1个月后神经功能评估无明显后遗症——这是我近年来少见的“完美结局”，但过程中的每一步都惊心动魄。XXXX有限公司202003PART.护理评估：从“黄金4分钟”到“全程追踪”护理评估：从“黄金4分钟”到“全程追踪”面对溺水患儿，护理评估必须分秒必争，但绝不能“只看表面”。我常和护士们强调：“评估不是填表格，是用眼睛‘扫描’，用手‘感知’，用脑‘串联’——每个异常体征都可能是后续并发症的伏笔。”院前阶段评估（关键：溺水“三要素”）21溺水时间：这是判断预后的核心指标。本例患儿溺水20分钟（超过“黄金4-6分钟”），但因水温25℃（低温可降低代谢，延长耐受时间），为抢救争取了余地。合并损伤：患儿是否有头颈部撞击（如跳水）？本例家长确认是“自己滑入池塘”，无外伤，但仍需警惕隐性损伤（如颈椎脱位）。溺水环境：池塘水含大量泥沙、微生物（本例痰培养后检出大肠杆菌），提示后续感染风险；若为海水溺水，需警惕高渗性肺水肿。3院内阶段评估（系统排查“五大系统”）0504020301呼吸系统：重点观察呼吸频率、节律（本例无自主呼吸）、双肺听诊（湿啰音提示肺水肿）、血氧饱和度（持续低于90%需调整呼吸机参数）。循环系统：监测心率（＜60次/分需胸外按压）、血压（低体温易致低血压）、毛细血管再充盈时间（＞2秒提示微循环障碍）。神经系统：GCS评分（本例E1V1M1，总分3分，提示重度昏迷）、瞳孔（散大固定提示脑疝风险）、肌张力（软瘫提示严重缺氧）。体温管理：低体温（＜35℃）可保护脑细胞，但＜32℃会抑制心脏功能（本例入院时33℃，需复温至33-34℃维持）。实验室指标：血气分析（判断酸碱失衡）、电解质（溺淡水易致低钠，本例血钠128mmol/L）、心肌酶（CK-MB升高提示心肌损伤）。XXXX有限公司202004PART.护理诊断：从“表象”到“潜在风险”的推导护理诊断：从“表象”到“潜在风险”的推导基于评估结果，我们为该患儿列出了以下护理诊断（按优先级排序）：无效呼吸型态与肺泡萎陷、气道分泌物阻塞有关依据：无自主呼吸，PaO₂42mmHg（严重低氧），双肺湿啰音。心输出量减少与低体温、缺氧性心肌损伤有关依据：心率38次/分（濒死心率），血压70/40mmHg（低于正常幼儿90/60）。有感染的危险与误吸污染水、气管插管有关依据：池塘水含病原体，痰培养提示大肠杆菌（+）。潜在并发症：脑水肿与缺氧性脑损伤有关依据：头颅MRI提示海马区水肿，GCS评分3分。家长焦虑与患儿病情危重、缺乏急救知识有关依据：患儿母亲在抢救室门口反复哭泣，询问“是不是救不回来了”。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施：分阶段“精准打击”护理目标与措施：分阶段“精准打击”护理目标必须“可量化、可追踪”。针对本例，我们制定了72小时内目标（稳定生命体征）、1周目标（预防并发症）、1月目标（神经功能恢复），并匹配具体措施。急救期（0-24小时）：“保呼吸、稳循环”目标：2小时内PaO₂＞60mmHg，6小时内心率＞100次/分，体温维持33-34℃。呼吸管理：气管插管后，设置呼吸机参数（本例：潮气量6ml/kg，PEEP5cmH₂O，FiO₂60%），每小时听诊双肺，及时吸痰（严格无菌操作，每次吸痰＜15秒）。动态监测血气：2小时后复查，PaO₂升至65mmHg，调整FiO₂至50%；6小时后PaO₂80mmHg，PEEP增至8cmH₂O（预防肺泡塌陷）。循环支持：建立中心静脉通路（避免外周静脉因低体温塌陷），泵入多巴胺5μg/kg/min（提升心率），每15分钟监测血压。急救期（0-24小时）：“保呼吸、稳循环”复温：使用暖风机（避免快速复温诱发室颤），每2小时测肛温，6小时后体温升至33.5℃。稳定期（24-72小时）：“防感染、护脑”目标：48小时内痰培养阴性，72小时内GCS评分＞8分。感染防控：气管插管每日评估拔管指征（本例72小时后自主呼吸恢复，成功拔管）；口腔护理每4小时1次（用氯己定溶液）；接触患儿前后严格手消（本例护士均佩戴无菌手套）。遵医嘱使用头孢曲松（覆盖革兰氏阴性菌），监测体温（本例最高37.8℃，未达感染阈值）。脑保护：亚低温治疗：持续肛温监测（目标33-34℃），使用降温毯+冰帽（避免局部冻伤），每2小时翻身防压疮。脱水降颅压：静推甘露醇0.5g/kg（每6小时1次），监测尿量（＞1ml/kg/h），警惕肾功能损伤。恢复期（72小时后）：“促功能、心理支持”目标：1周内GCS评分＞12分，家长掌握家庭护理要点。神经功能康复：被动肢体活动（每2小时1次，预防关节僵硬）；声音刺激（播放患儿熟悉的儿歌）；痛觉刺激（轻捏耳垂，观察反应）。本例5天后能遵指令握手，7天能说简单词语（“妈妈”“疼”）。家长心理护理：每日固定时间与家长沟通（本例由责任护士每日16:00汇报病情），用通俗语言解释“亚低温治疗会让孩子‘睡觉’，但不是昏迷”。指导家长参与护理（如轻拍患儿手背、轻声说话），增强其参与感。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理：“早发现、早干预”是关键并发症的观察及护理：“早发现、早干预”是关键小儿溺水后，并发症可能在72小时内“集中爆发”，护士必须“眼观六路”。结合本例，我们重点关注以下3类：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：突然呼吸增快（＞40次/分）、血氧骤降（＜90%）、胸片示“白肺”（本例72小时后出现轻度ARDS）。护理措施：调整呼吸机模式为PCV（压力控制通气），PEEP增至10cmH₂O（减少肺泡反复开闭损伤）；俯卧位通气（每日12小时），每2小时检查受压部位皮肤；限制液体入量（1000ml/m²d），监测中心静脉压（维持6-8cmH₂O）。脑水肿与颅内高压观察要点：前囟未闭患儿可见前囟隆起；瞳孔不等大（本例第3天出现右侧瞳孔4mm，左侧3mm）；肌张力增高（本例双上肢强直）。护理措施：抬高床头30（促进静脉回流）；避免吸痰时间过长（防止咳嗽诱发颅内压升高）；遵医嘱使用呋塞米（与甘露醇交替），监测血钠（本例血钠维持135mmol/L）。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：穿刺点渗血不止、皮肤瘀斑（本例第5天发现留置针周围瘀青）、血小板＜100×10⁹/L（本例血小板85×10⁹/L）。护理措施：减少有创操作（如尽量避免反复静脉穿刺）；遵医嘱输注血小板（本例输注后血小板升至120×10⁹/L）；监测凝血功能（每12小时查PT、APTT）。XXXX有限公司202007PART.健康教育：“预防＞抢救”的永恒主题健康教育：“预防＞抢救”的永恒主题患儿出院前，我和他妈妈聊了1个多小时。她攥着孩子的小手说：“以前总觉得‘就离开5分钟’，现在才知道，5分钟足够要了孩子的命。”这句话让我更坚定：健康教育不是“发传单”，是要让家长“刻进DNA”的警惕。针对家长：“监护是第一防线”环境改造：家中水桶、浴缸用后立即清空；农村池塘、水井周围设1.5米以上围栏；泳池需配备专人看护。监护原则：“儿童视线内无盲区”——1-4岁幼儿需“伸手可及”监护（不能仅“用眼看着”）；5岁以上儿童游泳需穿救生衣，禁止单独下水。针对托幼机构：“急救技能全员培训”每学期开展“溺水急救演练”（重点：判断意识、开放气道、人工呼吸与胸外按压配合）；明确“控水误区”：倒背跑、拍背控水会延误黄金抢救时间，正确做法是“先判断呼吸，无呼吸立即开始CPR”。针对社区：“构建急救网络”湖边、河边设置“急救箱”（含面罩、体温表、急救手册）；培训社区志愿者掌握“儿童CPR”（按压深度为胸廓1/3，约4-5cm；按压-呼吸比30:2）。XXXX有限公司202008PART.总结总结看着那个4岁男孩出院时蹦蹦跳跳的样子，我常想：小儿溺水护理的意义，不仅是“把孩子从死神手里拉回来”，更是“让他们能像正常孩子一样跑、跳、笑”。从院前评估到并发症预防，从呼吸支持到神经康复，每个