医保管理办法及实施细则

医保管理办法及实施细则总则1.目的与依据为了加强医疗保险基金的管理，保障参保人员的基本医疗需求，维护医疗保险制度的健康、稳定运行，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本医保管理办法及实施细则。2.适用范围本办法适用于本地区行政区域内的各类用人单位及其职工、个体工商户及其雇工、灵活就业人员以及享受医疗保险待遇的其他人员。3.基本原则医疗保险遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应。参保登记与缴费1.参保登记用人单位应当自成立之日起三十日内，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险参保登记。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。个体工商户及其雇工、灵活就业人员可以以个人身份参加医疗保险，在户籍所在地或者居住地医疗保险经办机构办理参保登记手续。2.缴费基数与费率用人单位以本单位上年度在职职工工资总额为缴费基数，按一定比例缴纳医疗保险费。职工个人以本人上年度工资收入为缴费基数，按规定缴纳医疗保险费。工资收入低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按照60%计算缴费基数；高于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按照300%计算缴费基数。个体工商户及其雇工、灵活就业人员以当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳医疗保险费。具体缴费比例由当地政府根据实际情况确定。3.缴费方式与时间用人单位应当按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳。职工个人应当缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。个体工商户及其雇工、灵活就业人员可以按年、半年或者季度缴纳医疗保险费。具体缴费方式和时间由当地医疗保险经办机构确定。医疗保险待遇1.基本医疗保险待遇参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。基本医疗保险基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员个人负担；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由基本医疗保险基金和参保人员按一定比例分担。2.门诊统筹待遇建立门诊统筹制度，参保人员在定点基层医疗机构发生的门诊医疗费用，按照规定纳入门诊统筹基金支付范围。门诊统筹基金支付设立起付标准和支付比例，具体标准由当地政府根据实际情况确定。3.住院待遇参保人员住院治疗的，在定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。住院医疗费用的报销比例根据医疗机构的级别和参保人员的类别确定，一般来说，医疗机构级别越低，报销比例越高。4.大病保险待遇建立大病保险制度，对参保人员发生的高额医疗费用，在基本医疗保险报销后，个人负担超过一定额度的部分，由大病保险基金给予再次报销。大病保险的起付标准、报销比例和最高支付限额等由当地政府根据实际情况确定。5.生育医疗待遇参加职工基本医疗保险的在职职工，其生育医疗费用和生育津贴按照规定从职工基本医疗保险基金中支付。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用等。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。定点医疗机构与定点零售药店管理1.定点医疗机构与定点零售药店的确定医疗保险经办机构根据统筹地区内的医疗资源分布状况和参保人员的就医需求，按照合理布局、择优选择、公平竞争的原则，确定定点医疗机构和定点零售药店，并向社会公布。医疗机构和零售药店申请成为定点的，应当具备相应的条件，如符合国家和地方规定的医疗机构和零售药店设置标准、有与开展业务相适应的专业技术人员和设施设备、建立健全内部管理制度等。2.服务协议管理医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应当包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等内容。定点医疗机构和定点零售药店应当按照服务协议的约定，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务和药品供应服务，严格执行医疗保险政策规定和医疗服务价格标准，不得擅自提高收费标准、分解收费项目、串换药品和诊疗项目等。3.监督检查医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，建立健全考核评价机制。定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务质量、费用控制、政策执行等情况进行考核评价，考核结果与费用结算、续约等挂钩。对违反服务协议约定和医疗保险政策规定的定点医疗机构和定点零售药店，医疗保险经办机构可以根据情节轻重，采取警告、限期整改、暂停或者终止服务协议等措施。医疗费用结算1.结算方式医疗保险费用结算方式主要包括总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等。医疗保险经办机构根据定点医疗机构的性质、服务特点和管理水平等因素，选择合适的结算方式。2.费用申报与审核定点医疗机构和定点零售药店应当按照规定的时间和要求，向医疗保险经办机构申报参保人员的医疗费用。医疗保险经办机构对申报的医疗费用进行审核，审核内容包括医疗费用的真实性、合理性、合规性等。3.费用支付经审核符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构按照结算方式和协议约定，及时向定点医疗机构和定点零售药店支付。参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于个人负担的部分，由参保人员直接与定点医疗机构结算；属于基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。医疗保险基金管理1.基金筹集医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的医疗保险费、政府补贴、利息收入、滞纳金等组成。医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.基金预算与决算医疗保险经办机构应当按照国家有关规定，编制医疗保险基金预算和决算，报同级财政部门审核后，经同级人民政府批准执行。基金预算应当根据上年度基金收支情况和本年度医疗保险政策调整、参保人员数量变化等因素进行科学合理的编制。3.基金监督建立健全医疗保险基金监督机制，加强对医疗保险基金收支、管理和投资运营情况的监督检查。人力资源社会保障、财政、审计等部门按照各自职责，对医疗保险基金进行监督管理。同时，鼓励社会各界对医疗保险基金的管理和使用情况进行监督。参保人员就医管理1.就医凭证参保人员就医时，应当持本人社会保障卡等有效就医凭证到定点医疗机构就医。定点医疗机构应当认真核验参保人员的就医凭证，确保就医人员身份真实、就医行为合规。2.转诊转院参保人员因病情需要转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按照规定办理转诊转院手续。转诊转院应当遵循逐级转诊的原则，一般先由基层医疗机构向上级医疗机构转诊。未经批准自行转诊转院的，其医疗费用医疗保险基金不予支付。3.异地就医建立异地就医直接结算制度，参保人员在异地就医的，可以通过国家异地就医结算平台实现医疗费用的直接结算。参保人员异地就医前，应当按照规定办理异地就医备案手续。异地就医备案可以通过线上或者线下等方式办理。法律责任1.用人单位的法律责任用人单位未按照规定办理医疗保险参保登记、申报应缴纳的医疗保险费数额或者未按时足额缴纳医疗保险费的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。2.参保人员的法律责任参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.定点医疗机构和定点零售药店的法律责任定点医疗机构和定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。4.医疗保险经办机构及其工作人员的法律责任医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）未履行医疗保险法定