卫生院风险隐患排查制度

PAGE卫生院风险隐患排查制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，保障医疗安全，提高医疗质量，及时发现和消除各类风险隐患，特制定本制度。本制度旨在规范卫生院风险隐患排查工作流程，确保卫生院各项工作安全、有序运行，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及卫生院所开展的各类医疗服务活动、行政管理工作、后勤保障工作等相关领域。（三）基本原则1.全面覆盖原则对卫生院各个科室、各个岗位、各项工作进行全方位、无死角的排查，确保风险隐患排查不漏项。2.预防为主原则注重风险隐患的早期识别和预防，通过定期排查、动态监测等方式，提前发现潜在风险，采取有效措施加以防范，避免风险演变为事故。3.科学严谨原则运用科学的方法和手段进行风险隐患排查，确保排查结果真实、准确、可靠。排查过程要严格按照相关法律法规、行业标准和操作规程进行，做到严谨细致。4.及时整改原则对排查出的风险隐患要明确整改责任，制定整改措施，限定整改期限，确保及时整改到位。整改过程要跟踪复查，形成闭环管理，防止问题反弹。二、风险隐患排查组织与职责（一）成立风险隐患排查领导小组组长：卫生院院长副组长：各副院长成员：各科室主任、护士长领导小组职责：1.全面领导卫生院风险隐患排查工作，制定排查工作方案，明确排查目标、范围、方法和步骤。2.定期召开风险隐患排查工作会议，听取排查工作进展情况汇报，研究解决排查工作中存在的问题。3.对排查出的重大风险隐患进行决策，协调各方资源，确保整改工作顺利进行。（二）设立风险隐患排查工作办公室办公室设在卫生院综合办公室主任：综合办公室主任成员：各科室风险隐患排查联络员工作办公室职责：1.负责风险隐患排查工作的具体组织实施，制定详细的排查计划和时间表，明确各阶段工作任务和责任人。2.收集、汇总各科室上报的风险隐患排查信息，建立风险隐患排查台账，对风险隐患进行分类、分级管理。3.对排查出的风险隐患进行分析评估，提出整改建议，跟踪整改落实情况，并及时向领导小组汇报。4.负责与上级主管部门、相关监管机构沟通协调，及时反馈卫生院风险隐患排查工作情况。（三）各科室职责1.科室负责人为本科室风险隐患排查工作的第一责任人，负责组织本科室人员按照本制度要求开展风险隐患排查工作。2.各科室要明确专人负责风险隐患排查信息的收集、整理和上报工作，确保排查信息及时、准确、完整。3.对排查出的本科室风险隐患，要制定具体的整改措施，明确整改责任人，限期整改到位，并将整改情况及时上报工作办公室。三、风险隐患排查范围与内容（一）医疗安全风险1.医疗技术风险检查医疗技术人员资质是否符合要求，是否存在超范围执业现象。评估新技术、新项目开展前的论证、审批程序是否规范，技术操作是否熟练掌握。查看医疗技术操作规程是否完善，执行是否严格，有无违规操作导致的医疗差错、事故隐患。2.医疗质量风险检查病历书写质量，包括病历内容完整性、准确性、及时性，医嘱与病历记录一致性等。评估医疗核心制度执行情况，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、手术分级管理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等是否落实到位。查看医疗护理操作质量，有无违反无菌操作原则、护理常规等导致的感染风险、并发症风险。3.药品与医疗器械风险检查药品采购渠道是否合法，药品质量是否合格，有无过期、变质、失效药品。评估药品储存条件是否符合要求，药品发放、使用是否规范，有无不合理用药现象。查看医疗器械设备的购进、验收、使用、维护、报废等环节是否符合规定，设备运行是否正常，有无安全隐患。（二）消防安全风险1.消防设施设备检查消防器材配备是否齐全、完好有效，如灭火器、消火栓、自动喷水灭火系统、火灾报警系统等。查看消防设施设备的维护保养记录是否完整，是否定期进行检查、维修和测试。2.电气安全检查电气线路敷设是否规范，有无私拉乱接、老化、破损等现象。评估用电设备是否符合安全要求，有无过载、短路、漏电等安全隐患。3.易燃易爆物品管理查看卫生院内易燃易爆物品的储存、使用、运输等环节是否符合安全规定，有无专人管理，存放地点是否符合要求。检查易燃易爆物品的领用、登记制度是否落实，使用过程是否安全规范。（三）后勤保障风险1.水电气供应检查供水、供电、供气设施设备运行状况，有无漏水、漏电、漏气等故障隐患。评估备用电源、水源、气源的配备和切换装置是否正常，能否满足应急需求。2.污水处理查看污水处理设施是否正常运行，污水排放是否达标，有无环境污染风险。检查污水处理记录是否完整，处理工艺是否符合环保要求。3.食品安全评估卫生院食堂食品采购渠道是否正规，食品质量是否合格，有无索证索票制度。检查食堂环境卫生状况，食品加工制作过程是否符合卫生标准，有无食品中毒风险。（四）信息安全风险1.信息系统安全检查信息系统的网络安全防护措施是否到位，有无防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等。评估信息系统的数据备份与恢复机制是否健全，数据存储是否安全可靠。2.用户信息保护查看患者及工作人员信息的收集、存储、使用、传输、删除等环节是否符合法律法规要求，有无信息泄露风险。检查信息系统用户权限管理是否严格，防止未经授权的访问和操作。（五）行政管理风险1.制度执行与管理检查卫生院各项管理制度是否健全，是否符合法律法规和行业标准要求。评估制度的执行情况，有无制度不落实、管理漏洞等问题导致的风险隐患。2.人员管理查看人员招聘、培训、考核、晋升等环节是否规范，人员资质审核是否严格。评估人员配备是否合理，有无因人员不足或人员资质问题影响工作质量和安全的情况。3.财务管理检查财务管理制度是否完善，财务核算是否准确，资金使用是否合规。评估财务风险防控措施是否有效，有无财务漏洞、资金风险等问题。四、风险隐患排查方法与流程（一）排查方法1.日常检查各科室工作人员在日常工作中要加强对本科室风险隐患的自查自纠，及时发现并处理工作中存在的问题。2.定期检查卫生院每月组织一次全面的风险隐患排查，由领导小组带队，各科室负责人参与，按照排查内容和标准进行详细检查。3.专项检查针对重点领域、关键环节或存在突出问题的科室，适时开展专项风险隐患排查，深入查找潜在风险隐患。4.外部检查积极配合上级主管部门、卫生监督机构、消防部门等开展的各类检查，对检查中发现的问题及时整改落实。（二）排查流程1.准备阶段制定排查工作方案，明确排查目的、范围、方法、步骤和人员分工。收集相关法律法规、行业标准、操作规程、管理制度等资料，为排查工作提供依据。准备排查所需的表格、工具等。2.实施阶段各科室按照排查方案要求，组织本科室人员进行风险隐患自查，填写风险隐患排查登记表，详细记录排查出的问题及相关情况。卫生院风险隐患排查工作办公室对各科室上报的排查信息进行汇总整理，建立风险隐患排查台账。排查人员按照分工，采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，对卫生院各个环节进行全面检查，核实风险隐患情况。3.评估阶段工作办公室组织相关专家或专业人员对排查出的风险隐患进行分析评估，确定风险等级。风险等级划分参考以下标准：一级风险：可能导致严重后果，如重大医疗事故、人员伤亡、重大财产损失等。二级风险：可能导致较大后果，如一般医疗事故、较大财产损失、严重影响卫生院正常工作秩序等。三级风险：可能导致一定后果，如医疗差错、局部财产损失、影响科室工作效率等。四级风险：可能导致轻微后果，如一般性违规行为、轻微财产损失、不影响正常工作等。4.整改阶段针对排查出的风险隐患，工作办公室下达整改通知书，明确整改责任科室、责任人、整改措施和整改期限。整改责任科室要按照整改通知书要求，制定具体的整改计划，认真组织实施整改工作。在整改期限内，工作办公室要对整改情况进行跟踪复查，确保整改工作按时完成，整改措施落实到位。5.总结阶段每次风险隐患排查工作结束后，工作办公室要及时总结排查工作情况，撰写排查工作报告。排查工作报告内容包括排查工作基本情况、排查出的风险隐患及整改情况、存在的问题与不足、下一步工作建议等。将排查工作报告上报领导小组，领导小组要对排查工作进行全面分析和评价，研究部署下一阶段风险隐患排查与整改工作。五、风险隐患整改与跟踪（一）整改措施制定1.针对排查出的风险隐患，整改责任科室要深入分析原因，结合本科室实际情况，制定切实可行的整改措施。2.整改措施要明确整改目标、整改内容、整改方法、整改责任人、整改期限等，确保整改工作具有针对性和可操作性。（二）整改责任落实1.整改责任人要严格按照整改措施要求，认真组织实施整改工作，确保整改任务按时完成。2.整改责任人要定期向科室负责人汇报整改工作进展情况，科室负责人要及时协调解决整改过程中遇到的问题。（三）整改跟踪复查1.工作办公室要对整改责任科室的整改情况进行跟踪复查，建立整改跟踪台账，详细记录整改工作进展、整改效果等情况。2.跟踪复查可采用现场检查、查阅资料、人员访谈等方式，确保整改工作符合要求，风险隐患得到彻底消除。3.对整改不到位的科室，要下达复查意见书，责令其重新整改，直至达到整改要求。（四）整改效果评估1.整改工作完成后，整改责任科室要对整改效果进行自我评价，形成整改效果评估报告。2.评估报告内容包括整改措施落实情况、风险隐患消除情况、对相关工作的改进情况等。3.工作办公室要组织相关人员对整改效果评估报告进行审核，必要时可邀请专家进行评估，确保整改效果符合预期。六、风险隐患排查工作的监督与考核（一）监督机制1.卫生院内部成立风险隐患排查工作监督小组，由纪检监察部门人员组成，负责对风险隐患排查工作的全过程进行监督。2.监督小组要定期对排查工作方案执行情况、排查人员工作纪律、整改工作落实情况等进行检查，发现问题及时督促整改。3.设立举报信箱和举报电话，鼓励全体工作人员对风险隐患排查工作中的违规行为、隐瞒不报等情况进行举报，监督小组要及时受理举报并进行调查处理。（二）考核制度1.将风险隐患排查工作纳入