乡镇卫生院医保各项制度

PAGE乡镇卫生院医保各项制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员及在本院接受医疗服务的参保人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策，确保医保工作合法合规开展。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗权益为出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.规范管理原则：建立健全医保管理制度，规范医疗服务流程，加强内部监督管理。4.诚信服务原则：秉持诚信理念，为参保人员提供真实、准确、透明的医疗服务信息，杜绝欺诈行为。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导本院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责医保管理日常工作。具体职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，制定本院医保管理制度和操作流程，并组织实施。2.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据准确、及时上传。3.对医保政策执行情况进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。4.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全院工作人员的医保政策水平和服务意识。5.受理参保人员的医保投诉和举报，协调解决医保纠纷。（三）各科室职责1.临床科室：严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。负责本科室医保患者的身份识别、就医登记、费用结算等工作，及时将医保患者的信息录入医保信息系统。2.药房：严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效。按照医保规定进行药品的采购、储存、销售和处方药管理，做好医保药品费用的统计和上报工作。3.收费处：准确收取医保患者的医疗费用，严格执行医保报销政策，做好医保费用的结算和报销工作。及时将医保收费信息录入医保信息系统，确保数据准确无误。4.医保办：协助医保管理办公室做好医保管理工作，负责本科室医保政策的宣传和培训，对本科室医保工作进行自查自纠，及时发现和解决问题。三、医保就医管理（一）就诊登记1.参保人员就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡，医院工作人员认真核对身份信息，确保人、证、卡一致。2.对未持医保卡的参保人员，应告知其可在规定时间内补办医保卡后再来结算费用，或按自费患者处理。3.准确记录参保人员的基本信息、就诊时间、就诊科室、诊断结果等，及时录入医保信息系统。（二）诊疗服务1.医务人员应严格遵守诊疗规范和临床路径，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。不得分解住院、挂床住院、推诿病人等。2.严格掌握医保目录范围，不得超目录范围用药、诊疗和收费。对医保目录外的诊疗项目和药品，应事先告知参保人员，并经其签字同意后方可使用。3.加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗安全，减少医疗纠纷和医保违规行为的发生。（三）转诊转院1.因病情需要转诊转院的参保人员，应由本院经治医生填写转诊转院申请表，并经科室主任、医保办审核后，报医保管理领导小组审批。2.转诊转院应遵循逐级转诊原则，优先转往本县（市、区）内的上级医疗机构。如确需转往外地医疗机构，应按规定办理相关手续。3.转诊转院后，参保人员应及时到转入医院办理住院登记手续，并将转诊转院申请表交转入医院医保办备案。四、医保费用结算管理（一）费用结算流程1.参保人员出院时，临床科室应及时将住院费用明细清单打印并交参保人员或其家属签字确认。2.收费处根据医保报销政策和住院费用明细清单，计算医保报销金额和个人自付金额，并进行结算。3.医保办负责对出院结算费用进行审核，确保费用结算准确无误。审核通过后，将医保报销费用拨付给医院财务部门，个人自付费用由参保人员或其家属支付。（二）医保费用审核1.医保办定期对医保费用进行审核，重点审核医疗服务行为的合理性、费用明细清单的准确性、医保目录的执行情况等。2.对审核中发现的问题，及时与相关科室沟通核实，并督促整改。对违规费用，不予报销，并按规定进行处理。3.建立医保费用审核反馈机制，定期向各科室反馈审核结果，提出改进意见和建议，促进医疗服务质量的提高。（三）医保费用结算报表1.收费处每月按时向医保办报送医保费用结算报表，报表应包括参保人员基本信息、住院费用明细、医保报销金额、个人自付金额等内容。2.医保办对结算报表进行汇总分析，及时掌握医保费用动态情况，为医保管理决策提供依据。五、医保药品管理（一）药品采购1.严格按照医保药品目录进行药品采购，优先采购医保目录内的药品。2.建立健全药品采购管理制度，规范药品采购流程，确保药品质量安全。3.加强与药品供应商的沟通协调，及时了解药品供应情况，保障临床用药需求。（二）药品使用1.医务人员应严格按照医保药品目录和药品说明书使用药品，不得超目录范围用药、滥用药品。2.加强药品处方管理，严格执行处方点评制度，对不合理用药情况进行及时干预和纠正。3.建立药品库存管理制度，定期盘点药品库存，确保药品账实相符。（三）药品目录调整1.及时关注医保药品目录的调整变化，做好相关药品的替换和管理工作。2.对新增医保药品，组织医务人员进行培训，确保正确使用。3.对调出医保目录的药品，及时停止采购和使用，并做好库存药品的处理工作。六、医保信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时采集、传输、存储和共享。2.加强医保信息系统的安全管理，采取有效的安全防护措施，防止信息泄露和数据丢失。3.定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行，功能完善。（二）信息数据管理1.严格按照医保部门的要求，准确、及时上传医保患者的就医信息和费用数据。2.加强医保信息数据的质量控制，定期对数据进行审核和清理，确保数据的准确性和完整性。3.建立医保信息数据备份制度，定期备份数据，防止数据丢失。（三）信息查询与统计1.为参保人员提供医保信息查询服务，方便其了解自身的医保账户余额、就医记录、费用结算等情况。2.定期对医保信息数据进行统计分析，为医保管理决策提供数据支持。七、医保监督检查与考核（一）监督检查1.医保管理领导小组定期对本院医保工作进行监督检查，重点检查医保政策执行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用结算情况等。2.医保办每月对各科室医保工作进行自查自纠，及时发现和解决问题。3.接受医保部门的监督检查，对医保部门提出的问题，及时整改落实。（二）考核评价1.建立医保工作考核评价制度，对各科室医保工作进行量化考核。2.考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制、患者满意度等方面。3.根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和整改。（三）违规处理1.对违反医保政策和本院医保管理制度的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。2.处罚措施包括警告、通报批评、扣发绩效奖金、暂停医保服务等。3.对违规行为造成医保基金损失的，依法依规追回损失，并追究相关人员的责任。八、医保培训与宣传（一）培训1.定期组织全院工作人员参加医保政策培训，提高其医保政策水平和业务能力。2.培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保业务操作规范等。3.对新入职人员进行医保岗前培训，使其尽快熟悉医保工作流程和要求。（二）宣传1.利用多种形式开展医保政策宣传活动，如宣传栏、宣传手册