卫生院职业管理督查制度

PAGE卫生院职业管理督查制度一、总则（一）目的为加强卫生院职业管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本督查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员及后勤保障人员等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求，确保督查工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观、公正地开展督查工作，如实反映问题，不偏袒、不隐瞒。3.全面覆盖原则：对卫生院职业管理的各个环节、各个岗位进行全面督查，不留死角。4.持续改进原则：通过督查发现问题，分析原因，提出改进措施，促进卫生院职业管理水平不断提升。二、督查组织与职责（一）督查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的督查领导小组。负责制定督查计划、审定督查方案、听取督查汇报、研究解决督查中发现的重大问题，对督查工作进行全面领导和决策。（二）督查办公室督查办公室设在卫生院[具体科室名称]，负责督查工作的日常组织协调、资料收集整理、报告撰写等工作。协助督查领导小组制定督查计划和方案，组织实施督查活动，跟踪督查整改落实情况，定期向督查领导小组汇报工作进展。（三）督查人员由督查领导小组从各职能科室、临床科室等抽调业务骨干组成督查人员队伍。督查人员应具备良好的职业道德、较强的业务能力和责任心，熟悉医疗卫生法律法规、行业标准及卫生院各项规章制度。其职责包括按照督查方案要求，深入各科室开展实地督查，收集相关资料，记录发现的问题，提出整改建议，并及时反馈督查情况。三、督查内容与标准（一）医疗质量管理1.诊疗规范执行情况检查医生是否严格按照临床诊疗指南、技术操作规范进行诊断和治疗，有无违反诊疗常规的行为。核实病历书写是否规范，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病情变化记录、病历书写质量等方面，是否符合《病历书写基本规范》要求。2.医疗安全管理查看医疗风险评估与防范措施落实情况，如手术风险评估、输血风险评估等，是否对高风险患者和手术进行重点监控。检查医疗安全核心制度执行情况，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度等，是否严格执行并记录完整。核查医疗设备、设施的安全运行情况，是否定期维护保养，有无安全隐患，急救设备是否处于备用状态且能正常使用。3.医疗质量控制指标对门诊与住院诊断符合率、治愈率、好转率、死亡率、手术前后诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、医院感染率等医疗质量控制指标进行定期统计分析，检查指标完成情况是否符合行业标准和卫生院目标要求。（二）护理质量管理1.护理工作规范检查护士是否严格执行护理操作规程，如基础护理操作、专科护理操作等，操作是否熟练、准确、规范，有无因操作不当引发的护理差错。查看护理文书书写质量，包括护理记录、医嘱执行记录、护理交班报告等，是否及时、准确、完整，符合护理文书书写规范。2.护理安全管理评估护理安全管理措施落实情况，如患者身份识别、跌倒/坠床防范、压疮预防、管路护理等，是否对重点患者进行风险评估并采取相应的防范措施。检查护理人员对急救药品、器材的掌握和使用情况，是否熟悉急救流程，急救药品、器材是否齐全、完好，处于备用状态。3.护理质量管理指标统计分析基础护理合格率、特一级护理合格率、护理文书书写合格率、急救物品完好率、患者满意度等护理质量管理指标，检查指标完成情况是否达标。（三）医技质量管理1.检验检查工作规范检查检验、检查科室工作人员是否严格遵守检验检查操作规程，仪器设备是否定期校准、维护，检验检查报告是否准确、及时、规范出具。核查检验检查结果的审核制度执行情况，是否有双人审核或上级审核把关，确保结果的准确性。2.医技安全管理查看医技科室的生物安全、辐射安全管理情况，如检验科的实验室生物安全防护、放射科的辐射防护措施等，是否符合相关规定要求。检查医疗废物的分类收集、暂存与处置情况，是否按照医疗废物管理条例进行规范处理。3.医技质量管理指标对检验报告准确率、检查报告阳性率、危急值报告及时率、医疗废物无害化处理率等医技质量管理指标进行考核评估，检查指标完成情况是否符合标准。（四）医院感染管理1.医院感染防控措施落实情况检查医院感染管理制度执行情况，包括消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范、医疗废物管理制度等，是否严格落实并记录完整。查看重点科室、重点部位的医院感染防控措施落实情况，如手术室、重症监护室、产房、新生儿病房、口腔科等，是否采取有效的消毒、隔离、监测等措施，预防医院感染的发生。2.医院感染监测与报告核查医院感染监测工作开展情况，是否对医院感染病例进行及时监测、统计分析，监测方法是否科学、准确。检查医院感染报告制度执行情况，发现医院感染病例是否及时上报，报告内容是否完整、准确。3.医院感染防控效果评价通过定期开展医院感染防控效果评价，如环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、医务人员手卫生监测等，评估医院感染防控措施的有效性，发现问题及时整改。（五）药品管理1.药品采购与供应检查药品采购渠道是否合法，是否从具有合法资质的药品生产企业、经营企业采购药品，有无违规采购行为。查看药品库存管理情况，药品储存条件是否符合要求，药品出入库记录是否完整规范，账物是否相符，有无过期、变质药品。2.药品使用管理核查医生用药是否合理，是否遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书，有无超剂量、超疗程、无适应证用药等不合理用药现象。检查药师调剂处方是否严格按照“四查十对”要求进行，确保调剂准确无误，对不合理处方是否及时进行干预。3.药品不良反应监测查看药品不良反应监测制度执行情况，是否对药品不良反应进行及时收集、报告和监测，有无漏报、瞒报现象。（六）财务管理1.财务制度执行情况检查卫生院财务管理制度执行情况，包括财务收支管理、预算管理、成本核算、资产管理等方面，是否严格按照制度规定进行操作。核查财务账目是否清晰、准确，会计凭证、账簿、报表等资料是否完整规范，财务审批手续是否齐全。2.收费管理查看医疗服务收费情况，是否严格执行物价部门规定的收费标准，有无自立项目、分解收费、超标准收费等违规收费行为。检查收费票据使用和管理情况，是否规范开具收费票据，有无票据丢失、伪造、虚开等问题。3.专项资金管理对卫生院专项资金的使用情况进行督查，包括项目资金、财政补助资金等，检查资金是否专款专用，有无截留、挪用、挤占专项资金的现象，资金使用效益是否达到预期目标。（七）人力资源管理1.人员资质与岗位管理核查工作人员的执业资格、职称证书等资质情况，是否具备相应岗位的从业资格，有无无证上岗现象。检查岗位设置与人员配备是否合理，是否按照卫生院功能任务和工作需要进行科学设岗，人员是否按岗履职。2.人员培训与考核查看卫生院人员培训计划制定与执行情况，是否定期组织工作人员参加业务培训、继续医学教育等，培训内容是否符合岗位需求和行业发展要求。检查人员考核制度执行情况，但否定期对工作人员的业务能力、工作业绩、职业道德等进行考核评价，考核结果是否与绩效分配、岗位晋升等挂钩。3.薪酬与绩效管理核查卫生院薪酬分配制度是否合理，是否体现多劳多得、优绩优酬的原则，绩效分配是否公平、公正、公开。检查绩效管理体系运行情况，是否建立科学合理的绩效指标和评价方法，绩效结果是否能有效激励工作人员的积极性和主动性。（八）后勤管理1.设施设备管理检查卫生院基础设施建设与维护情况，如房屋建筑、水电暖供应、污水处理等设施是否完好，运行是否正常，有无安全隐患。查看医疗设备、办公设备等固定资产管理情况，是否建立台账，定期清查盘点，设备维护保养记录是否完整。2.物资管理核查物资采购、储存、发放等环节的管理情况，物资采购是否按照规定程序进行，采购渠道是否正规，物资储存是否符合要求，发放是否规范有序，有无浪费现象。检查一次性医疗用品、消毒用品等物资的管理情况，是否严格按照相关规定进行采购、使用和销毁，有无违规行为。3.膳食管理查看卫生院食堂管理情况，食品卫生安全是否符合要求，食品采购渠道是否正规，食品加工制作过程是否规范，食堂环境卫生是否达标，有无食品安全事故发生。四、督查方式与频率（一）督查方式1.定期督查：每月或每季度组织一次全面督查，对卫生院各科室进行系统检查，按照督查内容与标准，逐一核实各项工作落实情况。2.不定期抽查：根据工作需要，不定期对某些重点科室、重点环节或重点问题进行抽查，及时发现和解决存在的问题。3.专项督查：针对卫生院职业管理中的特定领域或突出问题，如医疗安全专项整治、医院感染防控专项督查等，开展专项督查活动，集中力量进行深入检查。4.日常巡查：由督查人员或各职能科室管理人员在日常工作中进行巡查，及时发现和纠正不规范行为，确保各项工作正常有序开展。（二）督查频率1.定期督查：每月至少开展一次，每次督查覆盖卫生院所有科室。2.不定期抽查：根据实际情况灵活安排，每月不少于[X]次。3.专项督查：根据需要适时开展，原则上每[具体时间段]至少进行一次。4.日常巡查：各职能科室管理人员每天至少进行一次巡查，督查人员每周至少进行[X]次巡查。五、督查程序（一）督查准备1.制定督查方案：根据督查目的和要求，由督查办公室制定详细的督查方案，明确督查内容、标准、方式、时间安排、人员分工等。2.组建督查小组：按照督查方案要求，从相关科室抽调人员组成督查小组，明确小组成员的职责分工。3.收集资料：提前收集与督查内容相关的文件、制度、记录、报表等资料，为督查工作提供依据。4.培训督查人员：对督查人员进行培训，使其熟悉督查内容、标准和方法，统一督查尺度。（二）督查实施1.首次会议：督查小组到达被督查科室后，召开首次会议，向科室负责人及相关人员介绍督查目的、内容、方式和时间安排，说明督查工作的要求和注意事项。2.现场检查：督查人员按照督查方案要求，通过查阅资料、实地查看、现场询问、抽查考核等方式，对被督查科室的各项工作进行全面检查，如实记录发现的问题。3.人员访谈：与被督查科室的工作人员、患者等进行访谈，了解科室工作开展情况、存在的问题及意见建议。4.形成记录：督查人员对检查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现地点、涉及人员、存在时间等，确保记录真实、准确、完整。（三）督查反馈1.末次会议：督查结束后，召开末次会议，向被督查科室反馈督查情况。首先由督查小组组长对督查工作进行总结，通报发现的问题，然后与科室负责人及相关人员进行沟通交流，听取其意见和看法。2.反馈意见：以书面形式向被督查科室反馈督查意见，明确指出存在的问题、整改要求和整改期限。反馈意见应客观、公正、具体，具有针对性和可操作性。3.签字确认：被督查科室负责人对督查反馈意见进行签字确认，表明已了解存在的问题，并承诺按照要求进行整改。（四）整改落实1.制定整改计划：被督查科室根据督查反馈意见，分析问题原因，制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人员和整改期限。整改计划应报督查办公室备案。2.组织整改实施：被督查科室按照整改计划组织实施整改工作，确保整改措施落实到位。在整改过程中，要及时向督查办公室报告整改进展情况。3.跟踪检查：督查办公室对被督查科室的整改情况进行跟踪检查，定期了解整改工作进展，督促整改责任人员按时完成整改任务。对整改不力的科室，要进行重点督促和指导。4.整改验收：整改期限届满后，督查办公室组织对被督查科室的整改情况进行验收。验收合格的，予以销号；验收不合格的，责令继续整改，直至达到要求。六、督查结果应用（一）与绩效考核挂钩将督查结果纳入卫生院工作人员绩效考核体系，与绩效奖金、评先评优、岗位晋升等挂钩。对督查中发现问题较多、整改不力的科室和个人，扣减相应的绩效分数和奖金；对表现优秀的科室和