卫生院亡故患者信息管理制度

PAGE卫生院亡故患者信息管理制度一、总则（一）目的本制度旨在规范卫生院亡故患者信息的管理，确保患者信息的安全、准确、完整，保护患者隐私，维护医疗秩序，促进医疗服务质量的提升，同时满足相关法律法规及行业标准的要求。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等，以及涉及亡故患者信息处理的各个环节，如诊疗过程、病历管理、信息系统操作等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规，如《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等，确保亡故患者信息管理活动合法合规。2.保密性原则：高度重视患者隐私保护，对亡故患者信息严格保密，防止信息泄露，未经授权不得向任何单位或个人披露。3.准确性原则：确保亡故患者信息的记录准确无误，避免因信息错误导致的不良后果。4.完整性原则：全面收集、整理和保存亡故患者的相关信息，保证信息的完整性，为医疗服务、科研教学、质量控制等提供充分依据。5.安全性原则：采取有效措施保障亡故患者信息的存储、传输和使用安全，防止信息丢失、篡改或被非法获取。二、信息收集与记录（一）诊疗过程中的信息收集1.在患者诊疗过程中，医护人员应及时、准确地记录患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、联系方式、住址等）、病情变化、诊疗措施、检查检验结果等相关信息。对于亡故患者，要特别关注死亡时间、死亡原因、临终状态等关键信息的记录。2.要求医护人员严格按照医疗文书书写规范进行记录，确保字迹清晰、内容完整、逻辑连贯。记录应使用规范的医学术语，避免模糊不清或歧义性表述。3.鼓励采用电子病历系统进行信息记录，以提高信息的准确性和传递效率。同时，要确保电子病历系统的安全可靠，定期进行数据备份，防止数据丢失。（二）死亡报告与确认1.当患者死亡后，经治医生应立即填写《死亡报告》提交至科室负责人。报告内容应包括患者基本信息、死亡时间、死亡地点、死亡原因初步判断等。2.科室负责人接到报告后，应组织相关人员对死亡情况进行核实和确认。如对死亡原因存在疑问，应及时组织多学科会诊，必要时邀请上级医院专家参与，确保死亡原因明确无误。3.确认死亡后，科室应在规定时间内（如[X]小时）将《死亡报告》报送至医院医务科或相关管理部门备案。（三）尸体料理与信息记录1.按照医疗护理规范进行尸体料理，妥善处理患者遗物。在尸体料理过程中，应仔细检查患者身上是否有遗留的贵重物品、证件等，并做好记录。对于遗物，应按照规定进行清点、登记和保管，待家属前来认领。2.记录尸体料理的过程和结果，包括尸体清洁、着装、放置位置等信息。这些信息应作为亡故患者信息的一部分进行保存，以备后续查询和统计。三、信息存储与保管（一）病历档案管理1.亡故患者的病历应按照病历管理规定进行整理、归档。病历内容应包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、护理记录等所有与患者诊疗相关的资料。2.病历档案应存放在专门的病历档案室，档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历档案的安全保存。3.建立病历档案索引和检索系统，方便医护人员及相关部门查询和调阅病历。索引应包括患者姓名、病历号、住院号、科室、入院时间、出院时间等关键信息，以便快速定位病历所在位置。（二）电子信息存储1.对于采用电子病历系统记录的亡故患者信息，应建立完善的数据存储和备份机制。数据应存储在安全可靠的服务器上，并定期进行备份。备份数据应分别存储在不同的物理位置，如本地磁盘阵列、磁带库或异地数据中心等，以防止因自然灾害、硬件故障等原因导致数据丢失。2.对电子信息存储设备进行定期维护和检查，确保设备运行正常。同时，要设置严格的用户权限管理，只有经过授权的人员才能访问和操作亡故患者的电子信息，防止信息被非法篡改或泄露。3.定期对电子病历系统进行数据清理，删除过期或无用的数据，以保证系统的运行效率和数据的安全性。但删除数据前应进行严格的审批和备份，确保重要数据不会丢失。（三）其他相关信息保管1.除病历档案外，与亡故患者相关的其他信息，如死亡证明存根、尸检报告、医疗纠纷处理记录等，也应妥善保管。这些信息应按照类别和时间顺序进行整理，建立专门的文件夹或档案盒进行存放。2.对于涉及医疗纠纷的亡故患者信息，应单独设立档案进行管理，并严格按照相关法律法规和医院规定进行处理。在纠纷处理期间，相关信息的查阅和使用应遵循特定的审批程序，防止信息被不当利用。四、信息查阅与使用（一）内部查阅权限与流程1.卫生院内部工作人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅亡故患者信息的，应填写《信息查阅申请表》，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等信息，并提交所在科室负责人审批。2.科室负责人应根据申请内容进行审核，如认为申请合理，应签署同意意见，并报医院信息管理部门备案。3.申请人持审批通过的《信息查阅申请表》到病历档案室或信息管理部门进行查阅。查阅过程中，应在指定地点进行，不得擅自将信息带出或进行复制（因工作需要复制的，需另行申请并经审批）。查阅完毕后，应及时归还所查阅的信息资料，并在查阅记录上签字确认。（二）外部查阅规定1.因司法机关、行政部门等外部单位依法需要查阅亡故患者信息的，应出具相关法律文书或正式公函，并经医院主管领导批准。2.医院信息管理部门负责接待外部单位的查阅申请，并按照规定提供必要的协助。查阅过程应严格按照法律程序进行，确保信息的合法使用。3.对于涉及患者隐私的信息，在向外部单位提供时应进行必要的技术处理，如隐去患者敏感信息等，以保护患者隐私。同时，要详细记录外部单位查阅的信息内容、查阅时间、查阅人员等信息，以备后续查询和追溯。（三）信息使用限制1.亡故患者信息只能用于医疗服务、教学、科研、质量控制以及法律法规允许的其他合法目的，不得用于商业用途或其他非法目的。2.在使用亡故患者信息时，应遵循最小化原则，仅获取和使用与工作目的直接相关的信息，不得过度收集或滥用患者信息。3.未经患者家属书面同意，不得将亡故患者信息用于广告宣传、产品推广等活动。五、信息安全与保密措施（一）人员安全管理1.加强对卫生院工作人员的信息安全和保密教育，定期组织培训，提高工作人员的安全意识和保密技能。培训内容应包括法律法规、信息安全知识、保密制度及操作规范等。2.与工作人员签订保密协议，明确其在亡故患者信息管理中的保密义务和责任。对违反保密协议的行为，应依法依规追究责任。3.对涉及亡故患者信息管理的关键岗位人员进行背景审查，确保人员具备良好的职业道德和安全意识。同时，要定期对这些人员进行岗位轮换，防止因长期接触信息而产生安全隐患。（二）物理安全措施1.对存放亡故患者信息的场所进行安全防护，安装门禁系统、监控设备等，限制无关人员进入。监控设备应确保24小时正常运行，并保存一定期限的监控记录，以备查阅。2.对信息存储设备和传输线路进行加密处理，防止信息在传输过程中被窃取或篡改。同时，要定期对网络安全进行检测和评估，及时发现并处理安全漏洞。3.配备必要的消防、防盗、防潮、防虫等设施，确保信息存储环境的安全稳定。定期对这些设施进行检查和维护，确保其正常运行。（三）信息系统安全管理1.建立完善的信息系统安全管理制度，规范信息系统的操作流程和权限管理。设置不同级别的用户权限，严格限制对亡故患者信息的访问级别，只有经过授权的人员才能访问相应级别的信息。2.定期对信息系统进行安全审计，监测系统操作日志，及时发现异常操作行为并进行调查处理。对信息系统的安全漏洞要及时进行修复和更新，确保系统的安全性和稳定性。3.加强对信息系统的应急管理，制定应急预案，定期进行演练。在信息系统出现故障或遭受攻击时，能够迅速采取措施进行恢复和处理，保障亡故患者信息的安全。六、信息共享与交换（一）与上级医疗机构信息共享1.在符合法律法规和患者隐私保护的前提下，按照规定与上级医疗机构进行亡故患者信息共享。共享内容应仅限于与患者后续诊疗、医疗质量改进等相关的必要信息，如患者基本病情、诊疗过程、死亡原因等。2.建立信息共享机制和流程，明确双方的权利和义务。通过电子数据交换、信息平台对接等方式实现信息共享，确保信息传输的及时、准确和安全。3.对共享的信息进行严格审核和管理，防止信息在共享过程中出现泄露或被不当使用的情况。同时，要跟踪共享信息的使用效果，及时反馈和调整共享内容及方式。（二）与其他相关部门信息交换（如公安、民政等）1.根据法律法规要求和工作需要，与公安、民政等相关部门进行亡故患者信息交换。信息交换应遵循合法、合规、安全、保密的原则，确保信息的正确使用和患者隐私的保护。2.在与公安部门进行信息交换时，主要提供与死亡原因调查、身份确认等相关的信息；与民政部门交换信息时，重点提供患者基本信息、丧葬事宜等相关内容。3.建立信息交换的审批程序，明确信息交换的范围、内容、方式和时间等要求。每次信息交换前，应填写《信息交换申请表》，经医院相关部门负责人审核同意后，按照规定进行信息交换操作。同时，要对信息交换的过程和结果进行记录，以备查询和追溯。七、信息销毁与处置（一）病历档案销毁1.按照病历档案管理规定，确定病历档案的保存期限。一般情况下，住院病历保存期限不得少于[X]年，门诊病历保存期限不得少于[X]年。保存期满后，经医院档案管理部门审核批准，可以进行销毁。2.销毁病历档案前，应进行详细的清点和登记，确保销毁的病历档案与登记记录一致。销毁过程应采用适当的方式，如粉碎、焚烧等，确保病历信息无法恢复。3.对病历档案销毁过程进行全程记录，包括销毁时间、地点、方式、参与人员等信息。记录应保存一定期限，以备后续查询和审计。（二）电子信息销毁1.对于不再需要保存的亡故患者电子信息，应按照数据删除和销毁的相关规定进行处理。在删除电子信息前，应对数据进行备份，确保重要数据不会因误操作而丢失。2.采用专业的数据删除工具对电子信息进行多次覆盖删除，确保数据无法恢复。删除后的存储介质应进行物理销毁，如格式化硬盘、消磁存储设备等，防止数据被恢复和泄露。3.同样要对电子信息销毁过程进行详细记录，记录内容应包括数据删除时间、存储介质信息、销毁方式、操作人员等，记录保存期限与病历档案销毁记录相同。（三）其他相关信息处置1.对于与亡故患者相关的其他信息，如死亡证明存根、尸检报告等，在保存期限届满或不再需要时，按照上述病历档案和电子信息销毁的要求进行处置。2.对于涉及医疗纠纷的亡故患者信息，在纠纷处理终结后，按照医院规定进行相应的处置。如纠纷处理过程中产生的相关文件、记录等，应根据实际情况进行分类整理和保存或销毁。八、监督与考核（一）监督机制1.医院成立亡故患者信息管理监督小组，成员包括医务科、信息管理部门、纪检监察部门等相关人员。监督小组负责定期对卫生院亡故患者信息管理工作进行检查和监督，确保制度的有效执行。2.监督小组应制定详细的监督检查计划，明确检查内容、检查方式、检查频率等。检查内容包括信息收集记录的准确性、存储保管的安全性、查阅使用的合规性、信息共享交换的规范性以及信息销毁处置的及时性等方面。3.通过现场检查、查阅资料、系统监测、人员访谈等方式对信息管理工作进行全面监督。对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况，确保问题得到有效解决。（二）考核制度1.建立亡故患者信息管理工作考核制度，将信息管理工作纳入医院对科室和工作人员的绩效考核体系。考核内容应涵盖制度执行情况、工作质量、信息安全保密等方面。2.制定具体的考核指标和评分标准，对科室和工作人员进行量化考核。考核指标可包括信息记录准确率、信息保管完好率、信息查阅使用合规率、信息安全事故发生率等。3.根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进