社区卫生服务站医保费用结算制度

PAGE社区卫生服务站医保费用结算制度一、总则（一）目的为加强社区卫生服务站医保费用结算管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本社区卫生服务站实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本社区卫生服务站与医保部门之间的医保费用结算业务，以及涉及医保报销的各类医疗服务行为。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规进行医保费用结算。2.准确性原则：确保医保费用申报数据真实、准确、完整，杜绝虚假申报和欺诈行为。3.及时性原则：按照医保部门规定的时间节点，及时申报、结算医保费用，不得拖延。4.公正性原则：公平对待每一位参保患者，不因患者身份、病情等因素区别对待，确保医保报销政策的公正执行。二、医保费用结算管理职责分工（一）医保管理小组职责1.负责组织、协调和监督本社区卫生服务站医保费用结算工作，确保各项工作符合医保政策要求。2.定期召开医保工作会议，分析医保费用结算情况，研究解决存在的问题。3.对医保政策的执行情况进行检查和评估，提出改进措施和建议。（二）医保办职责1.具体负责与医保部门的沟通协调工作，及时了解医保政策动态和结算要求。2.审核医保报销申请，确保报销资料齐全、合规，对不符合规定的报销申请予以纠正。3.负责医保费用的申报、结算工作，按时提交申报数据，核对医保结算金额，确保结算数据准确无误。4.建立医保费用台账，记录医保报销情况，定期进行统计分析，为医保管理决策提供数据支持。（三）临床科室职责1.严格按照医保政策和诊疗规范为参保患者提供医疗服务，确保医疗行为合理、合规。2.协助医保办做好医保报销资料的收集、整理工作，对患者的医保报销情况进行解释和说明。3.配合医保管理小组开展医保工作检查，对发现的问题及时整改。（四）财务部门职责1.负责医保费用的财务管理工作，按照医保结算金额及时进行账务处理。2.协助医保办核对医保报销金额，确保医保基金支付准确无误。3.定期对医保费用进行财务分析，为医保费用结算管理提供财务建议。三、医保费用结算流程（一）门诊医保费用结算流程1.患者就诊时，医生应认真核对患者身份信息，确保其为参保人员，并按照医保政策和诊疗规范进行诊治。2.收费人员在结算费用时，应准确识别医保患者，按照医保报销政策计算报销金额，并告知患者自付金额。3.医保办工作人员定期收集门诊医保报销资料，包括门诊病历、处方、检查检验报告、费用清单等，进行审核。审核内容包括：资料是否齐全、诊疗项目是否符合医保目录、收费是否合理等。对审核通过的报销资料进行整理、编号，录入医保结算系统。4.医保办工作人员按照医保部门规定的时间节点，将门诊医保费用申报数据上传至医保结算系统，并提交纸质申报资料。5.医保部门对申报数据进行审核，审核通过后，将医保报销金额拨付至本社区卫生服务站医保专用账户。财务部门根据医保结算金额进行账务处理，记录医保收入和患者自付费用。（二）住院医保费用结算流程1.患者办理住院手续时，医保办工作人员应审核患者的医保参保状态和报销资格，确保其符合住院医保报销条件。2.住院期间，医生应严格按照医保政策和诊疗规范进行治疗，控制医疗费用，避免不合理检查、治疗和用药。护士应及时准确记录患者的医疗费用明细，协助医保办做好费用结算准备工作。3.患者出院时，医保办工作人员根据住院费用明细，计算医保报销金额和患者自付金额，并打印费用结算清单。患者或其家属核对费用清单无误后签字确认。4.医保办工作人员将住院医保报销资料整理齐全，包括住院病历、费用清单、检查检验报告、出院小结等，按照医保部门规定的时间节点进行申报。申报方式可采用线上申报或纸质申报，具体要求按照医保部门规定执行。5.医保部门对申报数据进行审核，审核通过后，将医保报销金额拨付至本社区卫生服务站医保专用账户。财务部门根据医保结算金额进行账务处理，冲减患者住院费用，并记录医保收入和患者自付费用。四、医保费用结算审核要点（一）医保报销资格审核1.审核参保患者的医保参保状态，确保其在就诊期间处于正常参保状态，无欠费、停保等情况。2.核对患者的身份证号码、医保卡信息等与医保系统记录是否一致，防止冒名顶替等欺诈行为。（二）诊疗项目审核1.检查诊疗项目是否属于医保目录范围内，对于超出医保目录范围的诊疗项目，应按照规定由患者自费承担。2.审核诊疗项目的收费标准是否符合物价部门规定，防止乱收费现象。（三）药品使用审核1.核对药品是否在医保药品目录内，对于医保目录外的药品，应明确告知患者自费。2.审查药品的使用合理性，包括用药剂量是否符合规定、用药疗程是否恰当等，防止过度用药或不合理用药。（四）医疗服务行为审核1.检查医疗服务行为是否符合诊疗规范，有无分解住院、挂床住院等违规行为。2.核实各项检查、检验报告的真实性和必要性，防止重复检查、过度检查。五、医保费用结算异常情况处理（一）申报数据错误若发现申报数据存在错误，如费用金额有误、报销项目录入错误等，医保办工作人员应及时与医保部门沟通，说明情况，并提交更正申请。在医保部门审核通过后，按照正确的数据进行结算。（二）医保报销拒付1.对于医保部门审核后拒付的费用，医保办应认真分析拒付原因。如因诊疗项目不符合医保规定、药品超目录范围等原因导致拒付，应及时通知相关临床科室和医生，说明情况，并要求其整改。2.对于因资料不全或不符合要求导致的拒付，医保办应补充完善相关资料后重新申报。（三）医保费用争议1.若患者对医保报销金额有异议，医保办工作人员应耐心向患者解释医保报销政策和计算方法，争取患者理解。2.如患者仍不理解，可引导患者通过医保部门规定的渠道进行申诉，医保办积极配合医保部门做好调查和处理工作。六、医保费用结算信息管理（一）医保结算系统管理1.安排专人负责医保结算系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。2.定期对医保结算系统的数据进行备份，防止数据丢失。3.根据医保政策调整和业务需要，及时对医保结算系统进行升级和优化。（二）医保费用数据统计分析1.医保办每月对医保费用结算数据进行统计分析，包括门诊和住院医保费用的构成、报销比例、人次等指标。2.定期生成医保费用统计报表，为医保管理小组提供决策依据，以便及时发现医保费用结算中存在的问题，采取针对性措施进行改进。（三）医保报销资料归档管理1.建立完善的医保报销资料归档制度，对门诊和住院医保报销资料进行分类整理、编号归档。2.医保报销资料应妥善保管，保存期限按照医保部门规定执行，以便随时查阅和审计。七、医保费用结算监督与考核（一）内部监督1.医保管理小组定期对医保费用结算工作进行内部检查，检查内容包括医保政策执行情况、报销资料审核情况、费用结算准确性等。2.设立举报信箱和举报电话，鼓励员工和患者对医保费用结算中的违规行为进行举报，对举报属实的给予奖励。（二）外部监督积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保费用结算相关资料和数据，接受医保部门的指导和监督。（三）考核机制1.将医保费用结算工作纳入本社区卫生服务站绩