社区卫生院医保工作制度

PAGE社区卫生院医保工作制度一、总则（一）目的为加强社区卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于社区卫生院全体工作人员及在本院就医的参保人员。（三）基本原则1.严格执行国家及地方医保政策法规，依法依规开展医保服务。2.坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，确保医疗服务质量。3.强化医保管理，规范医疗行为，防范医保基金风险。4.保障参保人员权益，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理本院医保工作，制定医保工作规划和政策，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责医保日常管理工作。其主要职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，组织实施医保管理制度。2.负责医保信息系统的维护和管理，确保医保数据准确、及时上传。3.对医保服务质量进行监督检查，定期开展医保自查自纠工作。4.负责与医保经办机构的沟通协调，及时反馈医保工作中存在的问题。5.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全院工作人员的医保政策水平和服务意识。（三）各科室职责1.临床科室严格执行医保政策法规和诊疗规范，合理诊治参保患者。负责本科室医保患者的费用控制和管理，确保医保费用合理合规。配合医保管理办公室做好医保自查自纠工作，及时整改存在的问题。2.药房严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效。做好医保药品的出入库管理和账目登记，确保药品账目清晰。配合医保管理办公室做好医保药品的审核和监管工作，防止违规用药。3.收费室严格执行医保收费标准，准确收取医保患者的费用。做好医保费用的结算和报销工作，确保参保患者及时享受医保待遇。配合医保管理办公室做好医保费用的统计和分析工作。4.信息科负责医保信息系统的维护和管理，确保系统稳定运行。及时处理医保信息系统中的数据问题，保证医保数据的准确性和及时性。配合医保管理办公室做好医保信息的统计和分析工作。三、医保服务管理（一）就医服务1.社区卫生院应在显著位置公示医保政策、就医流程、医保报销范围及标准等信息，方便参保人员了解。2.医务人员应热情接待参保患者，主动询问患者医保类型，认真核对患者身份信息，确保就医信息准确无误。3.严格执行首诊负责制，对参保患者进行合理检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊患者。（二）诊疗服务1.医务人员应严格按照诊疗规范开展医疗服务，因病施治，合理用药、合理检查、合理治疗，不得过度医疗。2.严格掌握医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施的使用范围，不得超目录范围使用医保基金。3.对医保目录外的诊疗项目和药品，应事先征得参保患者或其家属同意，并签字确认。（三）费用结算1.收费室应按照医保规定的结算方式和流程，及时准确地为参保患者办理费用结算手续。2.对于医保报销的费用，应严格按照医保政策规定进行审核和报销，确保报销金额准确无误。3.定期与医保经办机构核对医保费用结算情况，及时处理结算过程中出现的问题。四、医保基金管理（一）基金使用原则1.严格按照医保政策规定使用医保基金，确保基金专款专用，不得挪作他用。2.坚持合理、合规、节约的原则，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效益。（二）基金预算管理1.医保管理办公室应根据本院上年度医保基金使用情况和本年度业务发展计划，编制医保基金年度预算。2.医保基金预算应报医保管理领导小组审核批准后执行，并定期对预算执行情况进行分析和评估。（三）基金财务管理1.财务科应设立医保基金专用账户，单独核算医保基金收支情况。2.严格按照医保政策规定和财务制度进行医保基金的财务核算，确保账目清晰、准确。3.定期对医保基金财务状况进行审计，接受医保经办机构和相关部门的监督检查。（四）基金监督检查1.医保管理办公室应定期对本院医保基金使用情况进行自查自纠，发现问题及时整改。2.配合医保经办机构和相关部门的监督检查，如实提供医保基金使用情况的资料和数据。3.对违反医保基金管理规定的行为，应及时进行调查处理，并追究相关人员的责任。五、医保信息管理与维护（一）信息系统建设1.按照医保经办机构的要求，建立完善的医保信息系统，实现医保信息的实时上传和共享。2.医保信息系统应具备医保费用结算、报销审核、统计分析等功能，确保医保工作的高效运行。（二）信息安全管理1.加强医保信息系统的安全管理，设置防火墙、防病毒软件等安全防护措施，防止信息泄露和网络攻击。2.严格用户权限管理，对医保信息系统操作人员进行授权，防止越权操作。3.定期备份医保信息数据，确保数据安全可靠。（三）信息维护与更新1.信息科应定期对医保信息系统进行维护和更新，确保系统正常运行。2.及时更新医保政策法规、药品目录、诊疗项目等信息，保证医保信息的准确性和时效性。六、医保政策培训与宣传（一）培训计划1.医保管理办公室应制定年度医保政策培训计划，定期组织全院工作人员参加医保政策培训。2.培训内容包括医保政策法规、医保服务规范、医保信息系统操作等，不断提高工作人员的医保政策水平和业务能力。（二）培训方式1.采取集中培训、专题讲座、在线学习等多种方式进行医保政策培训，确保培训效果。2.定期组织医保政策知识考试，检验工作人员对医保政策法规的掌握程度。（三）宣传工作1.通过医院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医保政策法规和医保服务信息，提高参保人员的知晓率和满意度。2.设立医保咨询服务台，为参保人员提供医保政策咨询和解答服务。七、医保投诉处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉举报。2.医保管理办公室负责受理医保投诉举报，并做好记录。（二）投诉处理流程1.接到投诉举报后，医保管理办公室应及时进行调查核实，了解投诉举报的具体情况。2.根据调查结果，对投诉举报事项进行处理，并在规定时间内将处理结果反馈给投诉举报人。3.对于投诉举报属实的问题，应按照相关规定进行整改，并追究相关人员责任。（三）投