医院住院部工作流程规范

医院住院部工作流程规范前言为进一步规范我院住院部医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量与服务效率，优化患者就医体验，特制定本工作流程规范。本规范适用于住院部全体医护人员及相关工作人员，并作为日常工作的指导性文件。各科室可在本规范基础上，结合专业特点制定具体实施细则，但不得与本规范核心原则相抵触。全体人员须认真学习，严格执行。一、入院流程规范（一）入院接收与评估患者经门诊或急诊医师诊查，符合住院指征并开具住院证后，由接诊护士或导诊人员引导至住院部。住院部接诊护士首先核对患者身份信息、住院证信息，确认无误后，指导患者或其家属填写《住院患者基本情况登记表》及相关知情同意书。同时，护士需对患者进行初步的护理评估，包括生命体征测量、简要病史询问、过敏史记录等，并将信息准确录入医院信息系统。（二）床位安排与交接接诊护士根据患者病情、科室床位情况及医嘱，为患者合理安排床位。若为急危重症患者，应立即开通绿色通道，优先安排床位，并迅速通知相关医生。床位确定后，由接诊护士或护工护送患者至指定病室，向病室责任护士详细交接患者情况，包括：入院原因、主要症状、生命体征、已执行的检查或治疗、过敏史、心理状态及家属情况等，并共同核对患者随身物品，做好记录。（三）入院宣教病室责任护士在患者入住后，应及时进行入院宣教。内容包括：科室环境介绍（如医护办公室、治疗室、卫生间位置，消防通道等）、作息时间、探视制度、陪护管理规定、订餐流程、安全须知（如防跌倒、防坠床、防盗等）、呼叫器使用方法及科室医护人员介绍。宣教过程中，应注意与患者沟通，了解其需求，解答疑问，帮助患者尽快适应住院环境。二、住院期间管理流程（一）医疗查房与医嘱执行1.医师查房：主治医师每日至少进行一次查房，主任医师（或副主任医师）每周至少进行一次大查房。查房时，主管医师应详细汇报患者病情、检查结果、治疗方案及病情变化。医师根据查房情况，明确诊断，制定或调整治疗方案，开具医嘱（包括检查、检验、用药、手术、护理级别等）。2.医嘱处理：护士接到医嘱后，应认真核对医嘱内容（包括患者信息、药品名称、剂量、用法、时间等），确认无误后执行。对于疑问医嘱，须及时与开具医师沟通确认，不得盲目执行。执行医嘱后，应在医嘱执行单上准确记录执行时间及执行者姓名。（二）护理与病情观察1.基础护理：责任护士根据患者护理级别及病情，提供相应的基础护理服务，如口腔护理、皮肤护理、协助翻身叩背、更换床单位等，保持患者清洁舒适，预防并发症。2.治疗性护理：严格按照操作规程执行各项治疗性操作，如静脉输液、肌肉注射、吸氧、导尿、雾化吸入等。操作前严格执行“三查七对”，操作中遵守无菌技术原则，操作后观察患者反应。3.病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、症状体征变化及用药后反应，准确记录出入量。发现病情变化或异常情况，应立即报告医师，并配合处理。护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。（三）检查与检验流程1.检查预约与准备：对于需要外出进行的检查项目（如CT、MRI、超声等），护士应提前与相关科室预约，告知患者检查目的、注意事项（如空腹、憋尿、去除金属物品等），并协助做好检查前准备。2.标本采集与送检：严格按照检验项目要求采集血液、尿液、粪便等标本，规范粘贴标签（注明患者姓名、住院号、标本名称、采集时间等），及时送检验科。采集过程中严格遵守无菌操作，避免标本污染或差错。3.检查结果追踪：护士应及时追踪检查、检验结果，取回报告后及时呈交主管医师，并在病历中归档。（四）医患沟通与健康宣教1.日常沟通：医护人员应主动与患者及家属进行沟通，及时告知病情变化、治疗进展、检查结果及下一步诊疗计划。沟通时应注意方式方法，使用通俗易懂的语言，尊重患者知情权和选择权。2.健康宣教：根据患者病情及治疗需要，开展针对性的健康宣教，包括疾病知识、用药指导、饮食与活动建议、康复训练方法及出院后注意事项等。可采用口头讲解、书面材料、示范操作等多种形式。（五）院内感染控制严格执行医院感染管理相关规定，落实手卫生规范，正确使用个人防护用品。对传染病患者或疑似传染病患者，应按照隔离要求进行管理，做好环境消毒和医疗废物分类处理，预防交叉感染。三、出院流程（一）出院指征评估与医嘱开具主管医师根据患者病情恢复情况，判断是否符合出院标准。确认可以出院后，开具出院医嘱，包括出院诊断、出院带药、注意事项、复诊时间及后续治疗建议等。（二）出院准备与指导1.费用结算指导：护士告知患者或家属出院结算流程、所需携带资料（如押金条、身份证等），指导其到住院收费处办理结算手续。2.出院带药指导：详细向患者及家属说明出院带药的名称、用法、剂量、注意事项及可能出现的不良反应，确保患者清楚掌握。3.康复与随访指导：根据患者病情，提供个性化的康复指导，包括饮食、活动、伤口护理、功能锻炼等。明确告知复诊时间、地点及联系方式，叮嘱患者如出现不适及时就诊。4.医疗文书完善：主管医师及时完成出院记录、病历首页等医疗文书的书写与归档工作。（三）出院手续办理与床单位处理患者办理完结算手续后，护士核对结算凭证，收回患者腕带（若有），协助患者整理物品，送别患者。患者离开后，护士立即对床单位进行终末消毒处理，更换所有床单位用品，准备迎接新患者。四、医疗文书管理（一）病历书写与保管医护人员应严格按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整、规范地书写各类医疗文书，包括病历、医嘱单、护理记录单、检查检验报告等。病历应妥善保管，防止丢失、损坏或涂改。（二）信息系统数据管理确保医院信息系统中患者信息、诊疗数据的准确性和安全性。操作人员需妥善保管个人账号密码，定期更换，严禁泄露患者隐私信息。五、应急处理流程（一）突发病情变化处理当患者出现突发病情变化（如心跳骤停、呼吸困难、大出血等）时，在场医护人员应立即启动应急预案，迅速进行抢救（如心肺复苏、吸氧、建立静脉通路、止血等），同时立即报告上级医师及科室主任，并通知相关辅助科室（如检验科、血库、手术室等）配合抢救。（二）突发事件应对如发生火灾、地震、停电、停水等突发事件，医护人员应按照医院突发事件应急预案，沉着冷静，优先组织患者疏散和安置，保障患者生命安全，并及时向上级报告。六、质量控制与持续