围手术期抗菌药物使用

围手术期抗菌药物使用第一章制度总纲1.1立法与政策依据《抗菌药物临床应用管理办法》（国家卫健委令第84号，2022修订版）第12～18条、《围手术期预防应用抗菌药物指导原则（2021版）》、三级公立医院绩效考核指标第27条，以及《医疗纠纷预防与处理条例》第15条，共同构成本制度的上位法源。任何科室或个人不得以上位法“原则性”为由降低本制度执行标准。1.2院内治理架构（1）抗菌药物管理工作组（AMT）：院长任组长，药学部、医务部、院感科、麻醉科、信息科、质控科、护理部、外科各专科主任为固定成员。（2）围手术期抗菌药物专项小组（PSAT）：由AMT下设，设执行秘书1名（药学部抗感染临床药师），外科干事2名（普外、骨科各1），麻醉干事1名，信息干事1名，护理干事1名。（3）科室级责任链：科主任→医疗组长→主刀医师→麻醉医师→责任护士→药房配药药师→院感监控护士，六级签字，全程留痕。1.3制度适用范围全院所有产生手术切口（含介入、内镜、腔镜、机器人、日间手术）的住院及日间手术患者，不含仅行表面活检或单纯拔牙操作。第二章风险分级与药物遴选2.1切口污染度分级（CDC2021）清洁（Ⅰ）：无炎症、无呼吸道/泌尿生殖道/消化道开放——感染基线0.5%～1.5%。清洁污染（Ⅱ）：受控进入呼吸道/消化道/泌尿生殖道，无显著溢出——感染基线2%～4%。污染（Ⅲ）：开放新鲜创伤、重大无菌技术破坏、胃肠道大量溢出——感染基线5%～15%。感染（Ⅳ）：术前已存在感染或脏器穿孔——感染基线>15%。2.2手术风险叠加指数（1）ASA≥3；（2）手术时长≥75百分位；（3）糖尿病且HbA1c≥7%；（4）免疫抑制；（5）植入物≥3件或假体；（6）术前住院>3天。具备≥2项即上调一级用药强度。2.3药物遴选表（2023版，本院抗菌药物分级管理目录摘录）一级预防（Ⅰ类切口无叠加）：头孢唑啉1g（体重≥80kg用2g）或头孢呋辛0.75g。二级预防（Ⅱ类切口或Ⅰ类+≥2项叠加）：头孢唑啉+甲硝唑0.5g；β内酰胺过敏者选克林霉素900mg+庆大霉素5mg/kg。三级预防（Ⅲ/Ⅳ类切口）：头孢曲松1g+甲硝唑0.5g；或哌拉西林/他唑巴坦4.5g；β内酰胺过敏者选环丙沙星400mg+甲硝唑0.5g。特殊场景：心脏瓣膜/血管移植——万古霉素15mg/kg+头孢唑啉（若MRSA定植或院内MRSA率>20%）。神经外科清洁手术——头孢唑啉2g；若行脑室腹腔分流加用利福平600mg鼻拭去定植。2.4禁止与限制禁止在Ⅰ类切口使用三代头孢、氟喹诺酮、酶抑制剂复合制剂作为预防；禁止以“术后继续预防”名义使用抗菌药物>48h；限制替加环素、多黏菌素、碳青霉烯作为预防用药，仅允许在Ⅳ类切口且MDR定植时由PSAT书面特批。第三章给药方案与时机3.1给药时机切皮前60min完成静注，万古霉素/氟喹诺酮类可放宽至120min；剖宫产在脐带夹闭后立即给药。3.2剂量与再给药（1）头孢唑啉：体重<80kg1g，≥80kg2g；手术时长>3h或出血>1500ml时追加1g。（2）万古霉素：15mg/kg，手术时长>6h或出血>2000ml时追加半量。（3）克林霉素：900mg，不再追加。3.3溶媒与输注速度头孢类用0.9%氯化钠100ml，静滴15min；万古霉素用0.9%氯化钠250ml，静滴90min以防红人综合征；克林霉素用0.9%氯化钠100ml，静滴30min。3.4术后停药节点清洁手术：术后24h±2h；清洁污染：24h；污染/感染：最长48h，超出需PSAT会诊并在电子病历开具“延期申请单”，列明客观指标（CRP、PCT、切口情况、体温、白细胞）。第四章术前评估流程4.1门诊预住院日（T3至T1）（1）外科门诊医师在EMR勾选“围手术期抗菌药物评估”模板，自动推送至药学门诊。（2）抗感染临床药师24h内完成：①复核过敏史；②核查90天内细菌培养及耐药谱；③评估肾功能（CKDEPI公式）；④生成“个体化预防方案”并回传。4.2入院日（T0）责任护士在术前评估单勾选“β内酰胺过敏”或“无过敏”，若勾选过敏，系统强制弹窗要求输入过敏反应级别（Ⅰ～Ⅳ型），并自动停用头孢类。4.3麻醉诱导前（T1h）麻醉医师在麻醉记录单“抗菌药物”栏扫描药品二维码，系统自动比对：①药品与PSAT方案一致性；②给药时间戳；③剂量。若不一致，麻醉机屏幕弹红窗并锁定麻醉记录打印，直至修正。第五章术中与术后监控5.1术中监控（1）巡回护士每30min记录一次失血量，累计>1500ml时通过手术室移动终端触发“追加抗菌药物”提醒。（2）若术中发现切口污染升级（如消化道穿孔），主刀立即口头报告，巡回护士在“术中事件”模块选择“污染升级”，系统自动推送二级或三级方案至手术室药房，药师10min内送达。5.2术后24h监控院感监控护士每日08:00提取“术后24h抗菌药物使用”报表，对超时用药患者启动三级预警：黄色预警：24h≤用药<36h，发邮件给医疗组长；橙色预警：36h≤用药<48h，发短信给科主任并抄送PSAT；红色预警：≥48h且无延期申请，自动锁定医嘱，同时生成医务科质控通报。5.3实验室与临床指标术后第1、3、5天必查：血常规、CRP；若CRP>100mg/L或PCT>0.5ng/ml，由PSAT评估是否转为治疗性用药。第六章信息化支撑6.1知识库引擎基于HL7FHIRR4标准，将抗菌药物知识库嵌入EMR，支持实时剂量计算、肾功能调整、相互作用警示。6.2闭环管理药品二维码+腕带扫码双重核对，记录上传至“围手术期抗菌药物闭环数据库”，实现“开方—审方—调配—给药—停药”五环节100%可追溯。6.3数据可视化每日早会大屏滚动显示：①前日手术例数；②预防用药合理率；③给药时机合规率；④术后停药合规率；⑤抗菌药物费用占比。第七章培训与考核7.1年度培训新入职医师、护士、药师必须完成“围手术期抗菌药物elearning”16学时，含案例分析10例，考试≥90分方可授予抗菌药物处方权/调配权。7.2月度考核科室合理率<90%即扣减质量绩效2%；连续三月<90%，科主任约谈并限制该科下月抗菌药物用量额度下调10%。7.3专项飞行检查质控科每月随机抽取20份手术病历，重点核查：①无指征延长用药；②剂量错误；③给药时机延误。发现问题立即下发《整改通知单》，48h内书面回复。第八章应急预案8.1过敏性休克（1）识别：给药后5–30min出现血压骤降、皮疹、气道痉挛。（2）处置：立即停用可疑药物，肾上腺素0.3–0.5mg肌注、甲强龙40mg静推、扩容、气道评估；麻醉科启动“红色代码”，5min内到场。（3）记录：在“不良事件”系统选择“抗菌药物过敏”，24h内上报国家ADR中心。8.2术中污染升级导致大出血合并感染（1）外科立即填塞止血并升级抗菌药物；（2）麻醉启动大量输血协议（MTP），同时取腹腔渗液做革兰染色+培养；（3）术后直接转ICU，PSAT在2h内根据染色结果调整方案。8.3信息系统宕机手术室药房备有“围手术期抗菌药物纸质应急预案单”，含常用剂量、溶媒、输注速度；药师手工签字发药，系统恢复后24h内补录。第九章典型案例与数据验证9.12022年本院干预前后对比样本：择期结直肠切除手术312例（干预前148例，干预后164例）。干预措施：①术前口服联合机械肠道准备+头孢曲松+甲硝唑；②术后24h强制停药；③切口护理标准化。结果：手术部位感染（SSI）率由7.4%降至2.4%（P=0.018）；抗菌药物费用人均下降486元；住院天数平均缩短1.2天；CRP峰值中位数由135mg/L降至78mg/L。9.2心脏外科换瓣手术MRSA定植案例患者男，67岁，鼻拭子MRSA阳性，给予万古霉素15mg/kg切皮前120min，术后24h停药。手术4h，出血900ml，未追加。术后5天无发热，切口甲级愈合，总住院费用较历史同病种下降9.3%。第十章持续改进机制10.1PDCA循环Plan：每季度制定“抗菌药物DDD下降3%”目标；Do：PSAT下科室面对面宣教；Check：质控科随机复核；Act：召开多学科讨论会，更新遴选表。10.2外部评审每年接受省抗菌药物监测网飞行检查，将反馈条目纳入“持续改进台账”，整改完成率须100%。10.3科研反哺药学部每年发表SCI/Q1论文≥2篇，研究围手术期药动学/药效学（PK/PD）模型，反哺临床剂量优化。第十一章附表与模板（以下均为本院内部网可下载可打印，确保零经验人员也能一次完成）附