乡镇卫生院医院感染制度

PAGE乡镇卫生院医院感染制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员、患者及探视者。（三）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立由卫生院院长担任主任，各相关科室负责人为成员的医院感染管理委员会。2.委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院医院感染管理规章制度、工作规范并组织实施。研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，定期召开会议，分析医院感染形势，提出改进措施。负责对医院感染管理工作进行监督、检查、考核，对违反医院感染管理制度的行为进行纠正和处理。组织开展医院感染预防与控制知识培训、宣传教育工作，提高全体工作人员医院感染防控意识。对医院新建、改建、扩建项目中有关医院感染控制的设施、设备进行审查并提出意见。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理办公室，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。2.医院感染管理办公室职责：负责制定并组织实施医院感染管理工作计划、措施，定期对医院感染管理工作进行总结分析，向医院感染管理委员会汇报工作情况。对医院感染病例及感染暴发事件进行监测、调查、分析、报告，并提出控制措施和处理意见。负责对医院消毒、隔离、无菌技术操作等医院感染控制措施的执行情况进行监督检查，对存在的问题及时提出整改意见并跟踪落实。组织开展医院感染监测工作，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等，确保监测结果准确可靠，并及时反馈相关科室。负责医院感染管理相关资料的收集、整理、归档工作，建立医院感染管理档案。对新上岗人员、进修人员、实习人员等进行医院感染预防与控制知识培训，并考核其掌握情况。参与医院感染暴发事件的应急处置工作，协助相关部门采取有效控制措施，防止事件扩散。（三）科室医院感染管理小组1.各科室成立以科室主任为组长，护士长及本科室兼职医院感染监控员为成员的科室医院感染管理小组。2.科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理工作的组织实施，制定本科室医院感染管理工作计划和措施，并组织落实。对本科室工作人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高其防控意识和技能，督促本科室人员严格执行医院感染管理制度和操作规程。负责本科室医院感染病例的监测、登记、报告工作，发现医院感染病例及时上报医院感染管理办公室，并积极配合调查处理。对本科室的环境卫生、消毒隔离、无菌技术操作等情况进行自查自纠，发现问题及时整改，确保本科室医院感染防控措施落实到位。参与医院感染暴发事件的调查处理工作，配合相关部门采取控制措施，防止事件在本科室蔓延。三、医院感染预防与控制措施（一）人员管理1.工作人员应接受医院感染预防与控制知识培训，新上岗人员、进修人员、实习人员等必须经过医院感染管理知识培训并考核合格后方可上岗。2.工作人员应严格遵守无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染管理制度，做好个人防护，防止交叉感染。3.工作人员在诊疗、护理操作过程中，应遵循标准预防原则，根据不同的操作要求，正确佩戴口罩、帽子、手套等防护用品。4.加强对工作人员手卫生的管理，严格执行手卫生规范，洗手设施应配备齐全、完好，方便工作人员使用。（二）诊疗环境管理1.保持诊疗环境清洁、整齐、通风良好，定期对诊疗区域进行清洁消毒，地面、物体表面应每天湿式清扫，遇污染时及时清洁消毒。2.病房应定期开窗通风，每天至少2次，每次30分钟以上，必要时进行空气消毒。3.医院应合理规划诊疗区域，划分清洁区、污染区和半污染区，明确各区域功能，防止交叉感染。4.加强对诊疗设备、器械的清洁消毒管理，定期对设备进行维护保养，确保其正常运行，对使用后的设备、器械应及时进行清洁消毒处理。（三）消毒灭菌管理1.严格执行消毒灭菌制度，根据不同物品的性质、污染情况选择合适的消毒灭菌方法。2.医疗器械、器具和物品应达到消毒或灭菌水平，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.消毒灭菌设备应定期进行维护保养和监测，确保消毒灭菌效果符合要求。4.一次性使用医疗用品应严格按照规定采购、储存、使用和销毁，不得重复使用。（四）隔离措施1.对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者应采取隔离措施，根据病原体的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.隔离病房应标识明确，通风良好，配备必要的消毒、防护设备和物品。3.医护人员进入隔离病房应严格遵守隔离制度，正确佩戴防护用品，做好个人防护，防止交叉感染。4.对隔离患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应进行规范处理，防止污染环境。（五）医疗废物管理1.严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物管理条例》等相关规定对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。2.医疗废物应使用专用包装袋、容器进行收集，包装袋、容器应符合国家相关标准要求，并在明显处标注医疗废物标识。3.医疗废物应日产日清，由专人负责运送至医疗废物暂存处，暂存时间不得超过2天。4.医疗废物暂存处应定期进行清洁消毒，防止污染环境。医疗废物应按照规定交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，不得自行处理。（六）抗菌药物管理1.严格执行抗菌药物临床应用管理制度，合理使用抗菌药物，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等选用合适的抗菌药物。2.加强对抗菌药物使用的监测，定期对科室抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用不合理的情况及时进行干预。3.严格控制抗菌药物的预防性使用，避免无指征使用抗菌药物。4.医护人员应掌握抗菌药物的使用原则和方法，规范书写抗菌药物处方，提高抗菌药物使用的合理性。四、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对住院患者和医务人员医院感染病例进行监测，及时发现医院感染病例，分析感染原因，采取有效控制措施。2.环境卫生学监测：对诊疗环境、医疗器械、物品等进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂等的监测，了解医院感染危险因素，评估消毒灭菌效果。3.消毒灭菌效果监测：对消毒灭菌设备、器械及物品进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。4.抗菌药物使用监测：对医院抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用品种、剂量、使用频率、使用时间等，分析抗菌药物使用的合理性，防止抗菌药物滥用。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用主动监测与被动监测相结合的方法。临床科室医生、护士应主动观察患者病情变化，发现医院感染病例及时报告医院感染管理办公室；医院感染管理办公室定期对住院病历进行查阅，发现漏报病例及时补充报告。2.环境卫生学监测按照国家相关标准和规范进行采样检测，采样方法、检测项目、检测频率等应符合要求。3.消毒灭菌效果监测采用化学监测和生物监测相结合的方法，定期对消毒灭菌设备、器械及物品进行监测，确保消毒灭菌效果符合标准。4.抗菌药物使用监测通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，定期对数据进行统计分析，了解抗菌药物使用情况。（三）监测资料的收集与分析1.医院感染管理办公室负责收集、整理医院感染监测资料，包括医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告、抗菌药物使用监测报表等。2.定期对监测资料进行分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、抗菌药物使用强度等指标的趋势图，分析医院感染发生的规律、特点及危险因素，为制定医院感染防控措施提供依据。3.对医院感染暴发事件应及时进行调查分析，查找原因，采取有效控制措施，并向上级卫生行政部门报告。五、医院感染暴发处置（一）报告与通报1.医院发生医院感染暴发事件时，科室应立即报告医院感染管理办公室，并积极采取控制措施，防止事件扩散。2.医院感染管理办公室接到报告后，应立即进行初步调查核实，确认暴发事件后，应在1小时内报告医院主要领导，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。3.医院应及时向全体工作人员通报医院感染暴发事件的情况，组织相关人员进行调查处理，采取有效控制措施，防止事件进一步蔓延。（二）调查与分析1.医院感染管理办公室组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查，调查内容包括事件发生的时间、地点、感染病例数、感染部位、感染病原体、可能的感染源、传播途径等。2.对调查收集到的资料进行分析，查找感染暴发的原因，确定感染源、传播途径及危险因素，为制定控制措施提供依据。3.必要时，邀请上级卫生行政部门、疾病预防控制机构等相关专家进行指导，共同开展调查分析工作。（三）控制措施1.根据调查分析结果，制定针对性的控制措施，包括隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物、调整诊疗流程等。2.对感染患者进行积极治疗，采取有效的抗感染措施，防止病情恶化。3.对密切接触者进行医学观察，必要时采取预防性治疗措施。4.加强对诊疗环境、医疗器械、物品等的消毒灭菌工作，确保消毒灭菌效果符合要求。5.对医院感染暴发事件的相关信息进行及时、准确的发布，避免引起恐慌。（四）后续评估1.在医院感染暴发事件处置结束后，应对控制措施的效果进行评估，评估内容包括感染病例数是否得到控制、感染率是否下降、医院感染防控措施是否落实到位等。2.根据评估结果，总结经验教训，对医院感染管理制度、防控措施等进行完善，防止类似事件再次发生。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理办公室应根据医院实际情况，制定年度医院感染预防与控制知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训计划应涵盖医院感染管理法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面。（二）培训内容1.法律法规培训：组织工作人员学习《医院感染管理办法》等相关法律法规，增强法律意识，规范医院感染管理行为。2.医院感染防控知识培训：介绍医院感染的概念、危害、传播途径、预防措施等，提高工作人员对医院感染防控的认识。3.消毒隔离技术培训：讲解各种消毒灭菌方法、隔离技术的应用、防护用品的正确使用等，确保工作人员掌握消毒隔离技能。4.无菌技术操作培训：培训无菌技术操作原则、操作流程及注意事项，保证医疗操作的无菌水平。5.医疗废物管理培训：学习医疗废物的分类、收集、运送、贮存和处置等相关知识，规范医疗废物管理。6.抗菌药物合理使用培训：介绍抗菌药物的使用原则、合理用药方法、不良反应等，促进抗菌药物合理使用。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家授课，系统讲解医院感染预防与控制知识。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，组织开展针对性的科室培训，由科室医院感染管理小组组长负责授课。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染预防与控制相关知识课件、视频等资料，供工作人员自主学习。4.现场培训：针对新上岗人员、进修人员、实习人员等，进行现场操作培训，如手卫生、无菌技术操作等，确保其掌握实际操作技能。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。2.培训考核成绩应记录在个人培训档案中，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理办公室定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物使用情况等。2.监督检查可采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式进行，对发现的问题及时记录，并下达整改通知书，要求相关科室限期整改。3.对重点科室、重点环节应增加监督检查频次，确保