乡卫生院十三项核心制度

PAGE乡卫生院十三项核心制度一、总则1.目的为加强乡卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本十三项核心制度。本制度是乡卫生院医疗质量管理的基本准则，全体医务人员必须严格遵守。2.适用范围本制度适用于乡卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。二、首诊负责制度1.定义首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.具体要求首诊医师对其所接诊患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。三、三级医师查房制度1.定义三级医师查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。2.具体要求主任医师（副主任医师）或科主任查房：每周至少查房2次，对疑难、危急重病例应及时查房。查房内容包括审查下级医师的诊疗计划，解决疑难问题，确定诊治方案；检查病历书写质量；听取医护人员和患者的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。主治医师查房：每日查房1次，对所管患者进行系统查房。重点检查患者的病情变化和诊疗效果，分析原因，提出进一步的诊疗意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；检查病历书写质量；解决患者存在的问题；对新入院患者和急、危、重患者随时进行查房。住院医师查房：对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。晨间查房重点了解患者夜间病情变化，进行体格检查，提出诊疗意见，调整治疗方案；检查前一天医嘱执行情况；安排当天检查及治疗工作。下午下班前进行巡视查房，观察患者病情变化，检查各项诊疗措施落实情况，书写病程记录。四、疑难病例讨论制度1.定义疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论及制定治疗方案的制度。2.具体要求凡遇疑难病例，由经治医师提出，科主任或副主任医师以上人员主持，召集有关人员参加讨论。必要时请相关科室人员或院外专家参加。讨论前经治医师应将有关资料收集齐全，如病历、各项检查结果、影像学资料等，提交讨论会上供大家分析参考。讨论时，经治医师应详细汇报病史、诊疗经过、提出讨论的目的及关键的疑点难点问题。与会人员应充分发表意见，对病情进行深入分析，提出诊断和治疗方案。主持人应根据讨论情况进行总结归纳，确定进一步的诊疗措施。疑难病例讨论应做好记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结论等。记录应详细、准确，经主持人审核后存档。五、会诊制度1.定义会诊制度是指因诊疗需要，由本科室以外的其他科室医师协助对患者进行诊断、治疗的制度。2.具体要求科内会诊：由经治医师提出，上级医师主持，邀请本科室其他医师参加。会诊时经治医师应详细介绍病情，提出会诊目的和需要解决的问题。与会医师应认真讨论，提出意见和建议。科间会诊：病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗时，由经治医师提出会诊申请，填写会诊单，写明患者病情及会诊目的，送交被邀请科室。被邀请科室应在接到会诊单后24小时内安排医师会诊。会诊时，会诊医师应详细了解病情，进行必要的体格检查和辅助检查，提出会诊意见。会诊结束后，会诊医师应在会诊单上填写会诊意见并签字。全院会诊：病情疑难复杂或涉及多学科的患者，可由科主任提出，经医务科同意后组织全院会诊。全院会诊应提前通知相关科室，由申请科室准备好病历资料及相关检查结果。会诊时，各科室医师应充分发表意见，共同讨论制定诊疗方案。急诊会诊：对急、危、重患者需要其他科室协助诊疗时，申请科室应立即填写急诊会诊单，通知被邀请科室。被邀请科室应在接到会诊单后10分钟内安排医师到达申请科室进行会诊。会诊医师应积极参与抢救，提出紧急处理意见。六、急危重患者抢救制度1.定义急危重患者抢救制度是指对急、危、重患者进行紧急救治的制度。2.具体要求对急、危、重患者应立即采取抢救措施，做到迅速、准确、有效。首诊医师应负责组织抢救，其他医务人员应积极配合。抢救工作必须严格执行抢救操作规程和制度，确保抢救工作的有序进行。参加抢救的人员应分工明确，密切配合，听从指挥。抢救过程中，应详细、准确地记录患者的病情变化、抢救措施及用药情况等。记录时间应具体到分钟。对需要紧急输血、输液、用药等情况，应严格执行查对制度，确保用药安全。抢救结束后，应及时总结抢救经验教训，对抢救过程中存在的问题进行分析整改。对因抢救急、危、重患者未及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。七、手术分级管理制度1.定义手术分级管理制度是指为保障医疗质量与安全，对不同级别手术的实施权限进行界定，以及对各级医师手术权限进行明确规定的制度。2.具体要求手术分级：根据手术的难易程度、风险大小等，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。医师手术权限：低年资住院医师在上级医师指导下，可担任一级手术术者；高年资住院医师可担任二级手术术者；主治医师可担任三级手术术者；副主任医师及以上人员可担任四级手术术者。但对于高风险手术，如心脏手术、肝移植手术等，除具备相应手术级别资格外，还应经过专门培训并取得相应资质。手术审批：手术科室应根据患者病情、手术分级及医师手术权限，填写手术审批表，报科主任审批。重大手术或高风险手术需报医务科审批。紧急情况下，经上级医师同意后可先进行手术，但术后应及时补办审批手续。八、术前讨论制度1.定义术前讨论制度是指为保障手术安全、提高手术质量，在手术实施前对拟实施手术的必要性、可行性、手术方式、预期效果、手术风险及应对措施等进行讨论的制度。2.具体要求凡拟行手术的患者，均应进行术前讨论。讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，手术医师、麻醉医师、护士及其他相关人员参加。手术医师应详细介绍患者病情、手术指征、手术方案、可能出现的并发症及防范措施等。麻醉医师应介绍麻醉方式及麻醉风险评估。护士应汇报患者术前准备情况。与会人员应充分发表意见，对手术方案进行深入讨论，评估手术风险，提出改进措施。术前讨论应重点关注手术的必要性、安全性和可行性。对于疑难、复杂手术或新开展的手术，应邀请相关专家进行讨论。术前讨论记录应详细、准确，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结论等。记录经主持人审核后存档。九、死亡病例讨论制度1.定义死亡病例讨论制度是指为总结经验教训，提高医疗质量，对死亡病例的诊断、治疗过程进行讨论分析的制度。2.具体要求患者死亡后，主管医师应在1周内组织死亡病例讨论。讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，全体医师参加。讨论时，主管医师应详细汇报患者的病史、诊疗经过、抢救过程、死亡原因及死亡时间等。参加讨论人员应认真分析病情变化、诊疗措施的合理性及存在的问题，总结经验教训，提出改进措施。死亡病例讨论应重点关注诊断是否准确、治疗是否得当、抢救是否及时有效、病情观察是否全面等方面。对于存在医疗纠纷或争议的死亡病例，应进行深入分析，查找原因，明确责任。死亡病例讨论记录应详细、完整，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结论等。记录应经主持人审核后存档。十、查对制度1.定义查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗活动中对医疗行为的各个环节进行核对的制度。2.具体要求临床科室：医嘱开具、执行、转抄、核对等环节应严格执行查对制度。医嘱开具后，医师应认真核对患者姓名、性别、年龄、床号、诊断、药品名称、剂量、用法、用量、时间等信息。护士执行医嘱时，应严格执行“三查七对”制度，即摆药后查、服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。转抄医嘱时，应核对无误后签名。药房：配方发药时应严格核对处方，包括患者姓名、性别、年龄、药品名称、规格、数量、用法、用量等。核对无误后，方可调配发药，并签名。手术室：手术前，手术医师、麻醉医师、护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位等信息。手术中，严格执行无菌操作原则，对手术器械、敷料等进行清点核对。手术结束后，再次核对患者信息及手术物品数量。输血科：输血前，医护人员应核对患者姓名、性别、年龄、床号、血型、交叉配血试验结果等信息。输血时，严格执行输血操作规程，密切观察患者反应。输血后，对输血相关记录进行核对。十一、病历书写与管理制度1.定义病历书写与管理制度是指规范病历书写行为，保证病历质量，加强病历管理的制度。2.具体要求病历书写要求：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。医师应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。修改病历应在原记录上划双线，注明修改日期、修改人签名。病历审核制度：科室应建立病历质量监控小组，定期对本科室病历进行检查审核。上级医师应及时对下级医师书写的病历进行审核修改。医务科应定期组织病历质量检查，对存在问题的病历进行通报，并督促整改。病历归档与保管制度：病历完成后应及时归档。住院病历由科室负责整理装订，在患者出院后7个工作日内归档至病案室。病案室应妥善保管病历，防止病历丢失、损坏。病历保存期限应按照国家有关规定执行。病历查阅与复印制度：患者及家属有权查阅、复印病历。查阅病历应在医院指定地点，按照规定程序进行。复印病历应经患者或其代理人同意，并按规定收取费用。涉及医疗纠纷的病历，在纠纷处理期间，不得销毁、涂改、隐匿、伪造、抢夺病历。十二、分级护理制度1.定义分级护理制度是指根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理的制度。2.具体要求特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点包括严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的