村卫生室医保结算制度

PAGE村卫生室医保结算制度一、总则（一）目的为加强村卫生室医保结算管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有纳入医保定点的村卫生室及其工作人员，以及与医保结算相关的各类业务操作。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保结算工作合法合规。2.准确性原则：准确记录、核算医保费用，保证医保结算数据真实、准确、完整。3.及时性原则：及时办理医保结算业务，按时申报、审核医保费用，确保医保基金及时支付。4.便民性原则：优化医保结算流程，方便参保人员就医结算，提高服务效率。二、医保结算管理职责（一）村卫生室职责1.配备专人负责医保结算工作：明确专人承担医保结算相关业务，确保工作的连续性和准确性。2.规范医疗服务行为：严格按照诊疗规范和医保政策提供医疗服务，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。3.做好医保费用记录与核算：准确记录每一笔医保服务费用，按照医保结算要求进行分类、汇总、核算，确保费用明细清晰、准确无误。4.及时申报医保费用：按照规定的时间和格式，定期向医保经办机构申报医保费用，不得延误。5.配合医保管理部门工作：积极配合医保经办机构的检查、稽核等工作，如实提供相关资料和信息。（二）医保经办机构职责1.制定医保结算政策与流程：依据国家和地方医保政策，制定本地区村卫生室医保结算的具体政策、流程和标准，并及时向社会公布。2.审核医保费用：对村卫生室申报的医保费用进行审核，核实费用的真实性、合理性和合规性，对不符合规定的费用予以拒付。3.支付医保基金：根据审核结果，及时、足额地向村卫生室支付医保基金，确保村卫生室正常运转。4.开展业务培训与指导：定期组织村卫生室医保结算业务培训，提高村卫生室工作人员的业务水平和政策理解能力，对村卫生室医保结算工作进行指导和监督。5.建立医保结算信息系统：完善医保结算信息系统，实现与村卫生室信息系统的互联互通，实时监控医保费用发生情况，提高结算效率和管理水平。（三）监管部门职责1.加强医保基金监管：定期对村卫生室医保结算情况进行监督检查，严厉打击各种骗取医保基金的行为，确保医保基金安全。2.规范医保服务行为监管：对村卫生室的医疗服务行为进行监督，规范诊疗服务，防止过度医疗、分解住院等违规行为的发生。3.处理投诉举报：及时受理和处理参保人员及社会各界对村卫生室医保结算问题的投诉举报，维护参保人员的合法权益。三、医保结算流程（一）费用记录与申报1.村卫生室在提供医疗服务时：应使用医保专用票据，准确记录参保人员的基本信息、就诊日期、诊断结果、治疗项目、药品名称、数量、费用明细等内容，并按照医保结算要求进行分类整理。2.定期申报医保费用：村卫生室应在规定的时间内，将整理好的医保费用申报资料报送至医保经办机构。申报资料可以采用纸质或电子形式，具体方式按照医保经办机构的要求执行。申报资料应包括医保费用申报表、医疗服务明细清单、医保专用票据等。（二）费用审核1.医保经办机构收到村卫生室申报的医保费用后：应及时进行审核。审核内容包括费用的真实性、合理性、合规性，以及诊疗服务是否符合医保政策规定。2.审核方式系统初审：利用医保结算信息系统对申报费用进行初步筛选和审核，检查费用数据的完整性、准确性和逻辑关系。人工复审：对系统初审中发现的疑点费用或重点费用进行人工复审，核实医疗服务的真实性和合理性。人工复审可以通过查阅病历、检查处方、实地核查等方式进行。3.审核结果处理审核通过：对于审核通过的医保费用，医保经办机构应及时进行结算和支付。审核不通过：对于审核不通过的医保费用，医保经办机构应向村卫生室发出书面通知，说明拒付原因。村卫生室如有异议，可在规定时间内提供相关资料进行申诉，医保经办机构应进行再次审核。（三）医保基金支付1.医保经办机构根据审核结果：对审核通过的医保费用进行结算，并按照规定的支付方式和时间向村卫生室支付医保基金。2.支付方式银行转账：通过银行转账的方式将医保基金支付到村卫生室指定的银行账户。其他方式：根据实际情况，也可采用其他经双方认可的支付方式。3.支付时间：医保经办机构应在完成费用审核后的规定时间内完成医保基金支付，确保村卫生室资金及时到账。四、医保费用结算标准（一）诊疗项目结算标准1.基本医疗服务项目：按照医保目录规定的收费标准进行结算。村卫生室应严格执行医保目录，不得擅自收费或分解收费。2.特殊诊疗项目：对于医保目录中规定的特殊诊疗项目，如大型设备检查、治疗项目等，应按照规定的报销比例和限额进行结算。村卫生室应在提供特殊诊疗服务前，告知参保人员相关费用及报销情况。（二）药品费用结算标准1.医保目录内药品：按照药品的医保支付标准进行结算。村卫生室应优先使用医保目录内药品，控制目录外药品的使用比例。2.医保目录外药品：对于医保目录外药品，应按照自费药品管理规定执行，村卫生室应在使用前告知参保人员，并经参保人员签字确认。（三）医疗服务设施费用结算标准1.床位费：按照规定的床位费标准进行结算，不得超标准收费。2.其他医疗服务设施费用：如诊疗设备、医用耗材等，应按照医保政策规定的结算标准进行结算。五、医保结算信息管理（一）信息系统建设1.医保经办机构应建立完善的医保结算信息系统：实现与村卫生室信息系统的互联互通，并具备费用申报、审核、结算、统计分析等功能。2.村卫生室应配备必要的信息设备：并按照医保经办机构的要求接入医保结算信息系统网络，确保医保费用数据的实时上传和共享。（二）信息安全管理1.加强医保结算信息系统的安全防护：采取必要的技术措施，防止信息泄露、篡改和丢失。2.建立信息安全管理制度：明确信息系统管理人员的职责，规范信息操作流程，定期进行信息安全检查和维护。3.对涉及医保结算信息的工作人员进行安全培训：提高其信息安全意识，防止因人为因素导致信息安全事故。（三）信息查询与统计1.医保经办机构应提供医保结算信息查询服务：方便村卫生室和参保人员查询医保费用结算情况。2.定期对医保结算信息进行统计分析：掌握医保费用的发生情况、基金使用情况等，为医保政策调整和管理决策提供依据。六、医保结算监督与考核（一）监督检查1.医保监管部门定期对村卫生室医保结算情况进行监督检查：检查内容包括医保费用申报的真实性、准确性，医疗服务行为的合规性，医保基金的使用情况等。2.监督检查方式日常巡查：不定期对村卫生室进行现场巡查，查看医保结算资料、医疗服务记录等。专项检查：针对医保结算中存在的突出问题或群众反映较多的问题，开展专项检查。重点抽查：对部分村卫生室进行重点抽查，核实医保结算情况的真实性。（二）考核评价1.医保经办机构建立村卫生室医保结算考核评价机制：对村卫生室医保结算工作进行量化考核。2.考核评价指标医保费用申报准确率：考核村卫生室申报医保费用的准确程度。医保基金使用合规率：考核村卫生室医保基金使用是否符合规定。医疗服务质量：考核村卫生室的诊疗服务质量、患者满意度等。医保政策执行情况：考核村卫生室对医保政策的执行情况。3.考核评价结果应用与医保基金支付挂钩：根据考核评价结果，对表现优秀的村卫生室给予适当的奖励，如提高医保基金支付比例、优先安排医保项目等；对存在问题的村卫生室进行相应的处罚，如降低医保基金支付比例、暂停医保服务等。作为村卫生室医保定点资格延续的重要依据：考核评价结果将作为村卫生室医保定点资格延续的重要参考，对不符合要求的村卫生室，可取消其医保定点资格。七、医保结算违规处理（一）违规行为界定1.骗取医保基金行为：包括虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据、挂床住院、分解住院、串换药品和诊疗项目等骗取医保基金的行为。2.违规医疗服务行为：如超标准收费、滥检查、滥用药、诱导医疗消费等违反医保政策规定的医疗服务行为。3.其他违规行为：如未按规定申报医保费用、未妥善保管医保结算资料等违反医保结算制度的行为。（二）处理措施1.对于骗取医保基金的行为：医保监管部门将责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.对于违规医疗服务行为：医保经办机构将根据情节轻重，采取拒付违规费用、暂停医保服务、降低医保支付比例等措施进行处理；医保监管部门将