个体心理咨询记录模板 + 完整填写指南

个体心理咨询记录模板+完整填写指南一、个体心理咨询记录表（标准版）基本信息来访者姓名：__________性别：____年龄：____联系方式：__________职业/年级：__________咨询日期：*年__月__日咨询次数：第__次咨询方式：□面对面□电话□视频咨询时长：分钟咨询师：*__督导：__________主诉问题（来访者自述）现病史与背景信息家庭情况：____________________________________________________学习/工作情况：________________________________________________人际关系：____________________________________________________情绪状态：□稳定□焦虑□抑郁□愤怒□恐惧□麻木□其他____睡眠：□正常□失眠□早醒□嗜睡□多梦□易惊醒饮食：□正常□厌食□暴食□无规律躯体症状：□头痛□胸闷□乏力□心慌□无明显症状既往咨询史：□无□有（说明：____________________________）既往病史：□无□有（精神/躯体：__________________________）本次咨询过程摘要咨询师分析与评估本次咨询目标与技术目标：________________________________________________________技术：□倾听□共情□澄清□面质□认知调整□行为训练□放松训练□其他____本次咨询效果□明显改善□部分改善□无变化□略有加重来访者状态：□放松□平静□仍焦虑□情绪低落□其他____后续计划下次咨询时间：年__月__日下次咨询重点：________________家庭作业：____________________________________________________是否需要转介：□否□是（转介至：______________________________）是否存在危机：□无□有（危机等级：□一般□重点□高危）保密说明本记录严格保密，仅用于咨询工作，例外情况遵循保密制度。来访者知情同意：__________咨询师签名：__________二、心理咨询记录填写指南（完整版）1.填写原则客观真实：如实记录来访者表述，不主观臆断、不添加个人评价。简洁专业：语言规范、重点突出，避免口语化、情绪化描述。保密安全：记录专人保管，不使用真实信息公开存档。连续完整：每次咨询均记录，保持案例连贯性，便于跟踪评估。2.各部分填写要求（1）基本信息准确填写身份信息，未成年人必须记录监护人联系方式，危机案例必须标注紧急联系人。（2）主诉问题以来访者第一人称记录核心困扰，如：“近一个月失眠，焦虑，学习无法集中，总担心考试失败，与父母经常吵架”，不修改、不总结、不评判。（3）现病史与背景信息全面记录问题持续时间、诱发事件、发展过程、家庭环境、成长经历、社会支持系统，重点记录：情绪、睡眠、饮食、躯体化症状；自杀、自伤、暴力倾向；重大创伤、家庭变故、校园/职场欺凌；既往心理咨询、精神科就诊、药物使用情况。（4）咨询过程摘要记录关键对话、重要事件、来访者情绪变化、行为表现，如：“来访者谈到童年经历时哭泣，表达对母亲既依赖又怨恨，经共情后情绪逐渐平稳”。（5）咨询师分析与评估从心理学角度进行专业分析，明确问题类型：一般心理问题：适应问题、人际矛盾、短期情绪困扰；严重心理问题：持续时间长、影响社会功能、情绪反应强烈；神经症性问题/精神病性问题：需转介医院诊断。（6）咨询目标与技术目标具体可操作，如：“缓解焦虑情绪，改善睡眠，学习沟通技巧”；技术符合伦理规范，不使用迷信、极端、非专业方法。（7）咨询效果客观评估变化，不夸大、不贬低，记录来访者主观感受与行为改变。（8）后续计划明确下次咨询时间、内容、家庭作业，高危案例必须标注监护、就医、报警等措施。3.危机案例记录要求对自杀、自伤、暴力风险案例，必须详细记录：风险言语、计划、工具、时间、地点；已采取的干预措施；监护人、学校、公安、医院沟通情况；监护方案与跟踪计划。4.存档与保管纸质记录专柜上锁，电子记录加密存储；保存期限：一般案例5年，危机案例长期保存；查阅需审批登记，严禁外泄。5.伦理注意事项不记录歧视性、侮辱性语言；不随意诊断“抑郁症”“精神病”等医学名词；不泄露来访者隐私信息。三、完整填写示例（节选）主诉问题：近两个月情绪低落，不想说话，不想上学，晚上睡不着，早上起不来，经常想哭，觉得自己没用，对什么都没兴趣。背景信息：高二学生，父母期望高，最近考试下滑明显，与同学关系疏远，无朋友，既往无咨询史，无躯体疾病。评估：抑郁情绪，学习压力与自我否定导致，属于严重心理问题，无自杀计划。咨询技术：共情倾