卫生院居民档案管理制度

PAGE卫生院居民档案管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院居民健康档案管理，规范居民健康档案建立、使用和维护流程，提高居民健康管理水平，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院全体医护人员及参与居民健康档案管理工作的相关人员。（三）基本原则1.依法管理原则：严格遵守国家法律法规，确保居民健康档案管理工作合法合规。2.真实准确原则：档案信息应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况。3.及时更新原则：根据居民健康动态变化，及时更新档案信息，保证档案的时效性。4.安全保密原则：保护居民隐私，确保档案信息安全，防止泄露。二、居民健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：包括一般体格检查、实验室检查、影像学检查等。3.重点人群健康管理记录：如06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录：如预防接种、门诊诊疗、住院诊疗、康复服务等记录。（三）建档方式1.门诊建档：居民在卫生院就诊时，由接诊医生负责为其建立健康档案，录入相关信息。2.入户建档：对于行动不便、卧床等特殊居民，由医护人员上门进行健康体检，同时建立健康档案。3.集体建档：针对社区、学校、企业等集体单位，组织集中健康体检，统一建立居民健康档案。（四）建档流程1.宣传告知：通过多种渠道向辖区居民宣传居民健康档案的意义和作用，提高居民知晓率和参与度。2.信息采集：医护人员按照建档内容要求，采集居民相关信息，可采用询问、体检、查阅资料等方式。3.档案录入：将采集到的信息准确录入居民健康档案管理系统。4.审核归档：对录入的档案信息进行审核，无误后进行归档保存。三、居民健康档案的使用（一）临床诊疗服务1.医生在诊疗过程中，应及时查阅居民健康档案，了解居民既往健康状况、诊疗史等信息，为诊断和治疗提供参考依据。2.根据居民健康档案信息，制定个性化的诊疗方案，提高诊疗效果。（二）健康管理服务1.针对重点人群，依据健康档案信息，开展针对性的健康管理服务，如随访、健康指导等。2.通过分析健康档案数据，评估居民健康风险，为制定公共卫生服务计划提供数据支持。（三）信息共享1.与上级医疗机构、其他医疗卫生机构实现居民健康档案信息共享，方便居民在不同机构间就诊时，医生能够获取完整的健康信息。2.在符合法律法规和居民授权的前提下，为相关部门提供居民健康档案信息，用于公共卫生决策等工作。四、居民健康档案的维护与更新（一）定期随访1.对重点人群按照规定的时间间隔进行随访，了解居民健康状况变化，及时更新档案信息。2.随访内容包括健康状况、生活方式、用药情况等，做好随访记录。（二）动态更新1.居民在卫生院或其他医疗机构接受诊疗服务后，相关信息应及时反馈至居民健康档案管理系统，实现档案信息的动态更新。2.医护人员在日常工作中发现居民健康信息有变化时，应及时进行更新。（三）数据质量控制1.定期对居民健康档案数据进行质量检查，发现问题及时整改。2.加强对档案录入人员的培训，提高数据录入准确性。五、居民健康档案的安全与保密（一）安全管理1.建立居民健康档案信息安全管理制度，采取必要的技术措施，保障档案信息系统安全稳定运行。2.配备必要的信息安全设备，如防火墙、防病毒软件等，防止信息泄露和被恶意攻击。（二）保密措施1.医护人员应严格遵守保密制度，不得泄露居民健康档案信息。2.在提供居民健康档案信息时，应按照规定程序进行，确保居民隐私得到保护。3.对涉及居民隐私的档案资料，应妥善保管，严格限制查阅权限。六、居民健康档案的考核与监督（一）考核机制1.建立居民健康档案管理工作考核制度，定期对医护人员的档案管理工作进行考核。2.考核内容包括档案建立质量、使用情况及维护更新情况等。（二）监督检查1.卫生院定期对居民健康档案管理工作进行内部监督检查，发现问题及时督促整改。2.接受上级卫生行政部门及相关部门的监督检查，对提出的问题认真落实整改。（三）奖惩措施1.对居民健康档案管理工作成绩突出的个人或科室，给予表彰和奖励。2.对违反居民