口腔诊所病历书写制度规范

PAGE口腔诊所病历书写制度规范一、总则1.目的为加强口腔诊所病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本制度规范。2.适用范围本制度规范适用于本口腔诊所全体医务人员在医疗服务过程中形成的病历书写、管理等活动。3.基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写要使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当表述准确、字迹清晰、书写工整，避免涂改。二、病历书写基本要求1.病历内容病历内容包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.书写格式病历应当按照规定的格式和内容书写。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.书写时限门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历应当在患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.书写人员资质病历书写人员应当具备相应的医学专业知识和技能，经本口腔诊所授权后，方可书写病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本口腔诊所注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的口腔诊所根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。三、门（急）诊病历书写规范1.初诊病历书写初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。就诊时间：精确到分钟。科别：明确患者就诊的科室。主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：记录患者从发病以来的健康状况变化。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。既往史：记录患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：记录患者个人的生活经历，如出生地、居住地区、职业、生活习惯、烟酒嗜好等。家族史：记录患者家族成员的健康状况，如父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，是否患有遗传性疾病、传染病等。过敏史：记录患者对药物、食物、环境等物质的过敏情况。体格检查：记录医师对患者进行体格检查的结果。内容包括生命体征、头、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经系统等检查。辅助检查：记录医师为明确诊断所做的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。诊断：记录医师根据患者的症状、体征、辅助检查结果等做出的诊断。治疗处理意见：记录医师针对患者的病情提出的治疗方案，如药物治疗、手术治疗、口腔治疗等。医师签名：书写病历的医师签名。2.复诊病历书写复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。就诊时间：精确到分钟。科别：明确患者就诊的科室。主诉：患者本次就诊的主要原因及其持续时间。病史：记录患者上次就诊后的病情变化，包括治疗经过、疗效、不良反应等。体格检查：记录医师对患者进行体格检查的结果，重点检查上次就诊后病情变化的相关部位。辅助检查：记录医师为明确诊断所做的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。诊断：记录医师根据患者的症状、体征、辅助检查结果等做出的诊断。治疗处理意见：记录医师针对患者的病情提出的治疗方案，如调整药物治疗、继续手术治疗、口腔治疗等。医师签名：书写病历的医师签名。四、住院病历书写规范1.入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊（包括现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史等）、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为完整入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：记录患者从发病以来的健康状况变化。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因（口腔疾病可能涉及的局部因素如不良修复体、牙菌斑等，全身因素如内分泌失调、免疫功能低下等）、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。既往史：记录患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史（详细记录口腔相关手术史，如拔牙、种植牙手术等的时间、地点、术式及术后情况）、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：记录患者个人的生活经历，如出生地、居住地区、职业、生活习惯、烟酒嗜好等。家族史：记录患者家族成员的健康状况，如父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，是否患有遗传性疾病、传染病等（重点关注与口腔疾病可能相关的家族遗传病史，如遗传性牙本质发育不全等）。体格检查：记录医师对患者进行体格检查的结果。内容包括生命体征、头、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经系统等检查（口腔专科检查应详细记录口腔颌面部的情况，如牙齿的形态、数目、颜色、松动度，牙龈、牙周组织的状况，颌面部有无畸形、肿物等）。辅助检查：记录医师为明确诊断所做的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查（口腔全景片、头颅CT等）、病理检查等。初步诊断：记录医师根据患者的症状、体征、辅助检查结果等做出的初步诊断。医师签名：书写病历的医师签名。2.病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。会诊记录：会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊，会诊记录应当由会诊医师在会诊结束后即刻完成。内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者专业名称、会诊时间及会诊医师签名等。转科记录：转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转出后需继续治疗的方案、医师签名等。出院记录：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。3.手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。4.麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉名称、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。5.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险、患者签署意见并签名、经治医师签名等。6.特殊检查（特殊治疗）同意书特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、经治医师签名等。五、病历质量控制与管理1.质量控制组织本口腔诊所成立病历质量控制小组，由诊所负责人担任组长，各科室负责人为成员。病历质量控制小组负责制定病历质量控制标准，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。2.质量控制标准完整性：病历内容应完整，包括门（急）诊病历和住院病历的各项基本内容，不得缺项。住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。准确性：病历书写应客观、真实、准确，避免虚假记录。诊断应明确，治疗措施应合理、有效。规范性：病历书写应符合相关法律法规、行业标准和本口腔诊所的病历书写制度规范。使用医学术语，书写工整，字迹清晰，避免涂改。及时性：门（急）诊病历应在患者就诊时及时完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.质量检查与评估病历质量控制小组定期对病历质量进行检查，检查方式包括随机抽查、定期普查等。检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。对检查中发现的问题进行记录和分析，评估病历质量的整体情况。4.反馈与改进病历质量控制小组将病历质量检查结果及时反馈给相关科室和医务人员，对存在的问题提出改进意见和建议。相关科室和医务人员应针对反馈意见及时整改，不断提高病历质量。六、病历的保管与查阅1.病历保管门（急）诊病历由诊所负责保管，保管期限不得少于15年。住院病历由诊所负责保管，保管期限不得少于30年。涉及医疗纠纷的病历，在纠纷处理终结后按照相关规定保管。病历保管应确保病历的安全、完整，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。病历应存放在专门的病历档案室或病历柜中，按照病历号顺序排列，便于查阅。2.病历查阅本口腔诊所医务人员因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应