急诊科临床诊疗指南-技术操作规范

急诊科临床诊疗指南--技术操作规范前言急诊科作为医院急危重症患者首诊和救治的前沿阵地，其工作的特殊性要求我们必须具备快速反应、准确判断和熟练操作的能力。技术操作是急诊诊疗工作的核心组成部分，规范、熟练的操作技能不仅是保障医疗质量和患者安全的基石，也是衡量急诊医师专业素养的重要标准。本指南旨在总结急诊科日常工作中常用的关键技术操作，为急诊科医师提供一套相对统一、实用的操作指引。我们期望通过本指南的推广与落实，进一步提升急诊诊疗操作的规范性和安全性，减少并发症，改善患者预后。本指南将根据临床实践的发展和循证医学证据的更新，适时进行修订与完善。一、心肺复苏术(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)1.1适应症各种原因引起的心跳、呼吸骤停，包括但不限于心源性猝死、严重创伤、电击、溺水、窒息、药物中毒等。1.2操作前准备1.环境评估：确保现场环境安全，避免在危险区域进行复苏。2.患者评估：迅速判断患者意识（拍打并呼喊）、呼吸（观察胸廓起伏，听呼吸音，脸颊感受气流，时间不超过10秒）及大动脉搏动（成人及儿童触摸颈动脉，婴儿触摸股动脉）。若无意识、无呼吸或仅有濒死叹息样呼吸，且大动脉搏动消失，立即启动CPR。3.呼叫支援：立即呼叫急救团队，获取除颤仪（AED）及急救设备。1.3操作步骤1.基础生命支持(BLS)-C-A-B流程*C(Circulation)-胸外心脏按压*患者体位：仰卧于坚实平面（地面或硬板床），解开患者衣领及腰带。*按压部位：胸骨中下段1/3交界处（两乳头连线中点，对于肥胖或女性患者需适当调整定位）。*按压手法：施救者双手掌根重叠，手指交叉互扣，掌心翘起，避免接触肋骨。双臂伸直，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下用力按压。*按压深度：成人至少5厘米，但不超过6厘米；儿童约5厘米；婴儿约4厘米。*按压频率：每分钟____次。*按压与放松比：1:1，放松时手掌根部不离开胸壁，让胸廓充分回弹。*A(Airway)-开放气道*清除口中可见异物（如呕吐物、痰液、血块等）。*采用仰头抬颏法（无颈椎损伤疑似时）：一手置于患者前额，用力使头后仰，另一手食指、中指抬起下颌骨下方，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。*怀疑颈椎损伤时，采用双手托颌法。*B(Breathing)-人工呼吸*口对口呼吸：用放在患者前额的手捏住患者鼻孔，施救者深吸一口气后，用口唇严密地包裹住患者的口唇（要完全覆盖，不能有缝隙），然后缓慢而持续地吹气（1秒以上），观察到胸廓起伏后松开捏鼻手指，让患者胸廓自然回缩呼气。*口对鼻呼吸：适用于口唇无法密闭或牙关紧闭者。*按压与通气比：成人、儿童（包括婴儿，但不包括新生儿）单人CPR时为30:2，双人CPR（针对儿童和婴儿）时为15:2。2.高级生命支持(ALS)*尽早除颤：对于心室颤动或无脉性室性心动过速患者，一旦AED或除颤仪到达，立即进行除颤。遵循“电击-CPR-评估”的循环。*建立人工气道：在条件允许且经过培训的人员操作下，可考虑气管插管或其他高级气道（如喉罩）。一旦高级气道建立，按压可连续进行（每分钟____次），通气频率为每6-8秒一次（每分钟8-10次）。*药物治疗：如肾上腺素等血管活性药物的应用，应在CPR和除颤的基础上进行，具体遵医嘱。1.4注意事项1.按压位置要准确，避免压在剑突或肋骨上，以防肋骨骨折、气胸、血胸、肝脾破裂等并发症。2.按压时力量要均匀、有节奏，避免冲击式按压。3.人工呼吸时，吹气量不宜过大，避免过度通气。4.强调团队协作，分工明确，动作衔接流畅。5.持续监测患者生命体征及复苏效果，直至自主循环恢复或宣告死亡。6.复苏成功后，应立即转入ICU进一步治疗。二、气管插管术(EndotrachealIntubation)2.1适应症1.呼吸心跳骤停，需行机械通气。2.各种原因导致的急性呼吸衰竭，自主呼吸难以维持有效通气。3.意识障碍，吞咽反射减弱或消失，有误吸风险。4.气道梗阻，需建立人工气道以解除梗阻。5.某些手术或操作需要保护气道或控制呼吸。2.2禁忌症1.喉头水肿、急性喉炎、严重气道烧伤等导致声门无法暴露或插管可能加重损伤者（可考虑环甲膜穿刺或气管切开）。2.颈椎不稳定，未行有效固定时，需在手法固定下进行或选择其他气道方式。3.严重凝血功能障碍，有大出血风险者（相对禁忌，需权衡利弊）。2.3操作前准备1.患者评估：包括意识状态、呼吸状况、张口度、颈部活动度、甲颏距离、Mallampati分级等，评估插管难度，预测可能遇到的困难。2.设备准备：*喉镜（成人、儿童、婴儿型号，检查电池及光源）。*气管导管（准备不同型号，通常成人男性7.5-8.5mm，女性7.0-8.0mm，小儿按年龄公式估算）。*导管芯（塑形，前端不超过导管斜面）。*牙垫、固定胶布或固定带。*吸引器及吸痰管（确保吸力充足）。*球囊-面罩呼吸器、氧气。*听诊器、CO2监测仪（或呼气末CO2检测仪）。*镇静、镇痛、肌松药物（根据患者情况准备）。3.人员准备：至少两人配合，主操作者负责插管，助手负责给药、吸引、按压胸廓、固定等。4.预充氧：对于有自主呼吸的患者，插管前给予100%氧气充分去氮给氧3-5分钟，对于呼吸骤停患者，应先进行球囊-面罩通气。2.4操作步骤1.患者体位：取仰卧位，肩下垫薄枕（约5-10cm），使口、咽、喉三轴线尽量在一条直线上（“嗅花位”）。2.暴露声门：*操作者站于患者头端，用左手持喉镜。*右手打开患者口腔，将喉镜叶片从患者右侧口角置入，向左推开舌体。*缓慢推进喉镜，依次暴露悬雍垂、会厌。*若用弯型喉镜叶片（Macintosh），将叶片前端置于会厌谷，轻轻上提喉镜（注意是向上、向前提起，而非以牙齿为支点撬起），暴露声门。若用直型喉镜叶片（Miller），则直接挑起会厌以暴露声门。3.插入气管导管：右手持气管导管，在直视下将导管前端对准声门，轻柔地插入气管内，直至导管套囊通过声门约1-2cm。4.确认导管位置：*插管后立即观察胸廓起伏是否对称。*听诊双肺呼吸音是否清晰、对称，听诊胃部有无气过水声。*连接CO2监测仪，观察有无CO2波形（金标准）。*观察导管刻度，成人一般门齿处刻度在21-23cm左右。*必要时可行床旁胸片确认导管尖端位置（应位于隆突上2-4cm）。5.固定导管：确认导管位置正确后，立即塞入牙垫，退出喉镜，用胶布或固定带将导管与牙垫一起妥善固定于患者面部。6.气囊充气：向导管气囊内注入适量空气（一般5-8ml），直至气囊封闭气道，捏压呼吸囊时无气体从口唇漏出。7.连接呼吸机或球囊-面罩，进行机械通气或辅助呼吸。2.5注意事项1.严格无菌操作，避免医源性感染。2.插管动作要轻柔、迅速，避免损伤牙齿、口腔、咽喉部黏膜。3.对于困难气道，应有预案，可考虑使用视频喉镜、纤维支气管镜等辅助设备，或请麻醉科、耳鼻喉科医师协助。4.避免长时间（>30秒）尝试插管，若一次插管失败，应立即给予球囊-面罩通气，待血氧饱和度回升后再尝试。5.注意监测患者生命体征，尤其是血氧饱和度和心率。6.定期检查气囊压力，避免压力过高导致气管黏膜缺血坏死。三、深静脉穿刺置管术(CentralVenousCatheterization)3.1常用途径包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。本指南以颈内静脉（中路）和锁骨下静脉（锁骨上路/下路）为例。3.2适应症1.快速补液、输血，尤其是对于外周静脉难以建立通路的患者。2.监测中心静脉压（CVP）。3.输注高浓度、刺激性药物（如化疗药物、高渗溶液）。4.行血液净化治疗（如血液透析、血液灌流）。5.放置漂浮导管进行血流动力学监测。6.作为临时起搏电极置入通路。3.3禁忌症1.穿刺部位感染或严重烧伤。2.严重凝血功能障碍，有出血倾向（相对禁忌，必要时在纠正凝血功能或做好压迫止血准备下进行）。3.上腔静脉综合征（避免经上肢及颈内、锁骨下静脉穿刺）。4.胸廓畸形或局部解剖结构异常，难以定位。3.4操作前准备1.患者评估：了解病史，评估出凝血功能，选择合适的穿刺部位。2.物品准备：深静脉穿刺包（含穿刺针、导丝、扩张器、中心静脉导管）、无菌手套、无菌纱布、无菌洞巾、2%利多卡因、生理盐水、肝素盐水、注射器（5ml、10ml）、消毒用品（碘伏、酒精）、胶布。3.患者准备：取平卧位，肩下垫薄枕（锁骨下静脉穿刺时），头偏向对侧（颈内静脉穿刺时）。若患者清醒，需做好解释，取得配合。4.定位：熟悉穿刺部位的解剖标志，准确定位。*颈内静脉（中路）：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成的三角区（胸锁乳突肌三角）的顶点，约在锁骨上3-4cm处，颈内动脉的外侧。*锁骨下静脉（锁骨下路）：锁骨中、内1/3交界处下方1-2cm处，针尖指向胸骨上窝方向。3.5操作步骤（以颈内静脉中路为例）1.消毒与铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏进行皮肤消毒，范围直径至少15cm，待干后铺无菌洞巾。2.局部麻醉：术者戴无菌手套，用5ml注射器抽取2%利多卡因，在穿刺点进行局部浸润麻醉，同时探测血管位置和深度。3.穿刺：用穿刺针连接10ml注射器（内含少量生理盐水），在定位点进针，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处，与皮肤呈30-45度角，缓慢进针，边进针边回抽，保持负压。4.见回血：当注射器内抽到暗红色静脉血（提示进入静脉），确认回血通畅，压力不高。固定穿刺针，避免针尖移动。5.置入导丝：从穿刺针尾端送入导丝，导丝送入长度约20-30cm（体外保留部分），注意送导丝过程中患者有无不适，若遇阻力应停止送入，不可强行插入。6.退出穿刺针：固定导丝，轻轻退出穿刺针。7.扩张皮肤（可选）：用扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织，动作轻柔，避免扩张过深。8.置入导管：将中心静脉导管沿导丝送入静脉，导管置入长度：颈内静脉约12-15cm，锁骨下静脉约12-15cm，股静脉约30-40cm。退出导丝。9.确认与固定：回抽导管各腔，见回血后用肝素盐水冲洗各腔。连接肝素帽或输液装置。用缝线或专用固定贴将导管妥善固定于皮肤。10.覆盖敷料：穿刺点处用无菌纱布或透明敷贴覆盖。11.确认导管位置：术后常规行胸片检查，确认导管尖端位置，并排除气胸等并发症。3.6注意事项1.严格无菌操作，预防导管相关感染。2.穿刺过程中密切观察患者生命体征，尤其是呼吸和血氧饱和度。3.避免反复多次穿刺，以减少组织损伤和并发症风险。4.锁骨下静脉穿刺时，要注意进针角度和方向，避免损伤胸膜引起气胸。5.股静脉穿刺需注意穿刺点不要过低，以防损伤股动脉，术后压迫止血要充分，避免血肿。6.妥善固定导管，防止导管脱出或移位。7.定期维护导管，包括冲管、封管，观察穿刺点有无红肿、渗液。四、动脉穿刺置管术(ArterialCatheterization)4.1适应症1.需持续监测动脉血压，尤其是对于血流动力学不稳定、重症休克、大手术或复杂操作的患者。2.需要频繁采集动脉血标本进行血气分析及其他血液生化检查。4.2常用穿刺部位桡动脉（首选，因其位置表浅、易于压迫止血、并发症少）、股动脉、足背动脉、肱动脉。4.3禁忌症1.穿刺部位感染或皮肤破损。2.穿刺侧肢体有动脉闭塞性疾病（如雷诺氏病、严重动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎）。3.凝血功能障碍，有出血倾向（相对禁忌）。4.Allen试验阳性（桡动脉穿刺时，提示尺动脉供血不足，应避免选用该侧桡动脉）。4.4操作前准备1.Allen试验（桡动脉穿刺前必做）：让患者握拳，检查者同时压迫桡动脉和尺动脉，然后让患者松开拳头，手部苍白。松开尺动脉压迫，观察手部颜色恢复情况，若5-10秒内颜色恢复，提示尺动脉供血良好，Allen试验阴性；若超过15秒未恢复，则为阳性，不宜选择该侧桡动脉。2.物品准备：动脉穿刺包（含专用动脉穿刺针、导丝、动脉鞘/导管）、压力传感器套装、无菌手套、消毒用品、无菌洞巾、2%利多卡因、注射器、胶布等。3.患者准备：患者取平卧位，暴露穿刺部位，腕部伸直，掌心向上，可垫一薄枕。4.5操作步骤（以桡动脉为例）1.定位：桡动脉位于腕横纹上方2-3cm处，桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的凹陷内，可触及搏动最明显点。2.消毒与铺巾：常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。3.局部麻醉：用2%利多卡因进行局部浸润