小儿肺炎医学课件

1小儿肺炎

PneumoniainChild2大纲要求(objectives)掌握（master）：支气管肺炎的临床表现、诊断、和治疗原则掌握（master）：重症支气管肺炎的临床特点熟悉（know）：支气管肺炎的病理生理，不同类型肺炎的临床特点了解（understand）：肺炎的分类进展（progress）：不同年龄肺炎的病原特点3林XX，男，2岁“发热5天，咳嗽、气促2天”入院。热型不规则，体温最高达40度。2天前开始咳嗽，较剧烈，伴呼吸急促，无喘息。体检：神志清，精神软，呼吸50次/分，口唇干红，无发绀，可见吸气性三凹征。两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少量中小湿罗音。诊断：上呼吸道感染？支气管炎？肺炎？4肺炎（Pneumonia）--定义（Definition）肺实质和（或）间质的炎性病变病因：各种病原体和其他因素（如吸入、过敏等）5主要临床表现发热咳嗽气促啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现肺炎（Pneumonia）--定义（Definition）6林XX，男，2岁“发热5天，咳嗽、气促2天”来院。热型不规则，体温最高可达40度。2天前开始咳嗽，较剧烈，伴呼吸急促，无喘息。体检：神志清，精神软，呼吸50次/分，口唇干红，无发绀，可见吸气性三凹征。两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少量中小湿罗音。初步印象：肺炎7分类（Classification）病理分类病因分类病程分类病情分类其他分类8分类（Classification）病理分类病因分类病程分类病情分类其他分类感染性细菌性：肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌病毒性：RSV、Adv、流感V、副流感V等支原体衣原体原虫性：卡氏肺囊虫真菌性：隐球菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌等非感染性EOS性、吸入性、坠积性、脱屑性、化学性、风湿性、放射性等9分类（Classification）病理分类病因分类病程分类病情分类其他分类急性<1m迁延1-3m慢性>3m10分类（Classification）病理分类病因分类病程分类病情分类其他分类轻：无呼吸衰竭或其他系统受累轻，无中毒征重：出现呼吸衰竭或其他系统受累，中毒征11其他分类典型性肺炎病原——肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等有典型的发热、咳嗽、促气、罗音非典型性肺炎病原——支原体、衣原体、病毒临床症状体征不典型SARS——Coronavirus12其他分类社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎医院获得性肺炎（hosptialacquiredpneumonia，HAP）住院48小时后发生的肺炎13问题哪种分类对治疗最有指导意义？病因分类临床上最常用的分类病理分类——支气管肺炎14支气管肺炎（Bronchopneumonia

）病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗15概述(Introduction)好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际好发年龄：婴幼儿期气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差肺组织发育差，血管丰富易于充血，间质多，肺泡少，肺含气少免疫系统发育亦不完善一旦发生大多比较严重16CAP病因(Etiology)

病毒病原：占重要地位，婴幼儿CAP起始阶段细菌病原：发展中国家，肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：小儿CAP的重要病原混合感染：小儿CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高17CAP常见病原(CommonPathogen)出生～生后20d：B族链球菌、G-肠道细菌、巨细胞病毒3周～3个月：沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属、金黄色葡萄球菌属

4个月～5岁：呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体5～青少年：支原体、衣原体、肺炎链球菌

中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童社区获得性肺炎管理指南(2006.10).中华儿科杂志,2007,45(2):83-90.18支气管肺炎（Bronchopneumonia

）病因病理和病理生理（熟悉）临床表现和并发症（掌握）实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断（掌握）治疗（掌握）19病理以肺泡炎为主,肺泡壁水肿、血管充血，泡内浆液性及纤维素性渗出液，含大量的PNC、RBC和病原菌。病变融合可累及多个小叶或更广。20病理小支气管、细支气管壁炎症、水肿，可阻塞气道造成局部的肺气肿、肺不张肺泡。细菌性以肺实质病变为主，病毒性则病变主要在间质。21病理生理肺炎的主要病生改变：外呼吸功能障碍（通气功能障碍）内呼吸功能障碍（换气障碍）

低O2、高CO222肺泡内的炎性渗出

弥散面积变小肺泡壁水肿变厚

弥散距离变长表面活性物质

肺不张支气管粘膜水肿、上皮脱落、痰液

气道堵塞

通气障碍换气障碍23

PAO2

、PACO2：

呼吸/心率加快，分钟通气量增加。深呼吸

辅助呼吸肌参与呼吸运动

鼻翼扇动和三凹征。在重症肺炎，还可有其他系统功能受累：1.循环系统

常见心肌炎、心功能衰竭病原体、毒素侵犯心肌

心肌炎低O2高CO2

肺小A收缩

肺A压力

（PAH）

右心负荷中毒性心肌炎、PAH是心衰的主要原因242.酸碱、电解质紊乱：氧代谢障碍、高热、进食少——代酸CO2储留——呼酸缺O2

、CO2储留——水钠潴留、低钠3.中枢神经系统：高碳酸血症——脑血管扩张、颅内压增高。毒素——中毒性脑病。4.消化系统：缺O2、毒血症——胃肠功能紊乱，出现呕吐、腹泻等症状；中毒性肠麻痹和消化道出血。25支气管肺炎（Bronchopneumonia

）病因病理和病理生理（熟悉）临床表现和并发症（掌握）实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断（掌握）治疗（掌握）26临床表现(Manifestations)——掌握发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音前驱：上感发热：不规则，或驰张、潴留，体温在38-39℃左右，也可达40℃；不发热或体温不升。咳嗽：初频繁干咳，以后减轻、咳痰；婴幼儿很少能将痰咳出，新生儿或早产儿，口吐泡沫。27气促：呼吸加快，每分钟可达40-80次，这时常见呼吸困难：呻吟、点头呼吸；鼻翼扇动、三凹征。全身症状：精神不振、烦躁不安、食欲减退、呕吐腹泻等。WHO：特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现,呼吸急促是指：幼婴<2m呼吸≥60bpm2～12m呼吸≥50bpm1～5y呼吸≥40bpm呼吸频率超过以上标准即须考虑28叩诊：一般正常，病灶融合可叩浊音。听诊：固定的中、小湿啰音。重症肺炎：患儿有中、重度胸廓凹陷、中央型紫绀、鼻翼扇动、呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎。血气分析PO2＜50mmHg，和/或PCO2＞50mmHg时即为呼吸衰竭。29重症肺炎——循环系统面色苍白、心音低钝、心率失常以及心电图缺血性改变，合并心衰的表现：呼吸突然增快>60次/分心率突然增快>180次/分突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰以上3项不能以发热肺炎本身和其他合并症解释心音低钝、奔马律、颈静脉怒张肝脏迅速增大少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿具备前5项即可诊断肺炎合并心衰30重症肺炎——神经系统常有烦躁、嗜睡或两者交替。球结膜水肿，前囟紧张、隆起。昏睡、昏迷、惊厥。前囟隆起，瞳孔对光反射迟钝。呼吸节律不整甚至呼吸暂停。有脑膜刺激征，脑脊液压力增高。符合1-2条——脑水肿3条以上——中毒性脑病31重症肺炎消化系统：纳差、吐泻、腹胀；重症者可出现中毒性肠麻痹、呕、便血。抗利尿激素异常分泌综合征：血钠≤130mmol/L，血渗透压<275，肾排钠增多尿钠≥20mmol/L，临床上无容量不足，肾功能正常，肾上腺皮质功能正常，ADH升高DIC：血压下降、四肢凉、脉细速、毛细血管再充盈时间延长32并发症（Complication）脓胸(empyema)脓气胸(pyopneumothorax)肺大疱(pneumatocele)败血症(septicemia)脑膜炎(meningitis)其他：肺不张(atelectasis)，支气管扩张(bronchiectasis)等33支气管肺炎（Bronchopneumonia

）病因病理和病理生理（熟悉）临床表现和并发症（掌握）实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断（掌握）治疗（掌握）34实验室检查

病原学检查：细菌培养涂片咽拭子、痰液、纤支镜取痰培养、胸水。病毒分离

阳性率高，但亦耗时，标本要求高。病原特异性抗原抗体的检测

简单快速，早期诊断。

血清、唾液、呼吸道分泌物标本免疫学测定抗原血清抗体检测有使用PCR或PCR结合核酸杂交技术进行基因检测血培养、肺穿刺：公认的CAP病原学检查的金标准35外周血检查血常规

细菌性：白细胞数升高、中性粒为主、中毒颗粒病毒性：白细胞数正常或偏低、淋巴细胞数/比例↑C反应蛋白（CRP）升高提示细菌感染。X-线表现支气管肺炎：早期肺纹理增粗，以后出现小片状阴影，以双下肺为主，可伴有局部的肺气肿、肺不张，斑片状阴影可融合成片。3637支气管肺炎（Bronchopneumonia

）病因病理和病理生理（熟悉）临床表现和并发症（掌握）实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断（掌握）治疗（掌握）38诊断（Diagnosis）诊断：症状：发热、咳嗽、气促、细湿罗音胸片改变病原诊断严重度评估并发症39鉴别诊断（differentialdiagnosis）支气管炎肺结核支气管异物支气管哮喘各型肺炎鉴别40支气管肺炎（Bronchopneumonia

）病因病理和病理生理（熟悉）临床表现和并发症（掌握）实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断（掌握）治疗（掌握）41治疗(management)一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗三分治疗，七分护理42

一般治疗和对症治疗一般疗法：室温、湿度、饮食输液:4:1液，60-80ml/kg.d,<5ml/(Kg.h)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入氧疗：鼻前庭（0.5-1L/min<40%）；面罩（2-4L/min）、头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂43抗生素的使用原则先送细菌培养、临床估计病原用药选用的药物在肺组织内应有较高的浓度根据培养结果调整联合用药足量、足疗程。44抗病原微生物治疗疗程

-持续至热退且平稳、全身症状明显改善后5～7天、呼吸道症状部分改善后3-5天-肺炎链球菌肺炎疗程7-10天

－葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周停药，一般总疗程≥6周

－支原体肺炎平均2-3周45皮质激素的应用严重喘憋中毒征明显感染中毒性休克脑水肿胸腔大量渗出超高热急性肺损伤或SARS短期使用激素3～5天46几种不同病原肺炎温州医学院附属育英儿童医院胡晓光topanthu@163.com47几种不同病原体所致的肺炎呼吸道合胞病毒腺病毒肺炎肺炎链球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎G－杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童社区获得性肺炎管理指南(2006.10).中华儿科杂志,2007,45(2):83-90.48呼吸道合胞病毒肺炎Respiratorysyncytialvirus(RSV)pneumoniasingle-strandedRNAvirus

49呼吸道合胞病毒肺炎病因呼吸道合胞病毒（RSV）发病机制：病毒对肺组织的的直接侵害，引起间质性肺炎流行病学冬春多发2mo-2yr多发，尤其是2mo-6mo50三、临床表现初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。继则：喘息发作、呼吸促（24h）。轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长。重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到。51四、辅助检查WBC:多正常病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原胸片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺段/肺叶不张52五、诊断2岁以内，尤其2~6个月流行季节以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难呼气相哮鸣音，可伴有中细湿罗音（吸气相）胸片改变53腺病毒肺炎Adenovirus（Ade）Pneumonia54一、病因Adv49个血清型，3、7多见，11、21次之不同年代不同型，3、7型周期交叉稍长（每2-3年）7型Adv有15个基因型，7b最重80年代后以7d基因型为主，毒弱、病轻

55二、病理生理支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症支气管、细支结构破坏、大片实变换气、通气障碍56三、临床表现年龄6m-2y急骤起病发热：稽留高热或弛张、持续时间长2-3周中毒症状重：烦躁不安，面色苍白、发灰呼吸道：咳嗽频、阵、干，喘憋严重自他脏器系统症状57

体征鼻扇、三凹、青紫肺部罗音出现迟（高热后3-7天），可有实变体征胸腔积液、肝脾大皮疹、结膜炎、扁桃体白点58并发症脑病、心肌炎、DIC等易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支扩、肺气肿、不张，闭塞性细支气管炎伴计划性肺炎（boop）59胸片改变较罗音早大小不等片状影渐多，融合，胸膜改变吸收慢：数周至数月60五、诊断持续高热，喘憋早期嗜睡、烦躁肺部罗音迟WBC下降胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学61细菌性肺炎葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia62一、病因金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌MethicillinresistantStaphylococcusaureus（MRSA）Vancomycin-resistantstaphylococcusaureus

（VRSA）6364二、病理生理肺浸润：出血性坏死、多发性小脓肿脓胸、脓气胸纵隔，皮下气肿肺大泡（活辨形成）65三、临床表现新生儿、婴幼儿多见起病急、进展快发热：驰张高热、无热或低热中毒症状：中毒貌明显，面色苍白、烦躁不安呼吸系统：频咳、呻吟、喘憋、青紫消化系统、可有神经症状皮疹66体征

出现早呼吸音低、散在中湿罗音恶化时出现脓胸、脓气胸体征可见皮疹新生儿体征可不典型67四、辅助检查WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降CRP：明显升高，>160病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：支肺→斑点，结节影→脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等特点：多变（快）、多形、多发、存在长686970男，22m，咳嗽1周发热1天入院，金葡菌肺炎71革兰氏阴性杆菌肺炎

Gram-negativebacillarypneumonia72流感嗜血杆菌Hemophilusinfluenza肺炎克雷白杆菌

klebsiellapneumoniae铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa大肠埃希氏菌Escherichiacoli73流行病学<4岁小儿多见，大叶性、小叶性。新生儿：大肠杆菌近年呈上升趋势：抗生素、免疫抑制剂，院内感染。起病较缓，亚急性，全身中毒症状明显，可致休克。病情较重，治疗困难，预后较差。74临床特点亚急性起病中毒症状重，脸色苍白，精神萎靡、嗜睡。痉咳，呼吸困难，口唇发绀。体检：湿罗音，病变融合则有肺实变征。WBC可达2-7万，主要为LC的增高。小婴儿易致脓胸，心包炎、败血症，引起肺部后遗症。75X-Ray多种多样粟粒状阴影，双肺底多见，（结核则弥漫性）。Pneumoniawithabscessandcavity76TBPneumonia77治疗大肠杆菌、肺炎杆菌首选头孢曲松或头孢噻肟流感嗜血流感杆菌

2-3代头孢菌素，新大环内脂类（罗红霉素、阿齐霉素）绿脓杆菌多耐药，首选替卡西林+克拉维酸，派拉西林+舒巴坦78其他微生物所致肺炎肺炎支原体肺炎Mycoplasma