医院护理核心制度培训教材

医院护理核心制度培训教材前言护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全与身心健康，关系到医疗服务质量的整体提升。护理核心制度是保障护理安全、规范护理行为、提升护理质量的基石，是历代护理人经验与智慧的结晶，也是防范护理风险、减少不良事件的根本遵循。本培训教材旨在系统梳理医院护理工作中的核心制度，明确各项制度的内涵、执行要点及注意事项，为临床护理人员提供一本实用、规范的学习参考资料。全体护理人员应充分认识学习和执行护理核心制度的重要性与严肃性，将制度要求内化于心、外化于行，切实做到知其然、知其所以然，确保每一项护理操作都有章可循、有据可依，共同为患者提供安全、优质、高效的护理服务。一、护理交接班制度（一）制度定义护理交接班制度是指护理人员在工作岗位变更时，为保证护理工作的连续性、安全性和有效性，对患者病情、治疗、护理措施及物品、环境等进行当面交接与记录的规范流程。（二）核心目的确保患者得到持续、无缝隙的护理照护；保障护理信息传递的准确、完整；明确各班次护理人员的职责，为患者安全提供制度保障。（三）基本原则1.班班交接原则：实行24小时连续不间断的交接班，每个班次结束前必须与下一班次人员完成交接。2.当面交接原则：提倡床头交接，重要患者、特殊患者必须到患者床旁，面对面进行交接。3.全面细致原则：交接内容应涵盖患者病情、治疗、护理、皮肤、心理、安全及环境等各个方面，不遗漏关键信息。4.重点突出原则：对危重症患者、新入院患者、手术患者、特殊检查治疗患者等重点人群的病情和护理要点要重点交接。5.责任明确原则：交接双方共同核对，确认无误后签字，明确责任。（四）关键执行要点与注意事项1.交接内容：*患者基本信息：床号、姓名、性别、年龄、主要诊断、病情（意识、生命体征、主诉、重要阳性体征）。*治疗执行情况：已执行和未执行的医嘱（尤其是特殊用药、输血、检查等），用药后反应。*护理措施落实情况：基础护理、专科护理、伤口敷料、引流管（类型、部位、引流液颜色、性质、量）、皮肤情况（有无压疮、皮疹、破损）。*安全风险评估与预防措施：跌倒/坠床、压疮、管路滑脱等风险等级及已采取的预防措施。*患者心理状态及需求。*物品：抢救物品、药品、器械、患者个人物品等。*环境：病室清洁、安全、秩序情况。2.交接形式：*晨会交接：由夜班护士向白班护士简要汇报夜班总体情况，重点患者由责任护士重点汇报。*床头交接：接班护士与交班护士共同到患者床旁，按照交接内容逐项核对、查看。*书面交接：通过护理记录单、交班本等书面材料进行记录和传递。3.注意事项：*交班者应提前做好准备，整理好患者资料和物品，确保交接内容准确。*接班者应认真听取、仔细查看、逐项核对，对不清楚的问题及时提问，直至明确。*交接过程中发现问题，应共同核实，及时处理；交接完毕后，接班者对患者安全负主要责任。*对于危重症患者，交接时应注意观察患者神志、面色、呼吸、瞳孔及各种管路情况，必要时共同参与抢救或处理。*交接记录应及时、准确、完整、规范，字迹清晰。二、查对制度（一）制度定义查对制度是指在执行各项护理操作前、中、后，通过核对患者身份、药品、物品、医嘱等关键信息，以防止差错事故发生的一项核心安全制度。（二）核心目的杜绝因信息核对错误导致的护理差错，保障患者治疗护理安全，是预防医疗差错最基本、最重要的手段。（三）基本原则1.三查七对原则：这是查对制度的核心，必须贯穿于整个护理操作过程。2.双人核对原则：对于高风险操作（如输血、使用剧毒/高危药品、特殊检查等），必须执行双人核对。3.动态核对原则：不仅在操作前核对，操作中、操作后也应进行核对，确保全过程准确无误。4.唯一标识原则：尽量使用患者姓名、住院号等唯一身份标识进行核对，避免使用床号作为唯一核对依据。（四）关键执行要点与注意事项1.三查七对具体内容：*三查：操作前查、操作中查、操作后查。*操作前查：核对医嘱、患者信息、药品/物品名称、规格、剂量、用法、时间、有效期。*操作中查：再次核对患者信息及药品/物品信息，确保无误后执行。*操作后查：确认操作无误，观察患者反应，再次核对相关信息并记录。*七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。2.患者身份识别：*至少使用两种身份识别方式，如“请问您叫什么名字？您的住院号是多少？”并与床头卡、腕带信息核对。*对于意识不清、躁动、儿童等无法有效沟通的患者，应与家属核对并核对腕带信息。*禁止仅以床号或房间号作为识别患者的唯一依据。3.给药查对：*严格核对医嘱，准确掌握药物的药理作用、用法用量、配伍禁忌及不良反应。*清点药品时和使用药品前，要检查药品外观、标签、有效期、批号，如发现浑浊、沉淀、变色、过期、标签模糊等情况，不得使用。*摆药后必须经第二人核对无误方可执行。*输注血制品前，必须由两名医护人员共同核对血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液种类、剂量、有效期及血液外观，确认无误并签名后方可输注。4.输血查对：除严格执行给药查对的一般要求外，还需特别注意血型、交叉配血结果、血制品的质量和有效期，输血过程中严密观察有无输血反应。5.采集标本查对：核对医嘱、患者信息、标本容器、检验项目、采集时间、采集量及采集方法。6.手术患者查对：术前核对患者信息、手术名称、手术部位、术前准备情况等，术中、术后也需持续关注。7.器械、敷料查对：手术中及侵入性操作前后，需查对器械、敷料的数量、完整性。三、分级护理制度（一）制度定义分级护理制度是指根据患者病情的轻重缓急、自理能力及治疗需求，由医生开具护理级别医嘱，护士根据不同护理级别提供相应护理服务的制度。（二）核心目的科学合理地分配护理资源，保证危重患者得到重点监护，一般患者得到妥善照护，提高护理工作效率和质量，满足不同患者的护理需求。（三）基本原则1.以患者为中心原则：根据患者的实际情况动态调整护理级别。2.病情与自理能力相结合原则：综合评估患者的病情严重程度和日常生活自理能力，确定护理级别。3.分级负责原则：不同级别的护理对应不同的护理内容和巡视频次。（四）关键执行要点与注意事项1.护理级别划分及适用对象（通常分为四级）：*特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。*一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。*二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。*三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。2.各级护理要点：*特级护理：24小时专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。*一级护理：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。*二级护理：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，提供护理相关的健康指导。*三级护理：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。3.注意事项：*护理级别由医生根据患者病情开具医嘱，护士应严格按照医嘱执行。*护士应根据患者的病情变化和自理能力恢复情况，及时与医生沟通，建议调整护理级别。*对患者及家属进行护理级别相关知识的宣教，使其了解护理内容和配合要点。*护理记录应体现相应护理级别的巡视、观察、护理及健康教育内容。四、执行医嘱制度（一）制度定义执行医嘱制度是指护理人员根据医生开具的医疗指令，进行准确、及时、安全执行的一系列规范流程。（二）核心目的保证医疗指令的有效落实，保障患者得到及时正确的诊疗与护理，明确医嘱执行过程中的责任，防范医疗风险。（三）基本原则1.准确执行原则：严格按照医嘱内容执行，不得擅自更改。2.及时执行原则：医嘱下达后，应尽快执行，尤其是急危重症患者的抢救医嘱。3.核对无误原则：执行医嘱前必须认真核对，确保无误。4.质疑与报告原则：对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行；发现医嘱错误，应拒绝执行并及时报告。（四）关键执行要点与注意事项1.医嘱的接收与核对：*护士接收到医嘱后，应认真阅读，确认医嘱内容清晰、完整、无歧义。*对于口头医嘱（仅限于抢救或手术中），护士应复诵一遍，经医生确认无误后执行，并在抢救结束后及时督促医生补开书面医嘱。*电子医嘱应双人核对无误后方可执行。2.医嘱执行：*严格按照医嘱的内容、时间、剂量、途径、方法执行。*执行过程中严格执行查对制度，特别是药物治疗医嘱。*对特殊药物（如化疗药、强心药、升压药等）的使用，应密切观察患者反应。3.医嘱的疑问与处理：*对医嘱有疑问时，应立即与开具医嘱的医生联系，澄清疑问。*发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范时，护士有权拒绝执行，并向科室负责人或护理部报告。4.医嘱的停止与变更：*医生开具停止医嘱或变更医嘱后，护士应及时执行，并做好相关记录。*停止使用的药品、物品应及时清理。5.执行记录：*医嘱执行后，应及时、准确、完整地记录执行时间、执行护士、执行情况及患者反应。*未执行或部分执行的医嘱，应注明原因，并及时与医生沟通。6.注意事项：*护士无权擅自修改或撤销医嘱。*长期医嘱应每日核对一次，临时医嘱执行后应立即核对。*抢救患者时，执行口头医嘱要沉着冷静，确保信息准确传递。五、护理安全管理制度（一）制度定义护理安全管理制度是指为预防和减少护理工作中不良事件的发生，保障患者和护理人员自身安全而制定的一系列规章制度和防范措施。（二）核心目的识别、评估和降低护理风险，预防护理差错和事故，保障患者就医安全，维护正常医疗秩序，保护护理人员职业安全。（三）基本原则1.预防为主原则：建立健全风险防范机制，主动识别潜在风险。2.患者至上原则：将患者安全放在首位，一切护理活动以保障患者安全为前提。3.全员参与原则：所有护理人员都是安全管理的参与者和责任人。4.持续改进原则：对发生的安全事件进行分析，总结经验教训，不断改进安全管理措施。（四）关键执行要点与注意事项1.不良事件报告与处理：*建立非惩罚性的不良事件自愿报告制度，鼓励主动报告。*发生护理不良事件后，应立即采取补救措施，减少或减轻对患者的损害。*按照规定时限和流程上报，并做好详细记录。*对发生的不良事件进行根本原因分析（RCA），制定改进措施，跟踪落实。2.患者跌倒/坠床预防与处理：*对所有患者进行跌倒/坠床风险评估，根据风险等级采取相应的预防措施（如床档、约束带、警示标识、专人陪护等）。*保持病室环境安全，如地面干燥、无障碍物、光线充足。*对患者及家属进行预防跌倒/坠床的健康教育。3.患者压疮预防与护理：*对患者进行压疮风险评估，高危患者建立翻身卡，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用减压床垫等。*加强营养支持，积极治疗原发病。4.管路滑脱预防与处理：*对各类引流管、气管插管、深静脉导管等进行妥善固定，标识清晰。*向患者及家属宣教管路保护的重要性，指导正确活动方法。*密切观察管路在位情况、引流情况，出现异常及时处理。5.用药安全：*严格执行查对制度和药品管理制度，确保药品储存、领取、使用安全。*关注药物不良反应，及时上报。6.消防安全、用电安全、医疗废物管理等：遵守相关规定，确保工作环境安全。7.护理人员职业防护：正确使用防护用品，预防职业暴露。发生职业暴露后，按规定流程处理和报告。六、消毒隔离制度（一）制度定义消毒隔离制度是指为预防和控制医院感染，防止病原微生物在医院内传播，对诊疗环境、医疗器械、物品、医护人员手卫生及患者分泌物、排泄物等进行消毒与隔离管理的一系列规范。（二）核心目的预防和控制医院感染的发生，保护患者、医护人员及其他人员的健康安全，提高医疗质量。（三）基本原则1.标准预防原则：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2.分级防护原则：