中医住院病历考核制度

PAGE中医住院病历考核制度一、总则（一）目的为加强中医住院病历质量管理，提高中医医疗服务水平，保障医疗安全，根据《中华人民共和国中医药法》、《医疗质量管理办法》、《中医病历书写基本规范》等法律法规及行业标准，结合本单位实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本单位所有临床科室及参与中医住院病历书写、审核、管理的医务人员。（三）考核原则1.客观公正原则：以客观事实为依据，严格按照考核标准进行评价，确保考核结果公平、公正。2.全面考核原则：涵盖中医住院病历的各个环节，包括病历书写质量、中医特色体现、诊疗规范执行等方面。3.持续改进原则：通过考核发现问题，及时反馈并督促整改，促进中医住院病历质量不断提高。二、考核组织与职责（一）考核小组成立以医院主管领导为组长，医务科、护理部、质控办等相关职能部门负责人及中医专家为成员的中医住院病历考核小组。负责制定考核标准、组织实施考核、汇总考核结果、提出改进意见等工作。（二）职责分工1.医务科：负责协调考核工作的组织与实施，对考核结果进行分析总结，提出改进措施，并监督整改落实情况。2.护理部：负责对护理病历部分进行考核，重点检查护理记录的准确性、及时性、完整性及护理措施的落实情况。3.质控办：负责制定考核计划，组织定期和不定期的病历抽查，对病历质量进行量化评分，并将考核结果进行通报。4.中医专家：依据中医理论和诊疗规范，对病历中的中医诊断、辨证论治、理法方药等中医特色内容进行专业评价。三、考核内容与标准（一）病历书写质量1.基本要求病历内容应真实、完整、准确、及时，表述清晰、语句通顺、标点正确。各项记录应注明日期，急诊病历应在接诊时及时完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历应使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.格式规范病历首页填写应完整、准确，与病历内容一致。病程记录应按照规定的格式和要求书写，包括病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见等，记录应连续、详细。医嘱单应书写规范，字迹清晰，准确无误，医嘱内容应包括日期、时间、床号、姓名、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、频次等，医嘱应层次分明，内容不得涂改。3.书写工整度病历书写应字迹工整，不得潦草，不得使用自造简化字、异体字。各项记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（二）中医特色体现1.中医诊断准确运用中医理论和方法进行疾病诊断，包括病名诊断和辨证诊断，诊断依据充分，符合中医临床诊疗思维。中医病名应规范，遵循国家标准和行业规范，不得随意杜撰。2.辨证论治辨证准确，分析全面，理法方药一致，体现中医整体观念和辨证论治原则。治疗方案应突出中医特色，合理选用中药、针灸、推拿、拔罐等中医治疗方法，并详细记录其使用情况及疗效观察。3.中医护理实施具有中医特色的护理措施，如辩证施护、中医情志护理、中医康复护理等，并记录在护理病历中。护理记录应体现中医护理评估、护理措施及效果评价，与中医诊疗方案相配合。（三）诊疗规范执行1.诊断与治疗严格执行中医临床诊疗指南、技术操作规范等行业标准，诊断明确，治疗合理，用药规范。合理检查、合理治疗，避免过度检查和过度治疗，医疗费用控制在合理范围内。2.医疗安全严格执行医疗安全核心制度，如查对制度、交接班制度、分级护理制度等，确保医疗安全。对危急重症患者应及时进行评估和抢救，抢救措施得力，记录详细准确。四、考核方式与频率（一）考核方式1.定期考核：每月由质控办组织对上月出院病历进行集中抽查考核，按照一定比例抽取各临床科室的病历，进行全面检查。2.不定期考核：考核小组根据实际情况，不定期对临床科室的病历进行抽查，重点检查新入院病历、疑难重症病历、死亡病历等。3.专项考核：针对中医住院病历中的重点问题或薄弱环节，如中医特色体现不足、病历书写质量不高、诊疗规范执行不严格等，开展专项考核，集中力量进行整改。（二）考核频率1.定期考核每月进行一次，每次考核病历数量不少于各临床科室上月出院病历总数的10%。2.不定期考核根据工作需要随时进行，每年不少于4次。3.专项考核根据实际情况适时开展，原则上每年不少于2次。五、考核评分与结果反馈（一）考核评分1.考核小组按照制定的考核标准，对每份病历进行量化评分，满分100分。2.病历书写质量、中医特色体现、诊疗规范执行三个方面分别计分后，汇总得出每份病历的最终得分。（二）结果反馈1.每次考核结束后，质控办应及时将考核结果进行整理汇总，形成书面报告，报送医院主管领导，并向各临床科室进行通报。2.考核结果应详细列出每份病历的得分、存在问题及扣分原因，以便临床科室和医务人员了解自身病历质量情况，明确改进方向。3.对于考核中发现的共性问题和突出问题，质控办应组织相关科室进行集中讨论分析，查找原因，制定针对性的整改措施。六、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将中医住院病历考核结果纳入科室和医务人员的绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。2.对于病历质量考核成绩优秀的科室和个人，给予适当的奖励；对于病历质量不达标的科室和个人，按照绩效考核办法进行相应的扣罚。（二）质量改进1.临床科室应针对考核中发现的问题，组织科室内部讨论分析，制定整改措施，明确责任人，限期整改。2.医务科、质控办等职能部门应跟踪整改落实情况，对整改效果进行评估，确保病历质量得到有效提升。3.对于连续多次病历质量考核不达标或问题严重的科室，医院将采取重点监控、专项培训、诫勉谈话等措施，督促其改进。（三）教育培训1.根据考核结果反映出的薄弱环节和共性问题，医院应组织针对性的业务培训，邀请中医专家进行授课，提高医务人员的中医理论水平和病历书写能力。2.定期开展病历书写规范培训和考核，强化医务人员对中医住院病历书写要求和考核标准的掌握，促进病历质量整体提高。七、病历缺陷整改与跟踪（一）整改要求1.临床科室收到病历考核结果反馈后，应立即组织相关医务人员对存在的问题进行认真分析，查找原因，制定切实可行的整改措施。2.整改措施应明确整改责任人、整改期限和整改目标，确保问题得到有效解决。3.对于一般性问题，应在一周内完成整改；对于较复杂的问题，整改期限最长不超过一个月。（二）跟踪检查1.医务科、质控办负责对临床科室的病历缺陷整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。2.跟踪检查可采用现场查看病历、调阅整改记录、询问整改责任人等方式进行，对整改效果进行评估。3.对于整改不到位或拒不整改的科室和个人，医院将严肃追究责任，并在全院范围内进行通报批评。八、病历质量投诉处理（一）投诉受理设立专门的病历质量投诉受理渠道，如投诉电话、邮箱等，接受患者、家属及医务人员对病历质量问题的投诉。投诉受理部门应及时记录投诉内容，包括投诉人基本信息、投诉事项、投诉时间等，并进行初步核实。（二）调查处理1.接到投诉后，考核小组应立即组织对投诉事项进行调查核实，查阅相关病历资料，询问相关医务人员，了解具体情况。2.根据调查结果，对病历质量问题进行定性，如属于书写错误、诊疗不当等，并按照考核制