医院院感绩效考核制度

PAGE医院院感绩效考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本绩效考核制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体医护人员、医技人员、行政后勤人员等与医院感染管理相关的所有人员。（三）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，按照明确的考核标准和程序进行考核，确保考核结果真实、准确、公平、公正。2.全面考核原则：对医院感染管理工作的各个环节进行全面考核，包括感染预防与控制措施的执行、感染监测、消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。3.激励与约束并重原则：通过绩效考核，激励员工积极参与医院感染管理工作，对违反规定的行为进行约束和纠正，促进医院感染管理水平的持续提高。4.动态调整原则：根据医院感染管理工作的发展和实际情况，适时调整考核内容和标准，确保绩效考核制度的科学性和有效性。二、考核内容与标准（一）医院感染管理组织与制度1.组织建设医院感染管理委员会定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，会议记录完整。（10分）各科室成立医院感染管理小组，明确职责，定期开展活动，有活动记录。（8分）2.制度执行严格执行医院感染管理各项制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等，无违规行为。（12分）对制度执行情况进行定期检查和评估，有检查记录和整改措施。（10分）（二）感染预防与控制措施1.手卫生医护人员严格执行手卫生规范，手卫生依从性达到[X]%以上。（15分）配备合格的手卫生设施，如洗手池、洗手液、干手用品等，且保持完好、充足。（5分）2.消毒隔离科室环境清洁卫生，物体表面、地面消毒符合要求，有消毒记录。（12分）医疗器械、器具等消毒灭菌符合规范，有消毒灭菌记录和监测报告。（12分）隔离病房设置合理，隔离措施落实到位，医护人员防护用品使用正确。（10分）3.无菌技术操作医护人员在进行无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规程，操作规范率达到[X]%以上。（15分）无菌物品管理规范，存放符合要求，无过期、污染现象。（8分）（三）医院感染监测1.病例监测及时发现医院感染病例，医院感染发病率控制在[X]%以下。（15分）对医院感染病例进行及时报告、调查、分析和处理，有完整的病历资料。（12分）2.环境卫生学监测按照规定的频次和项目对重点科室、重点部位进行环境卫生学监测，监测结果合格。（12分）对监测结果进行分析和总结，针对问题及时采取改进措施。（10分）3.抗菌药物使用监测定期对抗菌药物使用情况进行监测，抗菌药物使用率、使用强度等指标符合规定要求。（15分）对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和整改，有记录。（10分）（四）医疗废物管理1.分类收集医疗废物分类收集规范，无混装现象。（10分）医疗废物包装袋、利器盒等符合要求，有明显标识。（5分）2.暂存与转运医疗废物暂存设施符合要求，定期清洁消毒，有记录。（10分）医疗废物及时转运，转运记录完整，无流失、泄漏等事故发生。（10分）（五）职业暴露防护1.培训与教育定期对医护人员进行职业暴露防护知识培训，培训覆盖率达到100%。（10分）培训内容包括职业暴露的危险因素、预防措施、应急处理等，有培训记录。（8分）2.防护用品配备与使用为医护人员配备合格的职业暴露防护用品，如口罩、手套、护目镜等，且数量充足。（10分）医护人员在工作中正确使用防护用品，职业暴露发生率控制在[X]%以下。（10分）三、考核方法与程序（一）考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期对各科室进行日常检查，检查内容包括制度执行情况、感染预防与控制措施落实情况、医疗废物管理等，检查结果记录在案。（40%）2.定期监测：按照规定的频次和项目对医院环境、医疗器械、抗菌药物使用等进行定期监测，监测结果作为考核依据。（30%）3.病例调查：对医院感染病例进行调查，分析感染原因、危险因素及防控措施落实情况，调查结果纳入考核。（20%）4.投诉举报：对患者或家属的投诉举报进行调查核实，如发现医院感染管理问题，按照考核标准进行扣分。（10%）（二）考核程序1.科室自评：各科室每月对本科室医院感染管理工作进行自评，填写自评表，总结工作中的成绩与不足，提出改进措施。（每月底前完成）2.部门检查：医院感染管理部门每季度对各科室进行全面检查，根据检查结果、监测数据、病例调查情况等进行综合评分。（每季度末完成）3.结果反馈：医院感染管理部门将考核结果反馈给各科室，对存在的问题提出整改意见，要求科室限期整改。（每季度末）4.整改复查：医院感染管理部门对科室的整改情况进行复查，确保问题得到有效解决。（整改期限结束后1周内）四、考核结果应用（一）绩效奖金分配1.将医院感染管理绩效考核结果与科室和个人的绩效奖金挂钩，根据考核得分确定绩效奖金系数。2.考核得分90分及以上的科室，绩效奖金系数为1.2；考核得分8089分的科室，绩效奖金系数为1.0；考核得分7079分的科室，绩效奖金系数为0.8；考核得分6069分的科室，绩效奖金系数为0.6；考核得分60分以下的科室，绩效奖金系数为0.4。3.个人绩效奖金根据科室考核结果和个人在医院感染管理工作中的表现进行分配。（二）评先评优1.在医院年度评先评优活动中，将医院感染管理绩效考核结果作为重要参考依据。2.考核得分排名靠前的科室和个人，优先推荐参加医院及上级部门的各类先进评选。（三）岗位晋升与聘任1.对于在医院感染管理工作中表现优秀、考核成绩突出的人员，在岗位晋升、职称聘任等方面给予优先考虑。2.对违反医院感染管理规定、考核成绩较差的人员，视情节轻重给予警告、诫勉谈话、缓聘、低聘等处理。五、监督与管理（一）监督机制1.医院设立医院感染管理监督小组，定期对医院感染管理工作进行监督检查，确保考核制度的有效执行。2.鼓励员工对医院感染管理工作中的违规行为进行举报，对举报属实的给予奖励。（二）申诉与复议1.被考核科室或个人对考核结果有异议的，可以在收到考核结果通知后的[X]个工作日内，向医院感染管理部门提出申诉。2.医院感染管理部门接到申诉后，应在[X]个工作日内进行调查核实，并将复议结果反馈给申诉科室或个人。（三）档案管理1.医院感染管理部门