医疗保险经办考核制度

PAGE医疗保险经办考核制度一、总则（一）目的为加强医疗保险经办管理，规范经办行为，提高服务质量和效率，确保医疗保险基金安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内从事医疗保险经办工作的所有部门和人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，不受主观因素影响，确保公平公正。2.全面考核原则：对医疗保险经办工作的各个环节、各个岗位进行全面考核，涵盖业务办理、服务质量、基金管理等方面。3.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的部门和个人给予激励，对存在问题的部门和个人进行约束，促进工作改进。4.持续改进原则：考核结果应作为改进工作的依据，推动医疗保险经办工作不断优化和提升。二、考核内容与标准（一）业务办理1.参保登记准确性：参保信息录入准确无误，无错登、漏登现象。及时性：按照规定时间完成参保登记业务，不拖延。完整性：参保资料收集齐全，符合要求。考核标准：准确率达到100%，及时率达到100%，资料完整率达到100%。每出现一次错误或延迟，扣[X]分；资料不完整，每次扣[X]分。2.费用报销审核准确性：严格审核报销单据，确保费用符合医保政策规定，无违规报销。报销及时性：在规定时间内完成报销审核和支付，不积压。档案管理：报销档案整理规范，资料齐全。考核标准：审核准确率达到98%以上，及时率达到98%以上，档案管理符合要求。审核错误率每超过2%，扣[X]分；延迟报销每笔扣[X]分；档案管理不规范，每次扣[X]分。3.异地就医备案备案信息准确：备案信息与实际就医情况相符，无虚假备案。备案流程规范：按照规定流程办理备案手续，不违规操作。备案及时率：及时为参保人员办理异地就医备案，满足就医需求。考核标准：备案准确率达到100%，流程规范率达到100%，及时率达到95%以上。出现虚假备案，每次扣[X]分；流程不规范，每次扣[X]分；延迟备案每笔扣[X]分。（二）服务质量1.服务态度热情主动：对待参保人员热情礼貌，主动解答问题。耐心细致：对参保人员的疑问耐心解释，不敷衍。考核标准：通过参保人员满意度调查，服务态度满意度达到90%以上。每降低1个百分点，扣[X]分。2.业务咨询解答准确：对参保人员的业务咨询提供准确、清晰的答复。一次性告知：将办理业务所需材料和流程一次性告知参保人员。考核标准：咨询解答准确率达到95%以上，一次性告知率达到95%以上。每出现一次解答错误或未一次性告知，扣[X]分。3.投诉处理投诉响应及时：对参保人员的投诉及时受理，不推诿。处理结果满意：投诉处理结果得到参保人员认可，满意度达到85%以上。考核标准：投诉响应及时率达到100%，处理结果满意度达到85%以上。响应不及时，每次扣[X]分；处理结果不满意，每次扣[X]分。（三）基金管理1.基金收支核算账目清晰：基金收支账目准确记录，账目清晰。核算及时：按时完成基金收支核算工作，不延误。考核标准：账目准确率达到100%，核算及时率达到100%。出现账目错误，每次扣[X]分；核算延迟，每次扣[X]分。2.基金安全无违规支出：确保医疗保险基金无违规使用和支出。风险防控：建立基金风险防控机制，有效防范基金风险。考核标准：无违规支出记录。若发现违规支出，视情节严重程度扣[X][X]分；风险防控措施不到位，扣[X]分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由公司/组织内部的监督管理部门定期对医疗保险经办工作进行日常检查，记录发现的问题。2.数据统计分析：通过业务系统数据统计，分析业务办理的准确性、及时性等指标。3.参保人员满意度调查：定期开展参保人员满意度调查，了解对服务质量的评价。4.专项检查：针对特定业务或重点问题进行专项检查。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。每年年初制定考核计划，明确考核内容、方式、时间安排等。四、考核结果评定与应用（一）考核结果评定考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。1.优秀：考核得分在90分及以上，且在业务办理、服务质量、基金管理等方面表现突出，无任何违规违纪行为。2.良好：考核得分在8089分之间，工作表现较好，基本无差错，服务质量较高。3.合格：考核得分在6079分之间，能够完成基本工作任务，但存在一些小问题，需要改进。4.不合格：考核得分在60分以下，或出现严重违规违纪行为，不能胜任本职工作。（二）考核结果应用1.绩效奖金发放：根据考核结果发放绩效奖金，优秀等级给予较高比例的奖金，良好等级给予一定比例的奖金，合格等级给予基础奖金，不合格等级扣减部分或全部奖金。2.岗位晋升：考核结果优秀的人员在岗位晋升、职称评定等方面优先考虑。3.培训与发展：针对考核结果不合格或存在问题的人员，安排针对性的培训，帮助其提升业务能力。4.表彰奖励：对考核优秀的部门和个人进行表彰奖励，树立榜样。五、考核申诉1.被考核部门或个人对考核结果有异议的，可以在考核结果公布后的[X]个工作日内，向公司/组织的考核管理部门提出书面申诉。2.考核管理部门接到申诉后，应在[X]