2025年病历书写基本规范测试题题库附答案

2025年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范（2025年修订）》，门急诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？A.患者离院后2小时内B.接诊时及时完成C.当日下班前D.患者缴费后答案：B2.住院病历中，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B3.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B4.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C5.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，确保电子病历的：A.美观性B.可复制性C.原创性D.可追溯性答案：D6.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是：A.刮擦后重写B.用修正液覆盖C.双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.直接删除错字，在旁边补写正确内容答案：C7.门急诊留观记录的重点不包括：A.患者主诉B.生命体征C.实验室检查结果D.家属饮食偏好答案：D8.入院记录中，“现病史”应当按时间顺序书写，不包括：A.发病情况B.伴随症状C.既往手术史D.诊治经过答案：C9.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C10.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审核签名？A.实习医师B.上级医师C.麻醉医师D.患者家属答案：B11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署，顺序正确的是：A.配偶→父母→成年子女→其他近亲属B.父母→配偶→成年子女→其他近亲属C.成年子女→配偶→父母→其他近亲属D.其他近亲属→配偶→父母→成年子女答案：A12.急诊留观病历的“留观期间病情变化”记录频率至少为：A.每4小时B.每6小时C.每8小时D.每日2次答案：D13.住院患者的体温单中，“手术后天数”应当自何时开始计数？A.手术结束时B.手术当日C.术后第1天D.患者清醒后答案：B14.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改时，应当经医疗机构医务部门批准，并保留：A.修改前内容B.修改后内容C.修改时间D.以上均需保留答案：D15.新生儿病历中，“出生史”不包括：A.胎次、产次B.出生时体重C.母亲妊娠合并症D.新生儿姓名答案：D16.中医病历书写中，“四诊摘要”应当重点记录：A.实验室检查数据B.望、闻、问、切所得资料C.患者社会关系D.既往用药剂量答案：B17.病历中“主诉”的书写要求是：A.简明扼要，用诊断术语B.记录症状、体征及持续时间，一般不超过20字C.详细描述所有不适，不限字数D.包含既往疾病名称答案：B18.转入记录应当由转入科室医师于患者转入后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D19.影像、病理、检验等检查的申请单应当与病历内容：A.相互独立B.交叉引用C.完全一致D.无需关联答案：B20.病历保存期限中，门急诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水D.电子病历需符合《电子病历应用管理规范》答案：ABCD2.首次病程记录的内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC3.日常病程记录中，需重点记录的内容有：A.患者病情变化B.重要辅助检查结果及分析C.医师查房意见D.向患者及其家属告知的重要事项答案：ABCD4.手术同意书中应当包括：A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、目的C.可能出现的并发症及风险D.术者签名答案：ABCD5.电子病历的基本要求包括：A.具有严格的复制管理功能B.支持各类医疗数据的采集、存储C.具备患者隐私保护机制D.可以随意修改历史记录答案：ABC6.中医病历中“辨证分析”的内容包括：A.四诊摘要B.中医辨病辨证依据C.西医诊断依据D.调护注意事项答案：AB7.抢救记录的内容应当包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者生命体征变化答案：ABCD8.病历中“既往史”应当记录：A.既往一般健康状况B.传染病史及接触史C.预防接种史D.手术、外伤史答案：ABCD9.对需授权委托代理人签署同意书的患者，应当：A.由患者本人签署授权委托书B.注明委托事项和权限C.委托代理人需提供有效身份证明D.无需留存委托关系证明答案：ABC10.病历书写中“签名”的要求包括：A.实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后签名C.电子签名需符合《电子签名法》D.签名可以使用简化字或艺术签名答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.病历可以使用蓝圆珠笔书写。（）答案：×2.患者拒绝提供姓名时，病历中可以用“无名氏”代替，并记录有效联系方式。（）答案：√3.上级医师查房记录中，主任医师（或副主任医师）查房记录可以由住院医师代为书写，无需上级医师签名。（）答案：×4.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。（）答案：√5.电子病历系统应当为患者提供电子病历的复制、下载服务。（）答案：√6.病历中“现病史”可以省略患者发病后的精神、睡眠、饮食等一般情况。（）答案：×7.手术记录中可以不记录术中出血量，仅记录输液量。（）答案：×8.中医病历中“舌脉”属于四诊内容，应当详细记录。（）答案：√9.门急诊病历中，对非初诊患者应当记录前次就诊情况及疗效。（）答案：√10.病历修改时，若原记录内容较多，可直接覆盖修改并签名。（）答案：×四、简答题（每题5分，共20分）1.简述住院病历中“入院记录”的书写内容。答案：入院记录应当包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等内容。2.电子病历与传统纸质病历的核心区别是什么？答案：电子病历以电子化方式保存，依赖信息系统实现数据采集、存储、传输和管理，具备结构化、可检索、可共享的特点；需使用可靠的电子签名，符合《电子签名法》要求；归档后原则上不得修改，特殊修改需保留原记录。3.简述“抢救记录”的书写要求。答案：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟；内容包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施（如用药、手术、复苏等）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、患者生命体征变化及抢救效果等，并注明“补记”及补记时间。4.病历书写中“知情同意”的核心要素有哪些？答案：核心要素包括：①患者（或代理人）的身份信息；②医疗措施的具体内容、目的、预期效果；③可能出现的风险、并发症及替代方案；④患者（或代理人）的真实意思表示；⑤医师签名及记录时间。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。接诊医师未及时记录病历，待患者转入CCU后2小时补写门急诊病历，记录中遗漏患者既往“高血压病史10年”，且未让患者签署胸痛相关检查的知情同意书。问题：指出上述病历书写中的违规之处。答案：①门急诊病历未在接诊时及时完成，违反“门急诊病历应当由接诊医师在接诊时及时完成”的规定；②遗漏重要既往史（高血压病史），违反“病历书写应当客观、完整”的要求；③未签署知情同意书，违反“需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当签署同意书”的规定。案例2：住院患者李某，女，42岁，因“腹痛待查”入院。住院医师王某于患者入院后9小时完成首次病程记录，记录中仅简