急诊病历书写工作制度

PAGE急诊病历书写工作制度一、总则1.目的为规范急诊病历书写行为，提高急诊医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于我院急诊科全体医护人员在急诊医疗活动中书写病历的行为。3.基本原则急诊病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。二、病历书写人员职责1.医师职责医师应当按照本制度及相关诊疗规范、指南要求，认真书写急诊病历。首次接诊医师对患者的诊疗过程负责，及时完成病历书写，并准确记录患者的基本信息、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划等内容。负责患者病情变化、诊疗措施调整及会诊、转科等情况的记录，确保病历内容的连续性和完整性。上级医师应当及时检查、修改下级医师书写的病历，对病历质量负责，并在病历中签署审核意见。2.护士职责护士应当协助医师完成急诊病历书写工作，准确记录患者的生命体征、病情变化、护理措施及执行情况等。及时执行医师下达的医嘱，并准确记录执行时间、执行护士签名等信息。发现患者病情变化或异常情况时，应当及时报告医师，并配合医师进行相应的处理。负责整理、粘贴检查检验报告等资料，确保病历资料的齐全和完整。三、病历书写内容及要求1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式、就诊时间、科别、病房、床位号等。各项信息应当准确无误，如有涂改，应当在涂改处签名并注明日期。2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应当简明扼要，能够准确反映患者最主要的痛苦或不适，一般不超过20个字。3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。对病情的描述应当具体、准确，避免使用模糊不清或不确定的语言。4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。应当详细询问患者既往的疾病诊断、治疗经过及目前的健康状况，如有重要疾病或过敏史，应当在病历中重点标注。5.个人史、家族史个人史应当记录患者的生活习惯、职业、嗜好、冶游史等。家族史应当记录患者家族中与患者疾病相关的遗传病史、传染病史等。6.体格检查应当按照系统顺序进行书写，包括生命体征、神志、瞳孔、心肺、腹部、神经系统等检查。检查结果应当准确客观，阳性体征应当详细描述，阴性体征也应当记录。对重要体征应当进行动态观察，并记录变化情况。7.辅助检查记录患者在急诊期间进行的各项实验室检查、影像学检查及其他特殊检查结果。检查报告应当及时粘贴在病历中，并注明检查日期、检查项目、检查结果等信息。对检查结果异常的项目，应当进行重点分析，并记录针对异常结果采取的进一步检查或治疗措施。8.初步诊断医师应当根据患者的临床表现、辅助检查结果等，综合分析后做出初步诊断。诊断应当明确、规范，符合疾病诊断标准。对一时难以明确诊断的患者，应当在病历中注明“待查”，并列出可能的诊断及进一步的检查计划。9.诊疗计划包括治疗措施、护理措施、病情观察计划、会诊计划、转科或转院计划等。治疗措施应当根据患者的病情和诊断制定，具有针对性和合理性。护理措施应当明确具体，包括病情观察要点、基础护理、专科护理等内容。病情观察计划应当规定观察的项目、频率及记录要求。会诊计划应当明确会诊科室、会诊目的及会诊时间等。转科或转院计划应当说明转科或转院的原因、接收科室及转科或转院的注意事项等。10.病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，由经治医师书写。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应当根据病情变化及时书写，一般每天至少记录1次。对病情变化较快的患者，应当随时记录。病程记录应当包括病情变化情况、诊疗措施调整及理由、上级医师查房意见、会诊意见、患者的心理状态及饮食、睡眠、大小便等情况。对患者的重要病情变化、抢救经过、特殊治疗措施及效果等应当详细记录，并注明记录时间及记录医师签名。11.抢救记录对急危重症患者的抢救过程应当详细记录。内容包括患者到达急诊科的时间、病情摘要、抢救时间、抢救措施（包括用药情况、气管插管、心肺复苏等）、参加抢救的人员姓名及专业技术职务、抢救效果等。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记医师签名。12.会诊记录会诊记录包括会诊申请单、会诊医师的会诊意见等。会诊申请单应当填写患者基本信息、简要病情、申请会诊的科室及会诊目的等内容。会诊医师应当在会诊申请单上注明会诊时间、会诊意见，并签名。会诊意见应当客观、准确、具有针对性，对诊断及治疗提出明确的建议。病历中应当将会诊申请单及会诊意见粘贴在一起，并按照时间顺序排列。13.转科记录患者转科时，应当书写转科记录。转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出前书写，内容包括患者一般情况、转出原因、目前诊断、诊疗经过、转科医嘱等。转入记录由转入科室医师在患者转入后及时书写，内容包括患者一般情况、转入原因、既往史、个人史及家族史、入院时的病情摘要、转入科室的初步诊断、诊疗计划等。转科记录应当在患者转科前或转科后24小时内完成。14.出院记录患者出院时，应当书写出院记录。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应当包括出院后注意事项、休息时间、饮食建议、康复指导、复诊时间及地点等内容。四、病历书写规范1.书写格式急诊病历应当按照规定的格式书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔书写，字迹工整，不得涂改。病历应当由专人负责保管，保持整洁、完整，不得随意拆散、丢失。2.书写时限急诊病历书写应当及时、准确。医师应当在规定的时间内完成病历书写，不得拖延。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成；日常病程记录应当每天至少记录1次；出院记录应当在患者出院后24小时内完成。3.签名要求病历书写应当由经治医师签名。实习医师书写的病历，应当由带教医师审核后签名。上级医师修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期，并签名。护理记录应当由执行护士签名，执行医嘱的护士应当在医嘱执行单上签名。4.电子病历书写我院使用电子病历系统进行病历书写。医师应当按照电子病历系统的操作规范进行书写，确保病历内容完整、准确、规范。电子病历应当及时保存，定期备份。医师应当妥善保管个人账号及密码，防止病历信息泄露。五、病历质量控制1.质量控制组织成立急诊病历质量控制小组，由急诊科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括各医疗组组长及质量控制员。质量控制小组负责制定病历质量控制标准，定期对急诊病历进行检查、评估和反馈。2.质量控制标准病历内容应当完整、准确、规范，符合本制度及相关诊疗规范、指南的要求。书写格式应当符合规定，字迹工整，无涂改、伪造、隐匿、销毁病历等行为。各项记录应当及时、准确，病程记录应当具有连续性和逻辑性。诊断应当明确，治疗措施应当合理、有效，医嘱应当准确无误。3.质量检查与评估质量控制员应当定期对急诊病历进行随机抽查，检查病历质量。检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。质量控制小组应当每月组织一次病历质量评估会议，对检查结果进行汇总分析，对存在的问题提出整改意见，并将评估结果反馈给相关医师。病历质量评估结果应当纳入医师绩效考核体系，与医师的职称晋升、奖金分配等挂钩。4.整改措施对病历质量检查中发现的问题，医师应当及时进行整改。质量控制小组应当跟踪整改情况，确保问题得到彻底解决。针对病历书写中存在的共性问题，质量控制小组应当组织相关培训，提高医师的病历书写水平。六、病历保管与借阅1.病历保管急诊病历由急诊科指定专人负责保管。病历应当按照时间顺序排列，分类存放，便于查阅。病历保管期限按照国家有关规定执行，一般为30年。保管期满后，应当按照规定进行销毁。病历应当妥善保管，防止丢失、损坏、篡改等情况发生。如发生病历丢失、损坏等情况，应当及时报告，并采