危重患者技术规范方案

危重患者技术操作规范

第一章护理评估

生命体征测量

(1)温度测量

L评估和观察点

(1)评估患者的病情、意识和配合程度。

⑵评估测量部位和皮肤状况。

⑶评估患者发热状况，判断发热类型。

2.操作步骤

⑴根据患者的病情，选择合适的测温方法(腋下、口腔、直肠)

(2)腋下测温:擦干掖下，将体温计的水银端深入患者腋下，紧贴皮肤,

10分钟后取出读数。

⑵口腔测温:将口腔表面水银端斜置于患者舌下，让患者紧闭双唇，

不要用牙齿咬，用鼻子呼吸，3分钟后取出读数。

⑶直肠测温:患者侧卧或双膝仰卧露出臀部，润滑肛门表面水银端，

轻轻插入肛门3~4cm,3分钟后取出读数。

3.指导要点

(1)告知患者测温的必要性及配合方法。

⑵在测量体温前30分钟，告知患者避免吃冷热饮料、冷热敷、洗澡、

运动和灌肠。

(3)指导患者预防温度计意外损伤后的汞中毒。

⑷指导患者不要用热水清洗体温计，也不要用开水煮沸，以免爆炸。

4.有关注意事项

⑴护士不应在婴儿昏迷或体温测量不当时离开。

⑵禁止为婴幼儿、精神障碍、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难

患者测量口腔温度。

(3)进食、吸烟、脸颊冷敷或热敷的患者应延迟30分钟测量口腔温度。

⑷腋下外伤、手术、炎症、腋下多汗、极度消瘦的患者不宜进行腋

下测温；洗澡后等20min再测腋下温度。

(5)对于腋窝、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜使用直肠测量。

(6)体温与病情不一致时重复测温，必要时取两种不同的测量方法作

为对照。

5.判断

⑴生理:体温一天内有波动，但波动不超过1℃,上午低，下午高；

不同人群:老年人低，但经前或孕妇高。

⑵发热的判断：

口温标准：低热：37.5~37.9℃；中热：38~38.9℃；高烧：39-

40.9℃；超高热:41℃。

⑶低热的判断：体温低于正常范围称为低体温，体温低于35。。称为

体温不升。

(2)脉搏和呼吸的测量

L评估和观察点

(1)评估患者的病情、意识及配合程度。

⑵了解患者的用药情况。

(3)在测量前30分钟，确认患者没有过度活动、紧张、恐惧和强烈的

情绪波动。

2.操作步骤

(1)用食指、中指和尢名指的指尖按压患者的楼动脉或其他浅动脉。

⑵异常脉率应测量Imin；如果发现病人心律不齐或脉搏短，应由两

人同时测量心率和脉率。

(3)保持测脉姿势不动，观察患者胸腹起伏，统计呼吸频率。

(4)当危重病人的呼吸不易被观察到时，在病人鼻孔前放一点药棉，

数1分钟药棉吹的次数。

3.指导要点

告知患者如有剧烈活动或情绪激动，应休息15〜20min后再测量。

4.有关注意事项

⑴当脉搏微弱难以触诊时，可用听诊器代替听诊心率1分钟。

(2)偏瘫患者选择对侧肢体测量脉搏。

⑶除槎动脉外，还可测量频动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、胴动

脉和足背动脉。

(4)切脉不应用拇指，脉搏、呼吸异常者应数1分钟。

(5)测量呼吸时取仰卧位。

5.判断

⑴在安静状态下，成人脉率超过100倍/'称为快脉，低于60倍/称

为慢脉。强脉称为泛脉，弱脉无力称为丝脉。如果脉率细而不规

3.指导要点

告诉病人在检查时要放松。

4.有关注意事项

⑴检查瞳孔时，应询问患者是否有白内障或假眼。

⑵使用扩张类药物等特殊药物的患者瞳孔变化可能与患者实际情况

不符，应结合其他症状综合判断。

5.判断

嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但可被言语或轻微刺激唤醒。醒来后

能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应较慢，刺激去除后很

快入睡。

意识模糊：程度比嗜睡更深，表现为思维和语言的不连贯，对时间、

地点和人物的方位完全或部分障碍，可有幻视、幻觉、躁

动、澹妄或精神错乱。

嗜睡：患者处于深度睡眠状态，不易醒来。强刺激，如按压眶上神经,

晃动身体，可使人清醒。醒来后，回答含糊不清或不着边际。

停止刺激后，患者会再次入睡。

昏迷:最严重的意识障碍，可分为①浅昏迷:大部分意识丧失，无随意

运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情和回避

反应（如按压眶上缘）。可能存在瞳孔反射、角膜反射、眼球运

动、吞咽反射和咳嗽反射。呼吸、心跳、血压无明显变化，但

可有大小便失禁或潴留。②意识完全丧失，对各种刺激无反应,

肌肉松弛，肢体松弛，浅、深反射消失，偶见反射亢进和病理

性反射。身体只能维持最基本的循环和呼吸功能，呼吸不规律,

血压下降，大小便失禁或潴留。

注:格拉斯哥昏迷评分(GCS)在临床上用于观察和衡量意识障碍及其严

重程度。15分代表正常，总分7分以下为浅昏迷，总分3分以下为

深昏迷。

格拉斯哥昏迷量表

子项目状态分钟数

自发睁眼反应四

声音刺激有令人大开眼界的反应。

睁眼反应疼痛有令人大开眼界的反应。2

对任何刺激都没有大开眼界的反一个

应。

明确人、时间、地点等定位问题。五

对话混乱，无法准确回答关于人、四

时间、地点等方向性问.题。

语占反应

说话不流利，但能分辨词义。_—＞一

文字模糊，难以分辨词义。2

对任何刺激都没有语言反应。一个

能按指示行动。六

可以确定疼痛部位。五

对疼痛刺激有肢体退缩反应。四

动觉反应疼痛时肢体过度弯曲(分支皮质僵

硬)

疼痛时肢体过伸(分支脑僵直)O2

对疼痛没有反应。一个

三、镇静评估

镇静和躁动的主观评估

(-)拉姆齐分数

标记状态描述

一个病人焦虑不安。

2病人配合，有方向，安静。

—病人对指示有反应。

四嗜睡，对轻敲眉毛或大声的听觉刺激反应迅速

五嗜睡，对轻敲眉毛或大声的听觉刺激无反应

六嗜睡，没有反应

（二）肌肉运动评分（MAAS）

1

^

1形容定义

有无外界刺激的活动，不配合，拔气管插管和各种导

七危险的激动管，在床上翻来覆去攻击医护人员，试图爬过床栏，

不能按要求安静。

有无外界刺激的活动，试图坐起或四肢伸出床沿，不

六不安地移动能一直听从指令（如按要求躺下，但很快又坐起或四肢

伸出床沿）

但是烦躁可无外界刺激有活动，摆弄床单或插管，不能盖被子，

五

以配合。能服从指令。

安静且合有无外界刺激的活动，有目的的整理床单或衣服，能

四

作。服从指令。

摸和叫名字

可以睁开眼睛，扬起眉毛，把头转向刺激的方向，触

是有反应

摸或喊名字时有肢体动作。

的。

只对恶性刺你可以睁开眼睛，扬起眉毛，把头转向刺激的方向。

2

激有反应。恶性刺激时有肢体运动。

恶性刺激时不运动。

无反应

个

判断：

理想的镇静水平是确保病人能够安静地入睡，并且容易醒来。

四、徒手肌肉力量评估

肌肉力量是指肌肉在收缩或紧张时的能力，用肌肉在最大力量时所

能承受的重量来表示。

1.评估和观察点

⑴评估患者的病情、意识和配合程度。

⑵了解患者的病史和用药情况。

2.操作步骤

⑴告知患者测温的必要性及配合方法。

⑵测温前30分钟告知患者避免吃冷热饮料、冷热敷、洗澡、运动、

灌肠。

⑵指导患者预防体温计意外损伤后汞中毒。

⑷指导患者不要在热吕中中清洗体温计或在沸水中煮沸，以免爆炸。

3.指导要点

让病人在测试过程中保持正确的姿势。

4.有关注意事项

⑴患者不应在疲劳、运动或饱餐后接受治疗。

首先应测试The对侧同侧肌。

⑶试验中如有疼瘴、肿胀或痉挛，应在结果记录中注明。

Unhealed骨折、严重骨质疏松、关节及周围软组织损伤、关节活

动度极度受限、关节严重积液、滑膜炎等，均禁忌进行徒手肌力测

试。

5.判断

徒手肌力测试分级方法(MAC分级)

等级状态描述

0没有肌肉收缩。

I肌肉可以轻微收缩，但不能引起关节活动。

II能在失重状态下做全范围的关节运动。

III可以抵抗重力，全范围活动关节，但不能抵抗

阻力。

IV可以抵抗重力，抵抗一定的阻力，做全范围的

关节运动。

V正常肌肉力量

五、疼痛评估

疼痛是一种不愉快的感觉和情绪感受，并伴有现有或潜在的组

织损伤。

1、评估和观察点

(1)评估疼痛的部位、性质、程度、发生和持续时间、疼痛的诱发

因素和伴随症状、患者的既往史和患者的心理反应；使用疼痛

评估表评估疼痛的严重程度。

⑵评估生命体征的变化。

2、操作程序

(1)根据疼痛部位帮助患者采取舒适的体位。解释与疼痛相关的问

题。

⑵给患者一个舒适安静的环境。

⑵遵医嘱给予治疗或药物，观察疗效和副作用。

3、指导要点

告知患者及其家属缓解和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注

意力等放松方法。

4.有关注意事项

遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时要注意止痛药的疗效和副作用。

对患者使用适兰的语言和术语。

5、法官

世卫组织四级疼痛分类:

等级状态描述

0级无痛的

一级轻度疼痛：有疼痛但不严重，可耐受，睡眠不受影

响。

第二级中度疼痛:疼痛明显，难以忍受，唾眠受到干扰。需

要止痛剂。

第三级剧烈疼痛：疼痛剧烈，难以忍受，睡眠受到严重干

扰，需要使用止痛剂。

六、压疮风险评估

压疮是指由于局部组织长期受压、血液循环障碍、局部持续缺

血、缺氧、营养不良等引起的软组织溃烂、坏死。

1.评估和观察点

(1)评估压疮的危险因素，包括患者的病情、意识、营养、体力活

动、自理能力、排泄及配合情况。

Evaluate压疮患者的脆弱部位。

2.操作步骤

(1)使用压疮危险因素评估表对患者进行评估。

Assist患者要定期更换体位或采取局部减压措施。

⑵保持患者皮肤清洁无汗，衣服和床单位清洁干燥无皱纹。

⑷根据病情使用皮肤保护剂。

⑸每班密切观察并严格交接患者皮肤情况。

3.指导要点

(1)告知患者及家属预防压疮的措施。

Instruct患者要加强营养，保持皮肤清洁干燥。

4.有关注意事项

(1)感觉障碍患者应避免使用热水袋或冰袋。

It禁止按摩红色区域的皮肤。

⑵选择压疮预防用具，不要使用橡胶圈。

5,判断

如果诺顿评分W14,则患者有压疮风险，建议采取预防措施。

参

物理状态精神状况活动能力灵活性失禁情况

数

偶

冷

普

非

无无

经完

自

不麻

在坐

好

严极思可床轻

通

的

失

尔

漠

常法

由

常全

木

在

以

合

重端维别微

禁

失

无

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走

失失

不

轮

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四

的差敏人受

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个

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技术

监控

第二章

测

压监

静脉

中心

前

右心室

，反映

压力

处的

连接

心房

和右

静脉

指腔

VP)是

压(C

静脉

中心

i2o。

T2c血

值：5

正常

负荷。

观察点

评估和

1、

状态。

及凝血

、体位

程度

、配合

的病情

估患者

(1)评

的

刺部位

，穿

深度

管的

，导

通畅

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脉压

心静

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患者

uate

Eval

。

状况

皮肤

程序

操作

2、

设

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监护

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量系

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