公共卫生服务项目工作规范概览

基本公共卫生服务项目工作制度汇编目录

1、居民健康档案管理制度

2、健康教育工作制度

3、防止接种工作制度

4、0〜6岁小朋友健康管理工作制度

5、孕产妇健康管理工作制度

6、老年人健康管理工作制度

7、高血压患者健康管理工作制度

8、2型糖尿病患者健康管理工作制度

9、重性精神疾病管理工作制度

10、传染病及突发公共卫生事件汇报和处理工作制度

11、卫生监督协管工作制度

12、基层医疗卫生机构公共卫生科工作制度

13、首诊测血压制度

14、基层医疗卫生机构公共卫生医师职责

15、XX市基本公共卫生服务项目信息报送制度

居民健康档案管理制度

一、村卫生室负责初次建立居民健康档案、更新信息、

保留档案；负责将有关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至

健康档案；卫生院公共卫生科负责健康档案的监督与管理。

二、健康档案的建立要遵照自愿与引导相结合日勺原则，

在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健

康档案的人员，要注意保护信息系统的数据安全。

三、卫生院、村卫生室、应通过多种信息采集方式建立

居民健康档案，及时更新健康档案信息。公共卫生工作人员

应保证居民接受医疗卫生服务日勺信息能自动汇总到电子健

康档案中，保持姿料日勺持续性。

四、统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制,

以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，

编制居民健康档案唯一编码。同步将建档居民的身份证号作

为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

五、按照国家有关专题服务规范规定记录有关内容，记

录内容应齐全完整、真实精确、书写规范、基础内容无缺失。

各类检查汇报单和转、会诊日勺有关记录应粘贴留存归档。

六、健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按

照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等

规定妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案

管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专

（兼）职人员维护。

七、积极应用中医药措施为城镇居民提供中医健康服

务，记录有关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体

质辨识内容由卫生院中医医务人员或通过培训的其他医务

人员填写。

八、电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传

播全过程中应遵照国家统一日勺有关数据原则与规范。电子健

康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障

系统相衔接，逐渐实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实

现居民跨机构、跨地区就医行为的信息共享。

基本公共卫生服务居民健康档案管理

工作流程

（一）确定建档市象流程图

服务对象分类确定建档对象

您的健康档

案信息卜更二M

调取服务对象的健康档案-*案内容

否（医疗保健

到卡）？

机

▲

构

接已经建档

您是在本辖

受

区常住么？

服

务您建立

尚未I还不想

者过健康档案

建档L建立

吗？

您愿意建立

首诊健康档案吗？（解释

康档案作用）

预约

。〜6岁同

►舫生儿访视建档

儿童意建立

建健康

立

辖档案

区-►孕产妇►产后访视

重

点

管以上老

发

放健

康

理携带相关材料

华人否

档

信

案

息

人做好建档准备

卡

医

疗

群1

慢性病保

卡

健1

患者

重性精

病

神疾

更新

患者入户服务等

档案

内容

（二）居民健康档案管理流程图

复—

建_

依I

调

诊H

立

案_

取

或

庠

健_

_档

案_

随

康I_

sr案

嘴I

档

访_

.I

案

给

由

填写档案封点

慢性病患

面管者

填写转、

理-

核查会诊记录

人

归档堂性精神

表

群

保存族病患者

传染病患

康档案

息

发

放

信

健者

疗保健

卡

卡

1医>

•到机构就诊者或随访者

出示居民信康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。

•入户服务或随访■点管理人群

由责任医务人员调取管理对象健康档案.

健康教育工作制度

一、卫生院、村卫生室应配置专（兼）职人员开展健康

教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8

次。树立全员提供健康教育服务日勺观念，将健康教育与平常

提供的医疗卫生服务结合起来。

二、具有开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设

施设备完好，正常使用。

三、制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可

实行性。健康教育内容要通俗易懂，并保证其科学性、时效

性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，可运用

互联网、短信等新闻媒体开展健康教育。

四、有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图

片、影音资料等文献，并存档保留。每年做好年度健康教育

工作的总结评价。

五、加强与乡政府、村（居）委会、辖区其他单位日勺沟

通和协作，共同做好健康教育工作。

六、充足发挥健康教育专业机构日勺作用，接受健康教育

专业机构的技术指导和考核评估。

七、要运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食

疗药膳、运动锻炼等方面，对城镇居民开展养生保健等中医

健康教育，在健康教育音像资料宣传栏以及讲座、征询泊动

等方面，应有一定比例日勺中医药内容。

基本公共卫生服务健康教育工作流程

防止接种工作制度

一、接种单位必须是市卫生局指定日勺防止接种单位，并

具有《疫苗储存和运送管理规范》规定的冷藏设施、设备和

冷链管理制度并按照规定进行疫苗的领发和冷链管理，俣证

疫苗质量。

二、承担防止接种的人员应当具有执业医师、执业助理

医师、执业护士资格，并通过县级或以上卫生行政部门组织

的防止接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。

三、基层医疗卫生机构应积极通过公安、乡镇（街道）、

村（居）委会等多种渠道，运用提供其他医疗服务、发放宣

传资料、入户排查等方式，向防止接种服务对象或监护人传

播有关信息，积极做好辖区内服务对象的发现和管理。

四、根据防上接种需要，合理安排接种门诊开放频率、

开放时间和预约服务日勺时间，提供便利的接种服务。

五、应按照《疫苗流通和防止接种管理条例》、《防止接

种工作规范》、《全国疑似防止接种异常反应监测方案》等有

关规定做好防止接种服务工作。

7\、接种单位应将接种信息及时录入计划免疫管理系

统。

基本公共卫生服务防止接种服务工作流程

□□□□□□预防接种□□□□□□□□□□□□

□□

1.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□a□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□a□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□a□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□a□□

□□□□□□□□□□□□□a

□□

2.□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□a

□□□□□□□

3.□□□□□□□□□□□□

30

□□□□□□□□□□□a

0〜6岁小朋友健康管理工作制度

一、开展小朋友健康管理的妇幼保健院、乡镇卫生院和

小区卫生服务中心应当具有所需的基本设备和条件。

二、从事小朋友健康管理工作日勺人员应获得对应的执业

资格，并接受过小朋友保健专业技术培训I,按照国家小朋友

保健有关规范的规定进行小朋友健康管理。

三、妇幼保健院、乡镇卫生院和小区卫生服务中心应通

过妇幼卫生网络、防止接种系统以及平常医疗卫生服务等多

种途径掌握辖区适龄小朋友数，并加强与托幼机构日勺联络，

获得配合，做好小朋友日勺健康管理。

四、加强宣传，向小朋友监护人告知服务内容，使更多

的小朋友家长自愿接受服务，并在单位明显位置告知免费服

务内容。

五、小朋友健康管理服务在时间上应与防止接种时间相

结合。鼓励在小朋友每次接受免疫防止接种时，进行体重、

身长（高）测量及化验等检查工作，并提供健康指导服务。

六、每次服务后及时记录有关信息，纳入小朋友健康档

案，录入电子档案。

七、积极应用中医药措施，为小朋友提供生长发育与疾

病防止等健康指导。

基本公共卫生0〜6岁小朋友健康管理

工作流程

出院后1周内•询问•般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况

•观察家居环境、进行体格检查等

满月二一•指导新生儿护理和母乳喂养

3月龄一）

▼“

6月龄一•询问两次随告

访问发育和管

8月龄J—患病情况种

•体格检杳和

-►正常—

生长发育评

估•需疫苗接种：

•健康指导，若无禁忌症，按

包括科学喂照免疫程序进行

养、合理膳预防接种。接种

食、生长发后观察30分钟,

育、疾病预无异常可回家。

防、预防意•填写预防接种

外伤害和口记录。

腔保健等

分析原因，

可疑

进行针对性

或

健康指导或

异常

及时转诊。

孕产妇健康管理工作制度

一、开展孕产妇健康管理的妇幼保健院、乡镇卫生院和

小区卫生服务中心应当具有服务所需的基本设备和条件。

二、从事孕产妇健康管理服务工作的人员应获得对应日勺

执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕

产妇保健有关规范规定，进行孕产妇全程追踪与管理工作。

三、加强与对（居）委会、妇联、计生等有关部门日勺联

络，掌握辖区内孕产妇人口信息。

四、加强宣传，公告免费服务内容和服务流程，使更多

的育龄妇女自愿接受服务，提高系统管理率。

五、将每次保健服务的信息及检查成果精确、完整地记

录在《孕产妇保健手册》和随访记录上，并纳入健康档案管

理。

六、积极运用中医药措施（如饮食起居、情志调摄、食

疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服

务。

基本公共卫生孕产妇健康管理服务工作流

程

•孕期保健指导

孕12周前未发现异常的孕・落实分娩地点

•询问妇•填写孕产妇保健手册和第1次产前随

•观察访服务记录

孕16〜20周

••般体检•孕期保健指导

•产科检查相关筛查知情选・将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担

孕21〜24周-

•实验室检查择者产前筛查、产前诊断的医院

▼•宣传告知做产前筛•填写有关记录

孕28〜36周-查和产前诊断

•评估孕妇整体状况・转上级医疗卫生机构明确诊断、落实

发现异常的孕妇~治疗

孕37〜40周-

•2周内随访转诊结果

正常产后

•产褥期保健指导和相关问题的处理

产妇一般异常：

•填写产后访视记录表

A•观察-►母乳喂养问题、产后便秘、痔

•询问疮、会阴或腹部伤口问题等

•体检

其他异常：

卜产后感染、产后出血、子宫复旧

f不佳、产后抑郁等心理问题f转至分娩医院或上级医疗卫生机构

妊娠合并症未恢复者

产妇出院后7发育正常

天内新生儿

早产儿及一般异常如鹅口疮、红♦新生儿保健指导和相关问题处理

•观察

臀、生理性黄疸、有喂养问题和

•询问

肪部问题力

•体检

其他异常：

-A落实进一步检查和治疗

听力、视力筛查有问题等

•健康指导

恢复正常者——►

•询问•填写产后健康检杳记录表并结案

•观察

恢且正常者

产后42天—►•身体检查发现异常者

•妇科检查＞产后康复欠佳

合并症症状仍明显者►转至分娩医院或上级医疗保健机构

•其他检台♦

产后抑郁等心理问题

老年人健康管理工作制度

一、开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室

应当具有服务内容所需日勺基本设备和条件。

二、加强与对（居）委会、派出所等有关部门的联络，

掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，

使更多的老年人乐意接受服务。

三、每次健康检查后及时将有关信息记入健康档案。详

细内容详见《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

对于已纳入对应慢病健康管理日勺老年人，本次健康管理服务

可作为一次随访服务。

四、积极应用中医药措施为老年人提供养生保健、疾病

防治等健康指导

五、通过多种方式，每年组织辖区老年人免费进行一次

包括血尿常规、血脂、肝肾功能、心电图等的检查。

基本公共卫生老年人健康管理服务

工作流程

L进行体格检查

•询同慢性疾病常见症状

♦健康状态自评

•生活自理能力评估

•刈量身而、体重、血压

1.告知健康体检

等结果

・口腔、视力、听力和活2.进行健康指导

强为：动能力的粗测判断进行有针对性•生活方式

根据评估结果

辖区内652.辅助检查;检溜血常存在危险因素f健康教育，定>•疫苗接科

岁及以上现、尿常规、空腹血糖、进行分类处般/

期复查•骨质疏松预防

•常住居民心电图、肝功能、行功能

•预防意外伤杏

3.询问生活方式和健展状

3.告知下次健傀

况

管理服务时间

•吸烟、饮酒、体育锻

炼、饮食

•所患疾病

•治疗情况4

•目前用药情况

高血压患者健康管理工作制度

一、高血压患者的健康管理由责任医生负责，应与门诊

服务相结合，对未能按照管理规定接受随访日勺患者，乡镇卫

生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应积极

与患者联络，保证管理日勺持续性。

二、随访包括预约患者到门诊就诊、预约和家庭访

视等方式。

三、乡镇卫生院、村卫生室、可通过当地区门诊服务、

健康体检等途径筛查和发现高血压患者。并根据《中国高血

压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治

并发症中的特色和作用，积极应用中医药措施开展高血压患

者健康管理服务。

五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民乐

意接受服务。

六、每次提供服务后及时将有关信息记入患者日勺健康档

案并录入电子档案。

基本公共卫生高血压患者健康管理服务

工作流程

（一）高血压筛查流程图

去

能

除

可若高于正

第一次发现

引

压

血

起常，即收缩

收缩压

升

原

的压

2140mmHg高

因

查

复40mmHg

和（或〉，

日

非

微

同和（或）

舒张压

血

压舒张压

岁

内

辖

区290mmHg

二90nlmHg

35住

常

及

以

上

年

居

每

民

，有必要时建

次

在

第

其

一议转诊至上

生

到

镇

卫

乡级医院，2-

生

卫

村

院

、周内随访转

卫

区

社

室

、诊情况

心

中

服

务

生若正常，即

诊

就告诉居民要保证

1站>A收缩压

量

测

为每年至少测量

其1

时CMOmmHg且舒

压

血次血压

张压<90mmHg

（二）高血压患者随访流程图

血压控制满应即收阑压

2型糖尿病患者健康管理工作制度

一、2型糖尿病患者的健康管理由责任医生负责，应与

门诊服务相结合，对未能按照健康管理规定接受随访日勺患

者，乡镇卫生院、村卫生室应积极与患者联络，保证管理日勺

持续性。

二、随访包括预约患者到门诊就诊、预约和家庭访

视等方式。

三、乡镇卫生院、村卫生室要通过当地区门诊服务、健

康体检等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民

2型糖尿病的患病状况，并根据《中国糖尿病防治指南》对

患者进行管理。

四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治

并发症中的特色和作用，积极应用中医药措施开展糖尿病患

者健康管理服务。

五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者乐意接受

服务。

六、每次提供服务后及时将有关信息记入患者日勺健康档

案并及时录入电子档案。

基本公共卫生2型糖尿病患者健康管理服务

工作流程

1.测量血脩、血压

2.评估是否存在危

急情况：血糖控制满意（空腹血

•血糖〉16.7mmol/L评估上次就诊糖<7.0mmol/L）,无药

或血糖<3.9mmol/L到此次就诊期►物不良反应、无新发并

同症状

•收缩压》180mmHg发正或原有并发症无加

和/或舒张压•并存的临床重。

辖

区症状

内lOmmllg

35•最近一次各

以•有意识或行为改

岁

项辅助检查结根据

确

评估

上变

果初次出现血糖控制不满

为

结果

诊・呼气有烂苹果样

•测量体重,意（空腹血糖

金

丙酮味进行

计算BVI,检下同）

尿

2®分类^7.Ommol/L,

糖•心悸、出汗

查足背动脉搏

干预

的或有药物不良反应

病・食欲减退、恶

住

常动

心、呕吐

民

居生活方式，

•多饮、多尿♦

包括吸烟、饮

建议

•腹痛转

酒、体育锻•连续两次吃访血糖控

•有深大呼吸、皮诊2

炼、饮食控制制不满意，

周

内

肤潮红主

等•连续两次随访药物不

动

随

•持续性心动过速访

♦服药情况良反应没有改善

诊

情

・体温超过39摄氏转

•有新的并发症出现或况

度

原有并发症加重

・视力模糊、眼痛

重性精神疾病管理工作制度

一、乡镇卫生院应配置接受过重性精神疾病管理有关培

训日勺专（兼）职人员，开展有关健康管理工作。

二、与有关部门加强联络，及时为辖区内新发现的重性

精神疾病患者建立健康档案并准时更新。

三、随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访

视等方式。

四、加强宣传，鼓励和协助病人进行生活功能康复训练,

指导患者参与社会活动，接受职业训练。

五、及时将辖区重性精神疾病患者信息录入数据搜集分

析系统。

重性精神疾病患者管理服务工作流程

•检查有无危

•指导患

重情况发生

者和家属

如何配合

危

险

□□□□□性

•检查患者的12级治疗

神

或

精神症状精•告诉家

基

阳性症状症属出现何

病

阴性症状本'

力种异常应

知

自

自知力稳

会

社立即复诊

定

・检查患者、

至

功

能•有针对

躯体疾病

方

少性的康复

饮食情况•

差

面

睡眠情况较•建议转指导

社会功能状诊•填写相

况•2周内应健康档

相关实验室随访转诊案

检查情况

不

危险性35级或精神病症状明显

稳

、自知力缺乏、有急性药物不良

定

反应或严重躯体疾病

■►如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。

传染病及突发公共卫生事件汇报和处理

工作制度

一、乡镇卫生院、村卫生室应按照《中华人民共和国传

染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公

共卫生事件应急预案》等法律法规规定，建立健全传染病和

突发公共卫生事件汇报管理制度，开展传染病和突发公共卫

生事件的汇报和处置。

二、乡镇卫生院、村卫生室要配置专（兼）职人员负责

传染病疫情及突发公共卫生汇报管理工作，定期对工作人员

进行有关知识和技能日勺培训。

三、乡镇卫生院、村卫生室要做好有关服务记录，《传

染病汇报卡》和《突发公共卫生事件有关信息汇报卡》应至

少保留3年。

四、传染病网络直报人员要保持相称日勺稳定，不得随意

变换，确因工作原因需要调整日勺要及时告知市疾病控制中心

传防科。

基本公共卫生传染病及突发公共卫生事件

汇报和处理服务工作流程

□□□□□□]□

□□□□□

!□.□□□1.D1.D□□1.□

2□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2D□□□□

口□□□□□□□□□□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□□□a

□□□□□□

3□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a

□□□□□□

口□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a

4□□□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a□□

3.

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a

2.□□□□□i□/□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□2.4.E

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a5.

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a6.

□□□□□□a□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a

□□24a□□

3.□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a

□□□□□□□□□□□□□□□□□/□□□a

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a

□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□a

□□□□□□

卫生监督协管工作制度

市卫生局建立健全各项协管工作制度和管理规定,

为基层医疗卫生机构开展卫生监督协管工作发明良好日勺条

件。

二、市卫生监督所要采用多种方式，加强对基层医疗卫

生机构开展卫生监督协管日勺指导、培训并参与考核评估。

三、各防保所要建立健全卫生监督协管服务有关工作制

度，配置专（兼）人员负责卫生监督协管服务工作，明确责

任分工。

四、要按照国家法律、法规及有关管理规范的规定提供

卫生监督协管服务，及时做好有关工作记录，记录内容应齐

全完整、真实精确、书写规范。

基本公共卫生卫生监督协