重点人群健康管理分片包保网格化细则

重点人群健康管理分片包保网格化细则第一章总则第一条为深入贯彻落实“健康中国”战略，推进基本公共卫生服务均等化，切实提高重点人群健康服务水平，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，结合本地区实际情况，制定本细则。本细则旨在通过精细化的网格管理手段，将健康管理责任落实到人、服务覆盖到户，确保重点人群得到全周期、全方位的健康保障。第二条重点人群健康管理分片包保网格化工作，坚持“政府主导、卫生牵头、部门协作、社会参与”的原则，以社区卫生服务中心、乡镇卫生院为平台，以全科医生为核心，以网格化团队为支撑，依托信息技术手段，实现对老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群的精准管理。第三条本细则适用于辖区内承担基本公共卫生服务任务的各级各类医疗卫生机构及其组建的家庭医生签约服务团队。所有参与重点人群健康管理的医务人员、公卫人员、乡村医生及网格员均需严格遵守本细则规定。第二章网格体系建设与分片包保第四条科学划分健康管理网格。综合考虑行政区划、人口密度、服务半径、卫生资源分布等因素，将辖区内社区（村）划分为若干个健康管理网格。原则上，每个网格覆盖常住人口不超过1000人或300-500户，确保网格规模适宜、边界清晰、无缝覆盖。对于地理位置偏远、居住分散的区域，可适当缩小网格规模，增加网格密度。第五条构建“1+1+N”网格包保团队模式。每个网格至少配备“1名全科医生（或临床医师）+1名健康管理护士（或公卫人员）+N名其他人员”。N名其他人员可包括乡村医生、计生专干、网格员、志愿者、康复师、心理咨询师等。团队实行网格长负责制，由全科医生担任网格长，对网格内重点人群健康管理工作负总责。第六条实行“四定”包保责任制。即“定人、定岗、定责、定区域”。明确每个网格团队的服务范围、服务对象、工作职责和考核指标。包保责任人需全面掌握网格内重点人群底数、健康状况及就医需求，建立“人进户、户进房、房进网、网进图”的数字化台账，实现底数清、情况明、信息准。第七条建立双向转诊绿色通道。网格团队应与上级医院建立紧密型医联体或医共体关系。对于网格内发现的急危重症重点人群，包保医生需负责第一时间联系上级医院，通过绿色通道优先转诊；对于病情稳定回归社区的患者，上级医院需将相关信息推送至网格团队，落实下转患者后续康复与随访管理，形成闭环管理。第三章重点人群分类与识别第八条建立重点人群动态识别机制。网格团队需通过居民健康档案建档、日常诊疗、家庭医生签约、入户调查、大数据筛查等多种渠道，主动识别并核实重点人群信息。重点人群主要包括以下类别：（一）老年人：辖区内65岁及以上常住居民。（二）慢性病患者：辖区内确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病患者。（三）严重精神障碍患者：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。（四）肺结核患者：辖区内确诊的肺结核患者（含耐多药患者）。（五）孕产妇：辖区内常住孕产妇（含流动人口）。（六）0-6岁儿童：辖区内常住0-6岁儿童。（七）残疾人：辖区内持证残疾人。（八）其他：建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员、低保特困人群等需重点关注的人群。第九条实施红黄绿“三色”分级管理。根据重点人群的健康风险、病情稳定程度及依从性，进行分级标识，实施差异化、精准化管理。（一）红色标识（高风险）：病情不稳定、控制不满意、有急性并发症倾向、依从性差、失能半失能且无家庭照护的重点人群。要求：每日或每周追踪，强化干预，必要时上门服务。（二）黄色标识（中风险）：病情基本稳定、控制基本满意、偶有轻微症状、依从性一般的重点人群。要求：每月或每季度随访，常规管理。（三）绿色标识（低风险）：病情稳定、控制满意、无不适症状、依从性好的重点人群。要求：按照基本公共卫生服务规范要求进行常规随访。第十条建立“三色”动态调整机制。包保医生需在每次随访或健康评估后，根据患者最新病情变化及时调整管理等级。红色管理人员经干预病情稳定转为黄色或绿色的，需注明原因及时间；绿色或黄色人员病情加重出现风险的，需立即升级为红色并启动应急预案。第四章包保职责与服务内容第十一条老年人健康管理包保职责。（一）生活方式指导：包保团队需每年为辖区内65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。重点评估老年人吸烟、饮酒、饮食、运动等生活方式，并进行个性化干预。（二）体格与功能检查：严格按照规范开展体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。（三）中医体质辨识：开展老年人中医体质辨识，根据不同体质（如平和质、气虚质、阳虚质等）提供相应的中医药保健指导，包括情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健和穴位保健等。（四）失能老年人照护：对辖区内失能、半失能老年人，建立专项档案，提供上门健康评估、康复护理指导、压疮预防及营养支持等服务，并链接长期护理保险资源。第十二条高血压与糖尿病患者健康管理包保职责。（一）随访评估：对确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者，包保医生需每季度至少提供1次面对面随访。随访内容包括测量血压、血糖，询问症状，测量体重、心率，计算BMI，询问生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食），了解服药情况。（二）分类干预：根据随访评估结果，进行分类干预。对于控制满意者，维持现有治疗方案；对于控制不满意者，需调整药物剂量或更换药物，并在2周内随访；对于出现不良反应或并发症者，需及时转诊。（三）年度健康检查：每年至少进行1次较全面的健康检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并结合实际情况进行视力、空腹血糖、血脂、心电图、尿常规等辅助检查。（四）并发症筛查：定期开展眼底检查、肾病筛查、周围神经病变筛查等并发症筛查，做到早发现、早干预。利用“互联网+”技术，推广使用智能血压计、血糖计，实现数据实时上传与自动预警。第十三条严重精神障碍患者管理包保职责。（一）信息互通与核查：包保团队需与辖区公安、民政、残联等部门建立信息互通机制，及时掌握疑似患者线索和确诊患者信息。对患者信息进行实时核查，确保“应治尽治、应管尽管”。（二）随访与危险性评估：按照病情分类，对应管理的严重精神障碍患者每年进行至少4次（病情不稳定者每季度至少1次，病情基本稳定者每3个月至少1次，病情稳定者每6个月至少1次）随访。每次随访需对患者进行危险性评估（0-5级），并填写随访记录表。（三）用药指导与康复：指导患者家属督促患者按时服药，观察药物不良反应。对病情稳定的患者，开展生活技能训练、社交技能训练等康复服务，促进患者回归社会。（四）应急处置：对于危险性评估在3级及以上或出现急性精神症状、严重药物不良反应的患者，包保团队需立即启动应急预案，协助家属将患者送往精神卫生专业机构住院治疗，并报告当地公安机关和上级卫生健康部门。第十四条孕产妇与0-6岁儿童健康管理包保职责。（一）孕早中期建册与随访：包保团队需在孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前检查。对孕中期（孕16-20周、21-24周）和孕晚期（孕28-36周、37-40周）分别进行至少2次随访，开展产前筛查和产前诊断宣传，识别高危孕产妇。（二）高危孕产妇专案管理：对筛查出的高危孕产妇（如妊娠高血压、妊娠糖尿病、高龄产妇等），实行“五色”分级管理（绿、黄、橙、红、紫），建立专案档案，专人负责，追踪随访至产后42天。对橙色、红色、紫色高危孕产妇，需督促其在二级以上医疗机构接受产前检查和住院分娩。（三）新生儿访视：在新生儿出院后1周内，包保医生需到新生儿家中进行访视，了解出生情况、预防接种情况，进行体格检查，指导母乳喂养和护理。（四）儿童健康体检：为0-6岁儿童提供定期健康体检，包括生长发育监测、心理行为发育评估、眼保健和口腔保健等。在满月、3月龄、6月龄、8月龄、12月龄、18月龄、24月龄、30月龄、3岁、4岁、5岁、6岁时共进行12次健康检查。对发现的体弱儿、营养不良、肥胖、贫血等儿童进行专案管理。第十五条肺结核患者健康管理包保职责。（一）推介转诊：对辖区内前来就诊的居民或肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。（二）入户随访与督导服药：接到上级定点医疗机构管理通知单后，包保医生需在72小时内入户访视，对患者的居住环境、生活方式等进行评估，并确定督导人员。在患者治疗期间，包保团队需按要求进行随访（强化期每10天1次，继续期每月1次），督导患者按时服药、复查。（三）全程管理与结案评估：记录患者服药情况及不良反应，督促患者定期查痰。当患者停止抗结核治疗后，包保医生需对其进行结案评估，并转归至“治愈”、“完成疗程”、“失败”等状态，整理相关资料归档。第五章工作流程与运行机制第十六条建立“巡诊+坐诊”结合服务机制。包保团队需制定详细的服务排班表，定期在网格内巡回出诊，或依托社区卫生服务站、村卫生室固定坐诊。对于行动不便的重点人群，需提供上门巡诊服务，每年上门服务次数不少于规定频次。巡诊时需统一着装、佩戴胸牌、携带出诊箱及必要的检查设备。第十七条规范健康档案动态更新机制。包保团队在开展重点人群健康管理服务时，需同步将服务信息录入（或上传）居民电子健康档案。确保档案中的个人信息、既往史、用药情况、随访记录、体检报告等内容真实、完整、准确。严禁弄虚作假、编造健康档案。推进电子健康档案向个人开放，方便重点人群及其家属查询利用。第十八条建立健康数据预警与响应机制。利用区域卫生健康信息平台，设置自动预警规则。例如：高血压患者连续3次血压测量值高于160/100mmHg，系统自动预警；糖尿病患者空腹血糖持续高于13.0mmol/L，系统自动预警。包保医生收到预警信息后，需在24小时内进行核实，并采取相应的干预措施或转诊。第十九条建立医防融合协同机制。包保团队中的临床医生与公卫人员需紧密协作。临床医生在诊疗过程中发现重点人群，需及时告知公卫人员纳入管理；公卫人员在随访中发现重点人群病情变化，需及时引导其至临床医生处就诊。定期召开团队内部例会，交流重点人群管理情况，共同研究制定干预方案。第二十条建立多部门联动协作机制。积极争取街道办事处、乡镇政府的支持，联合民政、残联、医保、教育、公安等部门，形成工作合力。例如，联合民政部门为经济困难的重点人群提供医疗救助；联合残联为残疾人提供康复器具适配；联合教育部门开展校园重点人群健康监测。第六章考核评价与奖惩第二十一条建立以结果为导向的考核评价体系。考核内容主要包括重点人群规范管理率、健康控制率、随访真实性、居民满意度、电子健康档案合格率、转诊到位率等核心指标。考核采取日常考核与年终考核相结合、线上数据核查与现场实地抽查相结合的方式进行。第二十二条重点人群健康管理核心指标定义及目标值。指标名称指标定义计算公式目标值老年人健康管理率接受健康管理人数/辖区内65岁及以上常住居民数×100%(已体检老人数/辖区65岁及以上人口数)×100%≥70%高血压患者规范管理率按照规范要求进行随访的高血压患者人数/辖区内已管理的高血压患者人数×100%(规范随访人数/已建档管理人数)×100%≥60%高血压患者控制率最近一次随访血压达标人数/辖区内已管理的高血压患者人数×100%(血压达标人数/已建档管理人数)×100%≥45%糖尿病患者规范管理率按照规范要求进行随访的糖尿病患者人数/辖区内已管理的糖尿病患者人数×100%(规范随访人数/已建档管理人数)×100%≥60%糖尿病患者控制率最近一次随访血糖达标人数/辖区内已管理的糖尿病患者人数×100%(血糖达标人数/已建档管理人数)×100%≥40%严重精神障碍患者规范管理率按照规范要求进行随访的患者人数/辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100%(规范随访人数/在册患者数)×100%≥90%肺结核患者管理率系统管理肺结核患者人数/辖区同期肺结核患者人数×100%(系统管理人数/确诊患者数)×100%≥95%孕产妇系统管理率孕产妇系统管理人数/辖区内同期活产数×100%(系统管理人数/活产数)×100%≥90%0-6岁儿童健康管理率0-6岁儿童健康管理人数/辖区内0-6岁儿童数×100%(体检人数/辖区儿童数)×100%≥90%第二十三条考核结果应用。考核结果与基本公共卫生服务项目补助资金拨付挂钩，作为评先评优、职称晋升、绩效工资分配的重要依据。对于考核优秀的包保团队和个人，给予表彰奖励；对于考核不合格的，扣减相应补助资金，并约谈团队负责人；对于弄虚作假、违规违纪的，依法依规严肃处理。第二十四条建立责任追究机制。实行“谁主管、谁负责，谁包保、谁担责”的责任制。因工作不力、推诿扯皮、漏管失管导致重点人群发生重大健康事件或造成不良社会影响的，将倒查责任，严肃追究相关包保责任人及单位领导的责任。第七章支持保障与能力提升第二十五条加强信息化建设支撑。完善区域卫生健康信息平台功能，实现电子健康档案、电子病历、检验检查结果的互联互通。推广使用移动终端（APP、小程序），方便包保团队在入户随访时实时录入数据、查询诊疗记录。利用大数据、人工智