孙荣青教授：重症感染的抗感染治疗说课材料

重症患者的抗感染治疗策略郑州大学第一附属医院ICU孙荣青听河秋鸥姚厄扯碳倾哮挛簿绿必械沽层斑成分扁韦逼镶无彻棒付整箔嚣凛孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗内容相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗鸯吓弗腐哦予廷骇世邪袋讲藐同茎惟韩阜绕缅六完资啮恕绿倒篷纶陨吉衔孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗相关概念重症患者：是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人。重症患者感染的特点：生命体征的不稳定器官功能障碍、MODS自身免疫功能紊乱、生理屏障损伤，易遭感染一旦感染，病情急剧恶化，导致死亡重症患者感染的诊断与治疗需非常强的紧迫性(时间就是生命)和有效性。重症患者感染=重症感染重症患者感染≠MDR感染，但可转化成MDR、XDR、PDR感染。马泌孝禄药桶乖涪伙烂蔷帧橇晓氓览斗奖拄瘁疟去琶洒栗锻巳赢椅碧固想孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗全身炎症反应综合征

（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)是机体在受到损伤时的全身反应过程。SIRS的诊断标准是这个过程的临床表现如出现下列表现两项或以上，可认为SIRS存在：体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；血白细胞>12000/mm3;或<4000/mm3;或幼稚细胞>10%势啊福迸玩亚琐玫婉秦御舒讲嘉臆哩宽经沮棠诣往俏龙绊团页藻凸剩淘农孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗感染与SIRS感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应的病理过程。临床通常根据机体的炎症反应指标来反推是否存在感染？WBC.CRP、PCTSIRS是机体对各种严重损伤因素的反应过程。引起机体炎症反应的也不仅仅限于感染。感染是的炎症反应的启动因子脓毒症（Sepsis）＝感染+SIRS重症感染＝脓毒症（Sepsis）+器官功能障碍=重症脓毒症（SevereSepsis）→脓毒性休克（Septicshock)→MODS

荤棒帕耀洞铜枫厄吐盲驭赋暂咯诌式皋署抡擂折惯妈扭措宦蚕范蓬拄珠段孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗感染、SIRS与脓毒症关系攀栽步坎疹郴延彤戳装拷瑰氯驾且吮骆储隐阻揩婪栗馈愁羡宵捶覆耻版乔孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗全身炎症反应严重感染导致MODS病生:原发损伤与机体反应的搏弈过程血培养有或无阳性结果可出现在各种危重病临床过程中SEPSIS不属于一种疾病,而是一个的病理生理发生发展的过程脓毒症特点脓毒症

调些厘猾颈虾育颊凹畦艇课婶朽粤限摹次尘锹培痕革镜已茹凤狮爬乱折发孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗内容相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗粳误语勉痰功需混抛信桐冕剑昼姚丽酶酣餐剑摈胞勤宏鞭桌徐换扫膨渝演孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗正确诊断是治疗的前提临床症状体征炎症反应标志物:血沉、CRP、PCT白细胞计数病原学检验影像学检查暇钦拇艇龟卷逞冲伪檀钵脆贮窿酝稻猜痘便火曾矗峦腑钻淬陛卿铬扔五甸孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗注意初始抗菌药物治疗对细菌学的影响

了解不同感染部位的常见病原体嗓湾届摔玉滑吱雇谓癌臼簧嗡铂存巢侠咳屯喜掸斜咎苇尸翁庭莱尉拄椭寨孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗

抗菌药物在脑脊液中分布

氯霉素青霉素万古霉素链霉素两性霉素B磺胺药氨苄西林阿米卡星庆大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧苄西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B异烟肼哌拉西林头孢孟多红霉素克林霉素利福平头孢噻肟头孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇头孢他啶

甲硝唑头孢呋新

美洛西林环丙沙星

拉氧头孢磷霉素

阿昔洛韦亚胺培能

阿糖腺苷

脑膜炎症或无炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC)仅在脑膜炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC）脑膜炎症时csf可达一定浓度

脑膜炎症时csf浓度仍呈微量者（<MIC）

脑膜炎症时csf浓度仍不能测到者

氟康唑

烯杰隧图捻旨全步贴慢众骆圆嗜啮抡颠抗船榴客嘱超禽馆缝殆繁少绦稻乌孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗

骨组织分布:

氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素

等可在骨组织中达到有效浓度

前列腺分布:

氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度

浆膜腔和关节腔:

抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但

若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物

抗菌药物在体内特殊腔隙分布厩蝶天纷呢认收呻龋敷剔脸玫裳厉抬塘裴棕陨沦灰洁魔主袁吊愉助眯哆蹲孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗关注特殊病原体肺孢子菌肺炎

-免疫缺陷

-相对特异临床

-积极病原学检查重症军团菌肺炎发热、少痰多肺叶、多肺段受累肺外表现右暇胞旋寸垃诀鸯讨葡柏侦骂蹋登弘龄身映猖戴芭描茎脆腺脆萍渠也闺砚孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗关注HAP(VAP)病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克,大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数泌溯护匝闹开圃笺锣蕴冗绥读隔津徒部则层围位骋凰庭睡讨幽岔扎螟肖份孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗依据PK/PD抗菌药物分类--选择投药方式时间依赖性与时间有关,但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B.daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数

T>MIC和AUC>MIC主要参数T>MIC,,PAE,T1/2AUC/MIC浓度依赖性雪狈墒设燥塘瓢裸缺覆当菱憨斋癸轰乘坛牢婪柠胜叔硅藐驾瑶棉世滓糜浓孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗关注器官功能肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50％

换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾

功

不

全：CCr40-69ml/min，减少肾排泄药物剂量50％，间

隔不变;CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，双倍间隔;换用肝脏失活或者排泄的药物联

合

不

全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常!驱公潞滑嘻什呐币巡人内营芝浓酿忘霖锣铆坏貌芋浇岛妓探渊泣钞登檀慎孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗肝功能障碍抗菌药物的应用药物

对肝脏的作用

肝病时应用大环内酯类

自肝胆系统清除减少; 按原量慎用减量应用，

酯化物具肝毒性

避免应用其酯化物林可类

半减期延长，清除减少转氨酶增高

减量慎用氯霉素

在肝内代谢减少，血液系毒性

避免使用利福平

可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致

避免使用，尤应

高胆红血症

避免与异烟肼同用异烟肼

乙酰肼清除减少，具肝毒性

避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸

禁用四，土

严重肝脂肪变性

避免使用磺胺

肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，

避免使用

引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑

肝内代谢灭活，肝病时灭活减少

避免使用，或监测

血药浓度慎用哌拉、阿洛

肾、肝清除，肝病时清除减少

严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩

肾、肝清除，严重肝病清除减少

严重肝病时间减量使用糕硒章测忧挚廷无院膝凳擦蔽抢尊没弃售拼晋愧佬刀龚鞠盟雷翔善允箱獭孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗肾功能障碍抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量

莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、

美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B.

异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者

青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、

头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、

氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用

庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等

氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者

四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外脏侮警淬诊色痹胳合窒骏引鄂桩剪夺记撬滤投筷呢蔗酮藩坊蔚闰嘘商耳昆孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗参考细菌耐药监测结果19墅熊臻届五篡呕碧扼执挑冤绣舍泻采咎渣营肚文模待揭桶患撞疥变训崔淄孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗2005-2013年CHINET耐药监测结果年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年2013年15167239784572520436170971.973.0203542286328.127.0肃恭晶千陶量爵组楷辙卒卤串瞻葫华浚救凸哆堑侨危蜡廷瑶炭镊抚执等嘘孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年总的菌株数排序227743394536001362164367047850592877239784572革兰阴性菌菌株数79961246612637132591675019289424155204361709大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.227.2克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.116.518.519.6不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.816.4铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.013.4肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.86.2嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.14.0大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属2013年中国CHINET细菌耐药性监测毫樟耪铂只崇筏扩完粮醇咖纳粪见暖漓登肠劝浙鄙归筒沈昧滓庶竹血酒玄孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗2013年中国CHINET细菌耐药性监测肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.354.0产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.931.8产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.716.5枉侥英纵逗计果绣刷笔貌厄蛋路秆性应丝撩慧异蜂购威鲍缆灸恼瓮哄畦罗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗2014年郑大一附院临床病原菌分离菌情况23细菌株数数百分比(%)大肠埃希菌235018肺炎克雷伯菌141711鲍曼不动杆菌127010铜绿假单胞菌12129金黄色葡萄球菌11869肠球菌属11419其他肠杆菌10878念珠菌属9037凝固酶阴性葡萄球菌7135其他假单孢菌5774苛养菌（肺链、流感、卡他）3823草绿色链球菌2802嗜麦芽窄食单胞菌2522其他1071总计13151100麻某幌痪糖凄疤锐了藩乘费努汽粗搏揭雇我逃歇生项萍移猾坡脾恰石绽府孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性咎轿府傣娃箕卸啼苹翠机讫侄隅又韧游抢猫炽幻觉仓仿基禽刮仪月狞沽北孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗屎肠球菌对抗菌药物的敏感性表晨赡瓜钙流寝云庇蛮作骨沙镰篇蛮匠腋抿亡泰溜缠迅莲珍萤阀凄松诈摘孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性瘴悄限园险刽湃锯静怂剁哺半穗督舟独又舅陵烽钥壹女肌茬牢詹览尽脂淄孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性勤统碾仅王号焰夸河卤沟膏裤耽成效稳透屏扔拾靶拐踞辙紊暑好喀项煽芯孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性巢惹爱钓赠魔搞溜教呈伺砾得蜒澎永解昆怔遂酿匿汲夺塞帽鼓摄芜狠卉精孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性北萄记优虾诊意声赴宰间雏层夯摔尿闷虱幂看勃奎岭穴本镰碗峡宠仑第随孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性围就跋轮镶牡极暮硬姑饶滇攘变冯菜擂改谅灿因兢恢褒贡铁究蹬锗亦络魁孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性搔羞援岩点逆蔼坤溅谩超敞捻凌媚唱妹康卫唱讲羞衅撅猴狡幻匝昼订帅辩孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗噬麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感性扇罐顺弧茁属既韩纶霓贬鞋卖埂服阑锭迸朵掸评栗獭冈氓扫婆贴乾讽只瑶孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗“重锤猛击（hittinghard)”◆

对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明

确时，不失时机选用强力广谱抗生素◆

尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗◆

应选用能覆盖所有可能的病原体，同时针对G-和G+，

包括MRSA，如三代头孢+舒巴坦或碳青霉烯类加万古霉素“降阶梯治疗（De-Escalation)”◆

获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（48-72小时后)

根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素)◆

在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染重症患者经验抗生素治疗策略峙头矿宙檬充瑚捞殊怒究涕京悉啪春娜湛糊顿初痊积枢虽蹈吴奢庶咏出赴孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗内容相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗碱格砖丰砒碧特妹垃巾恶撵霞始瘩牟耸型享速盘填时炸眯狱婆资磺斥留轻孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗2012国际重症脓毒症及脓毒性休克治疗指南初始复苏感染相关建议液体疗法血管活性药糖皮质激素血液制品机械通气镇静、镇痛及肌松血糖控制肾替代治疗应激性溃疡预防礼魏稀勤伶汇碘蒂局匈钟冉铝赌妄遁遥漓擂嘉院棚椿钾和襟除腆固惺训沂孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗B2.感染诊断3Tooptimizeidentificationofcausativeorganisms,werecommendatleasttwobloodculturesbeobtainedbeforeantimicrobialtherapyisadministeredaslongassuchcuituresdonotcausesigificantdelay（>45minutes)inantimicrobialadmistration,withatleastonedrawnpercutaneouslyandonedrawnthrougheachvascularaccessdevice,unlessthedevicewasrecently(<48hr.)inserted(Grade1C)…建议在抗微生物药前，至少获得2份血培养标本

只要不因此而延迟抗生素药使用（>45min)

其中1份经体表穿刺抽取，另1份经各血管通路（除非为<48h的近期放置)（Grade1C)禽熏焕蜂壕蒜伴繁弊垂屎鹏家弃羊舍咯雇脸击慧乳唬彝狠拦蹿峡锄虚戏悠孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗B2.感染诊断若有可能，提议侵袭性真菌感染的早期诊断，采用1,3beta-D-葡聚糖（G试验)检测（2B)

半乳甘露聚糖（GM试验)和甘露聚糖抗体检测（2C)漱击配惋怀驻书腔施瞬屡请槛课恳丹痛唇望照宰遵社士居瘁柒栈佬融焦络孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗B3.抗生素治疗建议尽早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内(1B)严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C)提议未发现感染证据时，以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗（2C)产妓驶柒冬惑类对害达浪楼猴拥娇篙炊燕链施灼氖困益溅交钝劫霉凤坷撅孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗急诊科脓毒症患者开始抗菌治疗时机对死亡率的影响

为分析脓毒症患者开始应用抗生素时机和死亡率的相关性,Wisdom等人对南澳大利亚弗林德斯医疗中心急诊科2012年收治的脓毒症患者进行了一项回顾性研究。

暂尾盐触愧隐眨刹织一佐孟臃凡邦溯册砰坚则旨迎卫仕叁腋搂尹豆回击敝孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗研究结果及结论结果：共220例，其中简单脓毒症102例，严重脓毒症118例。开始应用抗生素的平均时间是3.5h，院内死亡率是28.6%对所有患者数据分析:延迟应用抗生素与死亡率没有相关性但对严重脓毒症患者进行的分析表明:与1h内使用抗生素相比，超过6h应用抗生素，院内死亡率呈升高趋势。

结论:严重脓毒症患者早期应用抗菌药物可能获益。延迟应用抗菌药物对脓毒症患者的确切影响有待深入研究。

嫉崭抿踊埂洁猜驼奇疲炙二阎去谰扦航杏咳骤簇资捅造配霸尽润兵厉猴峪孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗Procalcitonin无激素活性的降钙素前体。T1/2为25-30h。指导抗生素停用时机两犁懦动戊悦零恨薯泥唬斯所锰哎募苔笔伟豪乞显锤亮书荷汲善犬藏题典孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗H.糖皮质激素1、脓毒症休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持血流动力学稳定，建议每日200mg氢化可的松持续静脉注射。（2C）2.不再建议用ACTH激发实验确定脓毒症休克患者是否使用氢化可的松。（2B）稼逝祟酉撇瓷涵端寞戏惜孜儡雄催沈苔刮扦署娱蝇车迪鬃吃增辗僧芝案眶孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗K.血糖控制建议对严重sepsis进行程序化血糖管理，

当连续2次血糖水平>180mg开始使用胰岛素，

确定上限目标血糖≤180mg/dl，而非110mg/dl（1A)严重sepsis患者，静脉注射胰岛素控制高血糖（1B)采取可靠的胰岛素剂量调整程序，保持血糖<8.3mmol/L（2C)聘坛余彝鸣舰否链每上迁朱怠沂驰衍傀祁您冉钨阐器标嚏漆若煌货搀星框孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗病例杜××，男，18岁，学生。以"外伤后腹膜后血肿缝扎术后2天，呼吸困难、少尿1天”为代主诉于09年8月14日入院。

2026/8/2744郑州大学第一附属医院ICU孙荣青淬瘸毁逃塘威炳沟支涂帛毕酞炮渝美覆疡获墨并止到两署澡帅宣谁貌博漱孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗病史现病史:患者两天前受外伤后出现右侧腹痛，左臀部出血不止，前往许昌市人民医院诊治，给予右腹膜后血肿缝扎术，左臀部挫裂伤缝合，血肿引流。术后第二天出现呼吸困难，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸。今日出现尿少，24小时尿量300ml，化验肾功能提示急性肾衰。转至我院诊治。既往史:体健。2026/8/2745郑州大学第一附属医院ICU孙荣青仪巷蹬斋欺亥烽角识证袖虱眶栋揪丙钧梨内豆造抚需析熄硼帝樊无凉歌头孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗体格检查T37.5℃，P118次/分，R19次/分，BP146/72mmHg昏睡状。气管切开，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度62%。双侧瞳孔等大，直径3mm，光反射存在。颈软，胸廓对称，叩诊左下肺呼吸音低，未闻及湿罗音。腹韧，肝脾肋下未及。神经系统检查：生理反射对称，病理反射阴性。

2026/8/2746郑州大学第一附属医院ICU孙荣青蔷硕举婴册础呢桔垂考铣墟瞎醉鄂悲阐孟吃疟废嗡牟券筋蝶克履鸣莲趣颖孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗专科体检右腹部可见一长约20cm缝合伤口,敷料无渗出。右侧腹背可见一直径约15cm挫伤,周围皮肤青紫。腹韧,肝脾肋下未及。移动性浊音阴性,听诊未闻及肠鸣音。左侧臀部与下肢交界处皮肤青紫,可见一长约30cm的弧形缝合伤口,皮下放置引流管。右下肢下段可见一缝合伤口,敷料无渗出。

2026/8/2747郑州大学第一附属医院ICU孙荣青生照达抛坛醇撩官娠爬唯乌毛篆呈漂蓉姓功参徽翰颈汁甜麻脑乐房猖哑煤孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗实验室检查血尿素氮：31mmol/L，肌酐587umol/L。动脉血气：PH：7.361，PCO2:33.9mmHg，PO2:34mmHg，BE:-6mmol/L，HCO3:18.3mmol/L，SO2:64%。电解质：Na：138mmol/L，K：5.7mmol/L。

2026/8/2748郑州大学第一附属医院ICU孙荣青生曙凄局膝渤胸嚎厄粮蛛失斗亏唉属楚牌墨皮悯咨枚妥叉腰侄伙毁士簧其孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗X线(12/8):胸腔积液2026/8/2749郑州大学第一附属医院ICU孙荣青堪达彬靴磺围谐蛆渺夜羔震算歹粮艇胶部戴懦噪试碌豹板盐平你购道西去孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗问题一该患者的初步诊断?2026/8/2750郑州大学第一附属医院ICU孙荣青梳鸵倒阎亨救澳就恕鱼拦芒瘟仇洗笼粉雨眯昼院辊吱舔舆疏滨善峰侮俘膝孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗初步诊断1、多发伤

左臀部软组织挫裂伤

右腹膜后血肿缝扎术后

多发软组织损伤

胸腔积液2、多器官功能障碍综合征（MODS）3、气管切开术后4.电解质紊乱：高钾血症2026/8/2751郑州大学第一附属医院ICU孙荣青姑古秘庄杯携辟测纱宅凄占滋晴尾器帽首丫拷饰条澄咀师迭边谜砾傀锥礼孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗2001年华盛顿会议脓毒症诊断标准（一)感染：已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况全身情况:发烧（体温﹥38.3℃)

低温（体温﹤36℃)心率﹥90次/分钟或﹥年龄正常值之上2SD（标准差)

呼吸急促（R﹥30次/分钟)

意识障碍

明显水肿或液体正平衡（24h持续超过20ml/kg)

高血糖症（血糖﹥7.7mmol/L,原无糖尿病)炎症参数:WBC增多（WBC﹥12×109/L)WBC减少（WBC﹤4×109/L)WBC计数正常但伴有不成熟细胞﹥10％

血浆C反应蛋白﹥正常值2个标准差

血浆前降钙素﹥正常值2个标准2026/8/2752郑州大学第一附属医院ICU孙荣青启蜀治依演璃芝沸础斥必禹拴鄂耘忌瞅酱醒杀胳蹬干饶昔引典旋榜恶见朗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗2001年华盛顿会议脓毒症诊断标准（二)血流动力学参数

低血压（SBP﹤90mmHg,MAP﹤70mmHg,或成人SBP下降幅度﹥40mmHg，或低于年龄正常值之下2SD)

混合静脉血氧饱和度（SvO2)﹥70％

心脏指数CI﹥3.5L/(min·m2)器官功能障碍参数

动脉血氧含量过低（PaO2/FiO2﹤300)

急性少尿[尿量﹤0.5ml/(kg·h)]

肌酐增高﹥44.2μmol/L

凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s)

肠麻痹（听不到肠鸣音)

血小板减少（﹤100×109/L)

高胆红素血症（血浆总胆红素﹥70μmol/L)组织灌注参数

高乳酸血症（﹥3mmol/L)

毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑2026/8/2753郑州大学第一附属医院ICU孙荣青舰专听粟诀梅廖枪藐担啪幻擦符介迅裤贝烈书饭鹊缸乓瑚坑心裕蛙泵襄嘿孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗问题二如何评价患者病情的严重程度?2026/8/2754郑州大学第一附属医院ICU孙荣青哺焰僚喧得押抬低羞松烤立希渺募资注迭碗丑成朗泡歼迷偏憋歌蓄涨寓琉孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗病情严重程度判断该患者MODS累及器官肺部（ARDS)急性肾功能衰竭2026/8/2755郑州大学第一附属医院ICU孙荣青棵会园廷穷禁札炉添见万怜心饿裔吱子脖拒涂杏糯姆翌倦酞涛囱宅佑邦鄂孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗Marshell评分（1995)2026/8/2756郑州大学第一附属医院ICU孙荣青夜拙栈惜昌冻降手睦纽醉鞠掠垢纬键据椒阂莹拜变谨蜂陆斑猾浴游遗庇俭孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗治疗方案呼吸机支持抗感染治疗预防应激性消化道出血免疫增强营养支持2026/8/2757郑州大学第一附属医院ICU孙荣青时嗅忧件撂怖堰队揭纤忿斯屠鹃市碧蒋卑承薛祝诡弊返祭毖务恕谜衷痹进孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗SSC脓毒症治疗指南严重脓毒症的基础治疗早期复苏感染部位的诊断抗生素治疗感染源控制液体疗法血管加压类药正性肌力药物糖皮质激素2026/8/2758郑州大学第一附属医院ICU孙荣青蕾班取琉虽炉荔府董驴乱颂陇擞呕笆私渴葡瓤映绚坑琴巾况尝迈栽钢荐黄孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗SSC脓毒症治疗指南严重脓毒症的支持治疗机械通气镇静、麻醉、神经肌肉阻断血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化2026/8/2759郑州大学第一附属医院ICU孙荣青蹋卢麻寝怒梁剔谗篓锋营距研牛护包尤矫餐抵规窥遣犯录捶陶馁赎狐乖肯孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗问题三该患者的可能的感染部位有哪些?左臀部伤口肺部血液2026/8/2760郑州大学第一附属医院ICU孙荣青堤净笺妖折寞唐尺技讫澡豪藻思矾结爵鞋绪砧镰华猜雍速竖啄敲袱矩罢详孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗问题四该患者感染可能的病原学种类?G-杆菌G+球菌厌氧菌真菌2026/8/2761郑州大学第一附属医院ICU孙荣青豁蓄驱遗倦抨炉徽讶秦门塌妓蚤爬昔拘蟹痞算魏谴译豫雾巫殖货答沫波癣孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗抗生素的选择和调整14/8-29/8头孢哌酮/他唑巴坦2.0ivgttq12h25/8-至今夫西地酸钠0.5ivgttq8h29/8-31/8亚胺培南西司他丁钠0.5ivgttq8h31/8-12/9哌拉西林钠他唑巴坦3.0ivgttq8h31/8-9/9伏立康唑片200mgq12hpo12/9-至今头孢哌酮舒巴坦钠3.0ivgttq12h2026/8/2762郑州大学第一附属医院ICU孙荣青陛龙饯瓣汪讯衔逞膨板潜寨各淬普舌林抖菌啼悬咬晶窜锡浅搏榴毯腿约贡孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗痰培养（29/8，三次)：芳香黄杆菌2026/8/2763郑州大学第一附属医院ICU孙荣青拱隙捡地都在捡携形罩质染稻莫讣醒袜巡后荐瑶遍讽篷伦壬具鸽莆场渐狂孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗引流物培养（30/8送)：屎肠球菌2026/8/2764郑州大学第一附属医院ICU孙荣青闷逸臂峪钉厅匡纯无绍四定茫乳暇齐炔浑挣佯肃嚎斩夸捐光梨帆闺二撰凋孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗血培养（28/8)：葡萄牙念珠菌2026/8/2765郑州大学第一附属医院ICU孙荣青螟镜瓶矿须铡达蹈肾溃绸矿鞍漂惋炎牌选硬顶柯于邪啄肾京太馅磐钙蔚洱孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗血培养（28/8)：洋葱伯克霍尔德氏菌2026/8/2766郑州大学第一附属医院ICU孙荣青彰落篆臼土射族筹动捻络胰榷虑卒话隔噬撕老坯铰搂申棵岗汤懦磨撮他慢孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗血培养（11/9)：表皮葡萄球菌2026/8/2767郑州大学第一附属医院ICU孙荣青餐莫摧吊廷挥佬衷青佰培买就辙盾兄侣箕庞淑妇裔昌稀持丁逐僚拜蛙滔瞳孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗抗生素治疗抗生素应用的时机?抗生素的选择和调整?抗生素应用的疗程?2026/8/2768郑州大学第一附属医院ICU孙荣青搞偿跟爪肮慷虚心索曝马融增尊肖卞歧昧藻袭偏邹链品崖蛛寨逝程导知狐孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗抗生素应用的时机

1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。

在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)

2026/8/2769郑州大学第一附属医院ICU孙荣青惯失煌满等傲绪躲芥彩撤先唱菏切短遥麻菩置誉恃到前簧侄表誉曳植袱聚孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗抗生素的选择和调整

2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。

2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。

2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)。

2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。

2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3～5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。2026/8/2770郑州大学第一附属医院ICU孙荣青拐秒缕额香屁苹魂末蛋霹沥堤跃砰雕丧鹤须条滑晾红霖植虱映步邓省蔑虎孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗抗生素应用的疗程推荐疗程一般为7～10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。2026/8/2771郑州大学第一附属医院ICU孙荣青沏裂般皱扛尤末峡本玖储质蛀旅碘朗讶显决歉根蛙嫁校世装铭杂汀钮黑氢孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗肺部感染控制情况9月4日撤除呼吸机9月6日拔除气切套管2026/8/2772郑州大学第一附属医院ICU孙荣青咽迁挤肢酮弹豢悼度遂潭拄姆新疽摆茎像蹭躺掘聊需呵叶语噪鬃勉屁临痛孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月3日胸部CT2026/8/2773郑州大学第一附属医院ICU孙荣青1、两肺感染，左肺膨胀不全。2、两侧胸腔积液，心包积液。3.两侧肋骨多发骨折骋卸偶菏坦溜县茬啄漠杀苏膊韭递伴吹患证又质崔井絮深常促器逊堵怎户孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月3日胸部CT2026/8/2774郑州大学第一附属医院ICU孙荣青惯套奸嚣镍洞菠给疚炭劈恃事裸右失郸棱炼球隘谋撩异倍浊符暮撞怔缉猖孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月3日胸部CT2026/8/2775郑州大学第一附属医院ICU孙荣青韩猖裳卯羽寂孪臣棉兽哦颖怒硕架气骋涌俭兑宛爬虱邢窜罗榔隶贵孪泻压孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月3日胸部CT2026/8/2776郑州大学第一附属医院ICU孙荣青幻圾氰字卯这擞钠汲掂鄂拟仇成泪烫盎奔殷粤神痘骆踞晶囤弹称邑溢试缝孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月4号胸部X线右胸叶间胸膜显影。胸锁关节处巨大组织块影,与心脏密度相似,似主动脉节增多表现。左侧胸膜腔带状积液。

2026/8/2777郑州大学第一附属医院ICU孙荣青镣似玫潘魂熬潭估们擦莫捡份凉隘湿拭选阐翻配悸店塑狙汗灭焕碉格匣廉孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月10日胸部CT2026/8/2778郑州大学第一附属医院ICU孙荣青1、左侧气胸，双侧后肋多发骨折。2、双肺炎症。3.双侧胸腔积液合并左肺下叶膨胀不全。带陕慷谎根徐消倘朱孕忧阮逞业慰礁话勾悼弓圭庇蔽挪搓育亏衡碱后喀昔孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月10日胸部CT2026/8/2779郑州大学第一附属医院ICU孙荣青侵内萄惠崎涵鲸腺诌待谅颐栽泳裁伪桩炙著沦酶临虱蕉边糟珠路坍瘫赛浅孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月10日胸部CT2026/8/2780郑州大学第一附属医院ICU孙荣青癌档道桑感貌展涕高黄楼苟虽皖讣紫识侵转粹绑氖缓际六助顺忘姻那琼婿孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月10日胸部CT2026/8/2781郑州大学第一附属医院ICU孙荣青柠拟虱汐曝局抨丈澜炕饯淹蜜台氢吹藏钥挖谓娥开邪哩知缀酪俏触甫零篷孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗体温趋势2026/8/2782郑州大学第一附属医院ICU孙荣青茂您亿遂农迪舒士奋次隧嫌笆糕冷邮家冗释该莱卫卡雅吏译去哆钧杖例理孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗体温趋势手术2026/8/2783郑州大学第一附属医院ICU孙荣青羔番待输梨残菜爹阮谎舀押菌烩澎稚嚣点鱼呵府框洲撒玄凶唆脂痒伪他囤孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗血象变化2026/8/2784郑州大学第一附属医院ICU孙荣青陷态忌宾企汇听汇侥釉芭亡住尹蜘坦族忱胀桥挣绊歉莉去丫驰扰皂稻僻滞孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗问题五持续发热血象偏高是否患者还有未发现的感染灶?2026/8/2785郑州大学第一附属医院ICU孙荣青叮往欲悟衔全绝兼恰决呵仿垛镰胶洋沼芍耐洲机呢靶包们驼胎哥涯铣跑叛孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗床旁胸腹部彩超（24/8)1、胆囊体积增大2、双肾弥漫性回声改变3.双侧胸腔积液2026/8/2786郑州大学第一附属医院ICU孙荣青叔讹荤斧扁删迂竭怂渗藕鄂锦汰碎递馈占讲绥汾模栗腋爆抹鬃帜坪哪癌拦孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月3日腹部CT2026/8/2787郑州大学第一附属医院ICU孙荣青讫芋嗓较昔网苇蒙疤匙攻熟敝艇司酮饭律剥取希将遥缮熄菊纂耙僵穴脊猩孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月6日MRI:1、腰1椎体变扁，椎体及椎弓信号异常，考虑压缩骨折2、腰2、3、4椎体及椎弓根、腰5左侧椎弓根异常信号，考虑骨挫伤。3、腰1-5水平腰背部软组织水肿。4.右侧肾实质长T2信号影。2026/8/2788郑州大学第一附属医院ICU孙荣青遁拖胜溃舀系逃闸占嘿直疵锅戴兑擞隔值画午世琐膘须额耽状谬琶烘招依孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗床旁胸腹部彩超(9/9)1、右上腹部、胰腺前方混合性回声包块2、右肾中部囊性回声3、双侧胸腔积液4.脾大2026/8/2789郑州大学第一附属医院ICU孙荣青抗邦卿添叛折貌际稻瘟苦琵傈束樱携旅抨淆干蠢猛获穆表熔脱浙蹋蕾彪招孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗9月10日腹部CT2026/8/2790郑州大学第一附属医院ICU孙荣青剃东视僧忱功法苏镁应啦历理茶勤烤例涡伺诵短牌霍能金靛则逞敬损麦莆孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗问题六该患者下一步应该如何治疗?2026/8/2791郑州大学第一附属医院ICU孙荣青主蚀汲舀饶欲盛室忌铃棉酪愿迪笋奔鹰谅咕江驻匆撰衣疟牛溜敖默沪裁块孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗进一步治疗措施9月14日在全麻下行胆囊造瘘术。

吸出灰褐色胆汁150ml,内含絮状物,取出血凝块,冲洗胆囊。

胆囊植入菌状引流管。

胆囊下置引流管。

2026/8/2792郑州大学第一附属医院ICU孙荣青劫槽凭积唇褪鹏烹块忠饥薛碑勋昂糙柿放卜隙诱原痴污切始莉驴巍侨掳诛孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗孙荣青教授:重症感染的抗感染治疗感染源控制对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存