2026年中医师承实践练习题及答案

2026年中医师承实践练习题及答案一、病案分析（30分）患者张某，女，42岁，2025年11月15日初诊。主诉：反复鼻塞、流清涕伴头痛2月，加重3天。现病史：患者2月前因出差淋雨受凉后出现鼻塞、流清涕，自服“感冒灵颗粒”后症状稍缓解，但遇冷风或晨起时易复发。近3天因气温骤降，症状加重，鼻塞如窒，清涕量多如注，前额及后枕部胀痛，遇寒则甚，得温稍减，伴恶风、无汗、纳呆、口淡不渴，大便溏薄（日2次），小便清长。查体：面色㿠白，鼻黏膜苍白水肿，双下鼻甲肿大，舌淡胖、边有齿痕、苔白滑，脉浮紧而弱。1.请辨析该病的中医病名、证型（5分）2.试述其核心病机（8分）3.提出治法及代表方剂（5分）4.若患者兼见咳嗽，咯少量白稀痰，喉痒，应如何调整方剂？请说明配伍依据（12分）答案：1.病名：鼻鼽（西医过敏性鼻炎范畴）；证型：风寒束表，肺脾两虚证（5分）。2.核心病机：患者因淋雨感寒，风寒之邪外袭肌表，肺开窍于鼻，风寒犯肺则鼻窍不利；但病程迁延2月，耗伤肺卫之气，肺虚则卫表不固，易受外邪反复侵袭；脾为后天之本，肺虚及脾，脾虚失运，水湿内停，上泛鼻窍，故鼻黏膜苍白水肿、清涕量多；舌淡胖、齿痕、脉弱为肺脾两虚之象；当前因气温骤降，新感风寒引动伏邪，故见鼻塞加重、恶风无汗、脉浮紧（8分）。3.治法：温肺散寒，健脾化湿，兼以解表；代表方剂：小青龙汤合玉屏风散加减（基础方：麻黄6g，桂枝9g，细辛3g，干姜6g，五味子6g，白芍12g，白术15g，黄芪20g，防风9g，炙甘草6g）（5分）。4.兼见咳嗽、喉痒、咯白稀痰，为风寒犯肺、肺失宣肃，需加强宣肺止咳之力。调整方案：原方去五味子（防其收敛过早），加紫苏叶10g、杏仁10g、紫菀12g。配伍依据：紫苏叶辛温发散，助麻黄、桂枝解表散寒；杏仁苦降，与麻黄相伍宣降肺气；紫菀温润止咳，针对喉痒、痰稀之症；原方黄芪、白术健脾益气以固根本，防风走表祛风，三药合玉屏风散补中有散，既固卫又祛邪；细辛、干姜温肺化饮，针对清涕量多之水湿内停（12分）。二、针灸操作与选穴（25分）患者李某，男，68岁，2025年9月初诊。诊断：中风后遗症（右侧肢体偏瘫），病程4月。现症：右侧上肢肌力2级（肩关节外展受限，肘、腕关节屈曲挛缩），下肢肌力3级（行走需扶拐，足内翻明显），语言謇涩，口角左歪，右侧鼻唇沟变浅，神疲乏力，面色少华，舌淡暗、苔薄白，脉细涩。1.请按经络辨证确定主穴（8分）2.针对上肢屈曲挛缩、下肢足内翻，分别设计局部配穴及操作手法（10分）3.若患者夜间睡眠差，易醒，应加取何穴？说明其定位及刺法（7分）答案：1.经络辨证：中风后遗症属“半身不遂”，病位在脑，涉及手足阳明、少阳、太阳经。主穴选取：百会（督脉，醒神开窍）、风池（足少阳，疏调脑络）、肩髃（手阳明）、曲池（手阳明）、手三里（手阳明）、外关（手少阳）、合谷（手阳明）、环跳（足少阳）、阳陵泉（足少阳）、足三里（足阳明）、解溪（足阳明）、太冲（足厥阴）。取阳明经为主，因“治痿独取阳明”，阳明为多气多血之经，可充养肢体；少阳经循行于侧头、躯干，疏调经气（8分）。2.（1）上肢屈曲挛缩：局部配穴取极泉（手少阴）、少海（手少阴）、尺泽（手太阴）。操作手法：极泉直刺1-1.5寸，提插泻法，以麻电感传至手指为度（松解痉挛）；少海（手少阴合穴）直刺1-1.2寸，平补平泻，配合局部弹拨法（缓解肘挛缩）；尺泽（手太阴合穴）直刺0.8-1寸，提插泻法，针对腕关节屈曲（因肺与大肠相表里，调肺经以疏调阳明经气）。（2）下肢足内翻：局部配穴取丘墟（足少阳）、申脉（足太阳）、照海（足少阴）。操作手法：丘墟（足少阳原穴）向照海方向透刺1.5-2寸，泻法（疏调少阳经气，缓解足内翻）；申脉（八脉交会穴，通阳跷）直刺0.3-0.5寸，平补平泻（阳跷主运动，调节下肢运动功能）；照海（八脉交会穴，通阴跷）直刺0.5-0.8寸，补法（阴跷主平衡，与申脉配伍调整足踝平衡）（10分）。3.加取神门（手少阴心经原穴）、内关（手厥阴心包经络穴）。神门定位：腕掌侧横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处；刺法：直刺0.3-0.5寸，平补平泻，留针时行捻转手法1-2分钟（宁心安神）。内关定位：腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间；刺法：直刺0.5-1寸，提插捻转补法（宽胸理气，调神定志）。二穴合用，交通心肾，改善中风后心脾两虚之失眠（7分）。三、中药配伍与炮制应用（25分）患者王某，男，56岁，2025年7月就诊。主诉：胃脘隐痛反复发作5年，加重1周。现病史：患者长期饮酒，5年前因饮食不节出现胃脘隐痛，空腹时明显，得食稍缓，曾查胃镜示“慢性萎缩性胃炎（C2型）”，HP（-）。近1周因应酬饮酒后，胃脘灼痛痞满，饥不欲食，口干咽燥，五心烦热，大便干结（3日1行），小便短黄。查体：形体消瘦，舌红少津、苔剥脱，脉细数。1.辨析证型并说明辨证依据（6分）2.拟定治法及主方（5分）3.若方中需用石斛、白芍，试述其炮制要求及配伍意义（8分）4.若患者兼见泛酸，应加用何药？说明其用量及使用注意（6分）答案：1.证型：胃阴不足证（虚热内扰）。辨证依据：长期饮酒伤阴，胃阴亏虚，胃失濡养，故胃脘隐痛、饥不欲食；阴虚生内热，虚热灼络则灼痛痞满；阴津不足，不能上承则口干咽燥，不能下润大肠则大便干结；五心烦热、舌红少津、苔剥、脉细数均为阴虚内热之象（6分）。2.治法：滋阴养胃，清热生津；主方：益胃汤合芍药甘草汤加减（基础方：北沙参15g，麦冬12g，生地黄15g，玉竹10g，白芍20g，炙甘草6g，石斛12g，天花粉10g，火麻仁15g）（5分）。3.（1）石斛：选用鲜石斛（若为干品需先煎），因鲜品滋阴清热之力更强，符合本证“阴虚有热”的特点；配伍意义：石斛入胃、肾经，善养胃阴、清胃热，与北沙参、麦冬协同增强滋阴之力，且其性微寒而不燥，避免过用寒凉伤胃。（2）白芍：选用生白芍（若患者便溏可炒用，但本例大便干结，故用生品）；生白芍味酸甘，性微寒，酸能收敛阴液，甘能缓急止痛，与甘草配伍（芍药甘草汤）酸甘化阴，缓急止痛，针对胃脘灼痛；同时生白芍有滋阴润肠之效，辅助火麻仁改善大便干结（8分）。4.兼见泛酸，加用煅瓦楞子15g（先煎）、海螵蛸12g（先煎）。用量：煅瓦楞子常用10-15g，海螵蛸6-12g，均需打碎先煎30分钟以充分溶出有效成分。使用注意：二药均为海产贝壳类药物，性偏温燥，虽能制酸，但本例为胃阴不足证，需中病即止，避免长期使用耗伤阴液；可配伍白芍、甘草酸甘化阴，制约其温燥之性；若患者大便已干结，需监测排便情况，必要时减少用量或加蜂蜜、玄参润肠（6分）。四、推拿手法与临床应用（20分）患儿陈某，男，3岁，2025年8月就诊。主诉：腹泻3天，日泻6-8次。现病史：3天前因贪食冰西瓜后出现腹泻，大便清稀如水，夹少量未消化食物残渣，无黏液脓血，无里急后重，伴脘腹胀满、腹痛欲泻（泻后痛减）、食欲不振、呕吐1次（为胃内容物）、神疲乏力、四肢欠温。查体：腹软，无明显压痛，舌质淡、苔白腻，指纹淡红（风关）。1.诊断（病名、证型）及辨证要点（5分）2.设计推拿治则及主要手法（8分）3.若患儿兼见发热（体温37.8℃），无汗，应增加哪些手法？说明操作频率及时间（7分）答案：1.诊断：小儿泄泻（风寒湿滞，脾虚失运证）。辨证要点：因食生冷瓜果（冰西瓜）损伤脾阳，寒湿内停，脾失健运，水湿下注大肠，故大便清稀如水；食积不化则夹未消化残渣；寒湿内阻，气机不畅则脘腹胀满、腹痛欲泻（泻后气滞稍减，故痛减）；脾阳不足则神疲、四肢欠温；舌淡、苔白腻、指纹淡红为寒湿内困之象（5分）。2.治则：温脾散寒，化湿止泻，消食导滞。主要手法：（1）补脾经：患儿拇指桡侧缘，从指尖推至指根，300次（补法，健运脾气）。（2）推三关：前臂桡侧，阳池至曲池成一直线，用拇指桡侧面直推150次（温阳散寒，针对四肢欠温）。（3）摩腹：掌摩法顺时针摩腹5分钟（温运脾阳，消胀除满）。（4）揉中脘：中脘穴（脐上4寸）用中指端揉100次（和胃降逆，止呕）。（5）按揉足三里：外膝眼下3寸，胫骨前嵴外1横指，拇指按揉50次（健脾和胃）。（6）推上七节骨：第四腰椎至尾骨端成一直线，用拇指桡侧面自下向上推200次（温阳止泻）（8分）。3.兼见发热（37.8℃）、无汗，属风寒束表，需增加解表散寒手法：（1）开天门：两眉中间至前发际成一直线，用两拇指自下而上交替直推30次（频率约100次/分钟），解表发汗。（2）推坎宫：自眉头沿眉弓向眉梢成一直线，两拇指桡侧自内向外直推30次（频率同前），疏风散邪。（3）揉外劳宫：手背中央，第3、4掌骨之间，掌指关节后0.5寸处，用中指端揉100次（频率120次/分钟），温阳散寒，退低热。（4）拿风池：枕骨下，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，用拇指与食指、中指拿捏5-10次（频率缓慢，以患儿耐受为度），发散风寒（7分）。五、经典条文应用（20分）《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”1.试述本条的病机及主症（6分）2.结合现代临床，举例说明该方的扩展应用（8分）3.若患者服药后出现恶心、胃脘不适，可能的原因及处理方法（6分）答案：1.病机：太阳病发汗后，表邪未解，入里化热，邪热壅肺，肺失宣降（表邪已轻，里热为主）。主症：汗出（邪热迫津外泄）、喘（肺热壅盛，肺气上逆）、无大热（表无明显发热，或热郁于里）、脉数（里热之象）（6分）。2.现代扩展应用举例：小儿肺炎（风热闭肺证）。案例：患儿，2岁，发热3天（体温38.5℃），咳嗽气促，喉间痰鸣，汗出烦躁，口渴，舌红、苔薄黄，脉浮数。辨证为风热犯肺，邪热壅肺。用麻杏石甘汤加味：麻黄3g（蜜炙减辛散），杏仁6g，石膏15g（先煎），甘草3g，黄芩6g（清肺热），鱼腥草10g（解毒化痰），桔梗6g（宣肺利咽）。方中麻黄宣肺平喘，石膏清泄肺热（石膏用量倍于麻黄，制其辛温，存其宣散），杏仁降气化痰，甘草调和诸药；加黄芩、鱼腥草增强清肺解毒之力，桔梗引药入肺。现代药理研究证实，麻杏石甘汤能抑制呼吸道炎症因子释放，缓解支气管痉挛，与小儿肺炎的病理机制契合（8分）。3.服药后恶心、胃脘不适的可能原因：（1）石膏性寒，用量过大或未先煎，导致寒凉伤胃