-县安宁疗护试点工作实施方案3篇

--县安宁疗护试点工作实施方案3篇为贯彻落实国家卫生健康委《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》《关于进一步推进安宁疗护发展的通知》及省、市卫生健康工作部署，积极应对人口老龄化，完善全生命周期健康服务体系，保障终末期患者生命质量与尊严，结合我县实际（全县幅员面积1985平方公里，辖12个乡镇（街道）、136个行政村（社区），常住人口28.7万，60岁以上老年人口占比22.3%，年均新增终末期患者约1200人，其中恶性肿瘤终末期占62%、心脑血管疾病终末期占21%、慢性呼吸系统疾病终末期占10%、其他疾病占7%），制定本实施方案。一、指导思想坚持以人民为中心的发展思想，以提升终末期患者生命质量为核心，以完善服务体系、规范服务内容、强化队伍建设、健全保障机制为重点，构建“县级-乡镇级-村级”三级安宁疗护服务网络，推动安宁疗护服务从机构向居家、从医疗向人文延伸，不断满足人民群众多样化、多层次的健康服务需求，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。二、工作目标试点周期为2024年1月至2026年12月，分三个阶段推进：（一）启动试点阶段（2024年1月-2024年6月）完成2家县级公立医院安宁疗护病区建设，开放床位共25张；完成8个中心乡镇卫生院安宁疗护服务站建设，开放床位共40张；建成1支县级安宁疗护专家团队，培训首批从业人员120名；全县安宁疗护服务知晓率达40%，终末期患者服务覆盖率达30%，患者及家属满意度≥85%。（二）扩面提质阶段（2024年7月-2025年12月）实现乡镇（街道）安宁疗护服务站全覆盖，村卫生室服务点覆盖率达70%；累计培训从业人员280名，所有从事安宁疗护的医护人员培训合格率达100%；建成“县级-乡镇级-村级”三级联动、“居家-社区-机构”相互衔接的安宁疗护服务体系，终末期患者服务覆盖率达65%，患者及家属满意度≥88%。（三）完善深化阶段（2026年1月-2026年12月）全面完善安宁疗护服务标准、保障政策和监管体系，服务能力达到全省中上水平；实现村级安宁疗护服务点全覆盖，终末期患者服务覆盖率达90%以上，患者及家属满意度≥92%；形成可复制、可推广的县域安宁疗护服务模式，争创省级安宁疗护试点示范县。三、试点范围首批试点单位为县人民医院、县中医医院2家县级公立医院，城关街道卫生院、城郊镇卫生院、湖头镇卫生院、埔上镇卫生院、大干镇卫生院、仁寿镇卫生院、洋墩乡卫生院、郑坊镇卫生院8家中心乡镇卫生院，及上述乡镇所辖24个中心村卫生室。2025年起逐步扩大至全县所有乡镇卫生院、村卫生室及养老机构。四、重点任务（一）完善三级服务阵地建设1.县级服务阵地建设。依托县人民医院、县中医医院各建设1个标准化安宁疗护病区，每病区设置床位10-15张，配备独立的评估室、心理疏导室、家属陪伴室、告别室，配置疼痛评估仪、多参数监护仪、气垫床、移动洗浴设备、音乐治疗仪等专用设备。县人民医院作为全县安宁疗护技术指导中心，承担疑难病例会诊、人员培训、技术推广、质量控制职责；县中医医院发挥中医药特色优势，开展艾灸、穴位贴敷、中药熏洗、情志调理等中医舒适照护服务。2.乡镇级服务阵地建设。每个乡镇（街道）卫生院依托老年病房、康复病房建设安宁疗护服务站，设置床位3-8张，配备基础生命体征监测设备、常用镇痛药物、舒适照护耗材，承担辖区内终末期患者的机构照护、居家服务指导、转诊对接、宣传教育职责。首批8个试点乡镇卫生院2024年6月底前完成建设并投入使用。3.村级服务网点建设。每个村卫生室依托现有服务资源设立安宁疗护服务点，配备安宁疗护随访包（含数字疼痛评分表、改良呼吸困难评估表、血氧仪、血压计、基础护理耗材、常用非阿片类镇痛药物、照护指导手册、服务登记本），承担辖区终末期患者的初步筛查、定期随访、居家照护基础服务、信息上报职责。2025年底前实现中心村服务点全覆盖，2026年底实现所有行政村全覆盖。4.医养结合联动机制。推动安宁疗护服务延伸至养老机构、居家养老服务中心，全县12家公办养老机构、8家民办养老机构均设立安宁疗护服务专区，由辖区乡镇卫生院派驻医护人员提供定期巡诊服务，建立养老机构与医疗机构的双向转诊绿色通道，2024年底前实现养老机构安宁疗护服务全覆盖。（二）规范安宁疗护服务内容1.躯体症状控制。建立以疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、便秘、失眠、焦虑等常见症状为核心的评估干预体系，统一使用数字疼痛评分法（NRS）、改良呼吸困难指数（mMRC）、埃德蒙顿症状评估量表（ESAS）开展症状评估，入院24小时内完成首次全面评估，每周至少复评1次，病情变化随时评估。针对疼痛患者严格按照WHO三阶梯镇痛原则给药，确保24小时内疼痛控制达标（NRS评分≤3分），爆发痛发作次数≤2次/天；针对呼吸困难患者采取体位调整、氧疗、药物干预、呼吸训练等阶梯式干预措施，干预后mMRC评分较前下降≥1级。2.舒适照护服务。制定《县安宁疗护舒适照护规范》，涵盖口腔护理、皮肤护理、排泄护理、营养支持、体位安置、清洁照护等18项基础照护内容，根据患者个体需求制定个性化照护计划，鼓励家属参与照护过程。针对长期卧床患者每2小时翻身1次，Ⅱ度以上压疮发生率为0；针对进食困难患者提供肠内营养支持或静脉营养支持，营养不良发生率控制在15%以内。3.心理支持与灵性关怀。配备专职或兼职心理咨询师、社会工作者，为患者及家属提供心理疏导、情绪支持、危机干预服务，每周至少开展1次心理状态评估，对存在中度以上焦虑、抑郁情绪的患者及时开展干预，干预有效率≥80%。尊重患者的宗教信仰、文化习俗和个人意愿，提供灵性关怀服务，帮助患者完成未了心愿，提升生命尊严感。4.家属支持服务。为家属提供照护技能培训、情绪疏导、哀伤辅导等服务，建立家属支持小组，每月开展1次家属交流活动。患者离世后为家属提供为期6个月的哀伤随访服务，丧亲后1周、1个月、3个月、6个月各开展1次随访，帮助家属顺利度过哀伤期。5.人文关怀服务。推行“五个一”人文服务举措，即为每位患者制定一份个性化照护方案、发放一本照护指导手册、建立一张爱心联系卡、开展一次生日/节日关怀、举办一场庄重温馨的告别仪式。允许家属24小时陪护，允许患者携带个人物品装点病房，鼓励志愿者参与陪伴服务，全县注册安宁疗护志愿者不少于200名，每年开展志愿服务时长不少于5000小时。（三）加强专业人才队伍建设1.组建多学科服务团队。县级安宁疗护病区组建由医师、护士、临床药师、心理咨询师、社会工作者、营养师、志愿者等组成的多学科团队（MDT），每病区至少配备2名具有中级以上职称的执业医师、4名具有3年以上临床护理经验的注册护士、1名专职社工、1名兼职心理咨询师。乡镇安宁疗护站至少配备1名执业医师、2名注册护士、1名兼职社工。村卫生室至少有1名村医接受过安宁疗护基础培训。2.建立分层分类培训体系。制定《县安宁疗护从业人员培训大纲》，针对县级医护人员、基层医护人员、志愿者分别设置培训内容。县级医护人员每年接受不少于40学时的专项培训，其中理论培训24学时、实践操作16学时，培训考核合格后方可上岗；基层医护人员每年接受不少于30学时的培训，重点培训症状识别、基础照护、转诊指征等内容；志愿者每年接受不少于8学时的基础培训，重点培训沟通技巧、陪伴服务规范等内容。建立“师带徒”培训机制，县级专家团队每月到基层带教不少于2次，每次带教时间不少于4小时。3.完善人才激励机制。将安宁疗护从业人员纳入医疗卫生人才培养计划，在职称评定、评优评先、岗位聘用等方面给予倾斜，对从事安宁疗护工作满3年的医护人员给予每月200元的岗位补贴，从县级专项经费中列支。将安宁疗护服务纳入基层医疗卫生机构绩效考核范围，提高考核权重，调动基层人员积极性。（四）健全服务保障机制1.医保支付保障。完善安宁疗护医保支付政策，将安宁疗护床位费、护理费、诊疗费、药品费等纳入医保报销范围，报销比例参照同级别医疗机构住院标准执行。探索安宁疗护按床日付费制度，县级病区床日付费标准暂定为150元/天，其中医保统筹基金支付75%，个人承担25%；乡镇卫生院床日付费标准暂定为100元/天，其中医保统筹基金支付80%，个人承担20%。将居家安宁疗护服务纳入门诊特殊病种报销范围，报销比例为70%，年度最高支付限额为2000元。将阿片类镇痛药物纳入基层医疗机构常用药品目录，放宽处方权限，经过专项培训的执业医师可开具麻醉药品处方，处方量可延长至14天。2.财政经费保障。县财政每年安排150万元安宁疗护试点专项经费，用于阵地建设、设备采购、人员培训、岗位补贴、志愿服务、宣传推广等支出。其中，每个县级病区给予30万元一次性建设补助，每个乡镇试点站给予10万元一次性建设补助，每个村级服务点给予5000元设备补助。积极争取上级专项资金和社会慈善资金支持，形成多元化经费保障机制。3.药品供应保障。建立安宁疗护常用药品供应保障机制，优化药品采购流程，确保镇痛、镇静、止吐、通便等常用药物供应充足。加强麻醉药品和精神药品管理，完善处方审核、药品储存、使用登记等制度，确保用药安全。（五）强化服务质量监管1.建立质量控制体系。制定《县安宁疗护服务质量控制标准》，明确20项核心质控指标，包括入院评估完成率100%、疼痛控制达标率≥90%、症状缓解率≥85%、心理评估覆盖率100%、家属照护指导覆盖率100%、患者及家属满意度≥90%、不良事件发生率≤0.5%等。成立县级安宁疗护质量控制中心，挂靠在县人民医院，负责全县安宁疗护服务的质量控制、业务指导、人员培训等工作。2.加强日常监督检查。县级质控中心每季度开展1次质控检查，每年开展1次年度考核，考核结果与医疗机构评优评先、经费补助挂钩。建立信息上报制度，各试点单位每月5日前上报上月服务数据，县卫健局每季度通报试点进展情况。建立投诉举报机制，公布投诉电话，及时处理群众反映的问题，投诉处理率达100%。3.开展效果评估。每年委托第三方机构对试点工作成效进行评估，重点评估服务覆盖率、患者满意度、家属满意度、经费使用效益等内容，根据评估结果调整政策措施，不断提升服务质量。五、实施步骤（一）筹备启动阶段（2024年1月-2024年3月）成立县安宁疗护试点工作领导小组，制定试点实施方案，明确各部门职责。完成试点单位摸排、人员底数统计、经费预算编制等工作，启动县级病区和乡镇试点站的改造建设。（二）建设实施阶段（2024年4月-2024年6月）完成首批试点单位的阵地改造、设备采购、人员培训等工作，制定各项服务规范和管理制度。2024年6月底前，首批试点单位正式开展安宁疗护服务。（三）扩面推进阶段（2024年7月-2025年12月）总结首批试点经验，逐步扩大试点范围至全县所有乡镇卫生院和60%以上的村卫生室。完善服务体系、保障政策和监管机制，提升服务能力和质量。（四）总结深化阶段（2026年1月-2026年12月）全面梳理试点工作成效，总结经验做法，形成可复制、可推广的县域安宁疗护服务模式。完善长效工作机制，推动安宁疗护服务高质量发展，争创省级示范。六、组织保障（一）加强组织领导。成立由县政府分管副县长任组长，县卫健局、医保局、财政局、民政局、残联、妇联等部门分管领导为成员的县安宁疗护试点工作领导小组，办公室设在县卫健局，负责试点工作的统筹协调、组织实施和督促指导。各成员单位按照职责分工，密切配合，形成工作合力。（二）明确部门职责。县卫健局负责试点工作的组织实施、业务指导、质量监管；县医保局负责完善医保支付政策，落实报销待遇；县财政局负责落实专项经费，加强经费监管；县民政局负责推动养老机构安宁疗护服务，做好困难群众的救助工作；县残联负责配合做好残疾人终末期患者的安宁疗护服务；县妇联负责发挥群团组织作用，动员妇女群众参与志愿服务和家属支持工作。（三）加强宣传引导。通过电视、广播、微信公众号、宣传栏、入户宣传等多种方式，广泛宣传安宁疗护理念、服务内容、医保政策，引导群众树立正确的生命观，提高全社会对安宁疗护的认知度和接受度。及时总结推广试点工作中的好经验、好做法，营造良好的社会氛围。为细化落实县级安宁疗护试点总体要求，规范县级公立医院安宁疗护病区建设与运营管理，提升专业服务能力，制定本实施方案。一、试点目标2024年6月底前，县人民医院、县中医医院各建成1个标准化安宁疗护病区，每病区开放床位不少于10张；每病区组建一支多学科专业服务团队，医护人员培训合格率达100%；建立完善的服务规范和质量控制体系，年服务终末期患者不少于80人次，患者及家属满意度≥92%，在全县发挥技术引领和示范带动作用。二、病区建设标准（一）床位设置每病区设置床位10-15张，其中单人间不少于2间（供有特殊需求的患者使用），双人间3-5间，多人间不超过4张床位。每床净使用面积不少于7㎡，病房通道宽度不少于1.8米，方便轮椅、平车通行。病房内设置独立卫生间，配备防滑垫、扶手等无障碍设施。（二）功能区域设置设置病区入口区、病房区、辅助功能区三个区域。辅助功能区包括护士站、医师办公室、综合评估室、心理疏导室、家属陪伴室、告别室、配药室、污物处理室、储物间、家属休息区等。其中，心理疏导室面积不少于10㎡，配备沙发、茶几、心理测评系统、放松冥想设备等；家属陪伴室配备折叠床、微波炉、饮水机、冰箱等生活设施；告别室面积不少于15㎡，布置温馨庄重，配备遗体护理用品、悼念台、座椅等，允许家属按照习俗举行小型告别仪式。（三）设施设备配置每床配备多功能电动护理床、气垫床、床头柜、可移动餐桌、座椅、呼叫装置、中心吸氧装置、中心负压吸引装置、壁灯等；病区配备多参数监护仪、疼痛评估仪、血糖检测仪、移动洗头车、移动洗浴床、音乐治疗仪、空气波压力治疗仪、雾化吸入器等专用设备；配备足量的镇痛、镇静、止吐、通便、抗焦虑等常用药物，特别是阿片类镇痛药物的储备量满足7天以上临床需求。（四）环境要求病房采用暖色调装修，避免白色冷色调，墙面可张贴装饰画，窗台摆放绿植，允许患者携带个人照片、生活用品、宗教信物等装点病房，营造家庭化氛围。病房安装隔音设施，保持环境安静，夜间灯光采用柔和地灯，避免强光刺激。病区内设置公共活动区域，配备电视、报刊架、棋牌等，丰富患者精神文化生活。三、服务流程规范（一）准入标准安宁疗护服务对象为疾病终末期、预计生存期在6个月以内的患者，主要包括：（1）恶性肿瘤晚期，经手术、放疗、化疗等治疗无效，病情进行性恶化的患者；（2）慢性心力衰竭终末期（NYHAⅣ级），经规范治疗后仍反复出现心衰症状的患者；（3）慢性肾衰竭尿毒症期（未行规律透析治疗），合并严重并发症的患者；（4）慢性阻塞性肺疾病终末期（GOLD4级），严重呼吸衰竭依赖氧疗的患者；（5）严重痴呆，长期卧床不能自主进食、合并严重并发症的患者；（6）其他经多学科团队评估符合终末期标准的患者。（二）转诊流程建立多渠道转诊机制，转诊来源包括：（1）院内转诊：医院内肿瘤科、内科、ICU等临床科室经评估符合安宁疗护准入标准的患者，由科室提出转诊申请，安宁疗护病区医师24小时内完成评估，符合条件的办理转入手续；（2）院外转诊：基层医疗机构、养老机构转诊的患者，需携带近1个月内的病历资料，由安宁疗护病区医师评估后决定是否收治；（3）自主申请：患者或家属主动申请的，需提供相关病历资料，经评估符合条件的予以收治。不符合准入条件的，告知原因并引导至相应科室或机构就诊。（三）评估流程患者入院后24小时内，由多学科团队完成首次综合评估，内容包括躯体症状（疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、便秘、失眠等10项）、心理状态（焦虑、抑郁、认知功能）、社会支持（家庭关系、经济状况、照顾者能力）、灵性需求（宗教信仰、未了心愿、生命意义）四个维度，填写《安宁疗护综合评估表》，共同制定个性化照护计划。每周一上午开展多学科团队查房，对所有在院患者进行评估，讨论疑难病例，调整照护计划；患者病情变化时随时评估，及时调整干预措施。（四）出院/死亡流程患者病情好转、经评估不符合终末期标准的，办理出院手续，转至基层医疗机构或养老机构接受后续照护，安宁疗护病区定期随访指导。患者死亡的，由医护人员按照规范完成遗体护理，协助家属办理出院手续，提供告别服务，并于死亡后1周、1个月、3个月、6个月开展家属哀伤随访，每次随访填写随访记录。四、多学科团队建设（一）人员配置每病区至少配备：（1）医师2名，其中1名具有副高以上职称，担任病区负责人，负责医疗质量管理；（2）护士4名，其中1名具有主管护师以上职称，担任护士长，负责护理管理工作，所有护士需具备3年以上临床护理经验；（3）专职社会工作者1名，负责心理疏导、家属支持、资源链接、志愿服务管理等工作；（4）兼职临床药师1名，负责用药指导、药品管理、镇痛方案优化；（5）兼职营养师1名，负责营养评估和营养支持方案制定；（6）志愿者队伍不少于20名，定期开展陪伴服务。（二）培训要求所有医护人员必须参加市级以上安宁疗护专项培训并考核合格，医师累计培训时长不少于80学时，护士累计培训时长不少于60学时。每年至少参加1次省级以上安宁疗护学术交流活动，每月开展2次内部业务学习，每次学习不少于2小时，内容包括最新指南、病例讨论、操作技能培训等。建立与上级医院安宁疗护中心的合作机制，每年选派2-3名医护人员到上级医院进修学习。（三）团队工作机制建立多学科团队例会制度，每周一上午召开团队查房会，对所有在院患者进行评估，讨论疑难病例，调整照护计划；每周五下午召开工作总结会，梳理本周工作问题，安排下周工作。建立个案讨论制度，对特殊病例（如复杂症状、心理危机、家庭矛盾等）随时开展团队讨论，确保服务质量。建立与肿瘤科、疼痛科、呼吸科等临床科室的协作机制，定期开展联合查房，提高诊疗水平。五、质量控制管理（一）质控指标核心质控指标包括：入院评估完成率100%，疼痛控制达标率≥92%，呼吸困难缓解率≥85%，心理评估覆盖率100%，心理干预有效率≥85%，家属照护培训覆盖率100%，患者满意度≥92%，家属满意度≥90%，不良事件发生率≤0.3%，院感发生率≤0.5%，药品管理合格率100%，病历书写合格率≥95%。（二）质控方式成立病区质控小组，由病区负责人、护士长、质控员组成，每月开展1次内部质控检查，对照质控指标逐项核查，形成质控报告，上报医院医务科和县级质控中心。每季度接受县级质控中心检查，每年接受市级质控抽查，对检查发现的问题制定整改措施，限期整改到位，整改情况及时上报。（三）持续改进建立质量持续改进机制，每季度对质控数据进行分析，查找存在的问题，制定改进措施，不断优化服务流程，提升服务质量。定期开展患者和家属满意度调查，听取意见建议，及时改进服务中的不足。六、保障措施（一）组织保障。医院成立安宁疗护试点工作专班，由分管副院长任组长，医务科、护理部、财务科、医保科、药剂科、总务科等科室负责人为成员，负责病区建设、人员配置、经费保障等工作，每月召开1次专班会议，研究解决试点工作中的问题。（二）经费保障。医院每年安排不少于50万元的专项经费，用于病区改造、设备采购、人员培训、人文服务、绩效考核等。按照县级统一标准落实安宁疗护从业人员岗位补贴，在绩效考核中给予倾斜，提高人员积极性。（三）医保保障。医保科负责对接医保部门，落实安宁疗护医保支付政策，做好医保结算工作，确保患者及时享受医保待遇。（四）药品保障。药剂科负责安宁疗护常用药品的采购、储备和管理，优化麻醉药品处方流程，确保临床用药需求和用药安全。为推动安宁疗护服务向基层延伸，打通终末期患者服务“最后一公里”，构建“居家-社区-机构”连续型服务网络，结合我县基层医疗卫生工作实际，制定本实施方案。一、试点目标2024年6月底前，完成首批8个中心乡镇卫生院安宁疗护服务站及所辖24个中心村卫生室服务点建设，每站开放床位不少于5张；2024年底前，试点乡镇安宁疗护服务知晓率≥70%，终末期患者服务覆盖率≥40%，患者及家属满意度≥85%；2025年底前，实现所有乡镇（街道）卫生院安宁疗护服务站全覆盖，60%以上的行政村设立服务点，终末期患者服务覆盖率≥60%；2026年底前，实现村级服务点全覆盖，终末期患者服务覆盖率≥85%，形成基层安宁疗护服务的长效机制。二、阵地建设要求（一）乡镇安宁疗护服务站依托乡镇卫生院老年病房、康复病房设置，床位不少于5张，每床净使用面积不少于6㎡，病房配备基本生活设施，环境整洁温馨。配备多功能护理床、气垫床、血压计、血氧仪、血糖仪、吸氧装置、吸痰器、移动洗头车、常用镇痛药物、基础护理耗材等设备。设置独立的谈话室，用于心理疏导和病情告知。悬挂统一的安宁疗护服务标识，公布服务内容、服务流程、联系电话和投诉渠道。（二）村卫生室安宁疗护服务点依托村卫生室现有服务场所设置，配备安宁疗护随访包1个，内含数字疼痛评分表（NRS）、改良呼吸困难指数量表（mMRC）、血压计、指夹式血氧仪、体温计、压疮护理耗材、常用非阿片类镇痛药物（布洛芬缓释胶囊、对乙酰氨基酚片等）、照护指导手册、服务登记本等。在村卫生室醒目位置张贴安宁疗护服务须知，公布村医联系电话和服务时间。（三）信息化建设依托县域医共体信息平台，建立安宁疗护服务信息系统，实现县级医院、乡镇卫生院、村卫生室信息互联互通，患者档案、评估记录、服务台账、转诊信息等数据实时上传，转诊申请在线提交，实现服务全流程信息化管理。乡镇卫生院和村卫生室指定专人负责信息录入和上报工作，确保数据准确、及时。三、服务内容与流程（一）服务内容1.机构照护服务。为病情稳定、不需要县级医院住院治疗的终末期患者提供住院安宁疗护服务，包括基础护理、症状观察、用药指导、心理慰藉、营养支持指导、家属照护培训等，服务时间根据患者需求确定，不设强制住院期限。2.居家上门服务。组建由乡镇卫生院医护人员、村医、乡村社工、志愿者组成的居家服务团队，为居家终末期患者提供上门服务，具体包括：（1）健康评估：首次服务完成全面评估，每周至少1次常规评估，病情变化随时评估；（2）症状监测：每周监测1-2次生命体征和常见症状，及时调整干预措施；（3）用药指导：指导患者和家属正确用药，观察药物不良反应；（4）照护技能培训：每月至少1次为家属提供压疮护理、口腔护理、排泄护理等照护技能培训；（5）心理疏导：每2周至少1次心理慰藉和情绪疏导，必要时联系县级心理专家干预；（6）转诊对接：患者病情加重时，及时联系县级医院开通绿色转诊通道；（7）哀伤辅导：患者离世后，为家属提供为期6个月的4次哀伤随访服务。3.宣传教育服务。通过宣传栏、村广播、微信群、入户宣传、健康讲座等方式，向辖区居民宣传安宁疗护理念、服务内容、医保政策、生命教育等内容，提高居民知晓率和接受度。每个乡镇每年开展安宁疗护宣传活动不少于4次，每个村每年不少于2次。（二）服务流程1.筛查发现。村医通过日常随访、健康档案梳理、村民反映、乡镇卫生院反馈等方式，筛查辖区内的终末期患者，填写《终末期患者筛查登记表》，每周上报乡镇卫生院安宁疗护服务站。2.评估准入。乡镇卫生院医师在收到筛查信息后3个工作日内，联合村医上门开展评估，对照安宁疗护准入标准进行核查，符合条件的，向患者及家属告知服务内容，征得同意后纳入服务范围，建立个人服务档案，制定个性化服务计划；不符合条件的，告知原因，做好解释工作。3.服务实施。根据服务计划，由村医、乡镇医护人员、社工、志愿者按照服务规范提供相应服务，每次服务后填写服务记录，更新服务档案。乡镇卫生院每月对服务情况进行梳理，根据患者病情变化调整服务计划。4.转诊对接。患者病情加重、需要县级医院诊疗的，由乡镇卫生院直接联系县级安宁疗护病区，开通绿色转诊通道，24小时内完成转诊，并做好转诊后的随访衔接；患者病情稳定后，转回基层接受后续照护。5.服务终止。出现以下情形之一的，终止服务：（1）患者离世，完成哀伤随访后终止；（2）患者病情好转，经评估不符合准入标准的；（3）患者或家属主动申请终止服务的；（4）患者失联超过1个月的。终止服务时，完善服务档案，做好记录和解释工作。四、人员配置与培训（一）人员配置每个乡镇安宁疗护服务站至少配备：（1）执业医师1名，可由内科或老年科医师兼任，负责医疗评估、诊疗方案制定、转诊对接等工作；（2）注册护士2名，可由病房护士兼任，负责护理服务、照护指导、症状观察等工作；（3）兼职社会工作者1名，可由乡镇民政办或卫生院公共卫生人员兼任，负责心理疏导、家属支持、资源链接等工作。每个村卫生室至少有1名村医承担安