多发性骨髓瘤诊疗课件

临床诊疗·教学课件多发性骨髓瘤诊疗课件诊断分型·分期分层·规范治疗汇报时间：2026年CONTENTS课程导览全课共分五章，帮助学员建立完整的学习地图。01疾病总论定义与流行病学认知02诊断分型诊断标准与分型体系03分期分层预后评估与危险分层04规范治疗一线与复发难治路径05前沿进展免疫治疗与MRD新格局疾病总论认识疾病是规范诊疗的起点01疾病概述恶性浆细胞克隆增殖性疾病疾病本质多发性骨髓瘤（MM）是恶性浆细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，核心特征为骨髓中浆细胞异常增生并分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）。发病与影响骨髓微环境中的异常增殖链条相互作用促增殖异常浆细胞与骨髓基质细胞相互作用，经白细胞介素-6等细胞因子促进自身增殖。抑制正常造血异常浆细胞同时抑制正常造血功能，干扰骨髓正常的血细胞生成。微环境为关键起点骨髓微环境改变是理解疾病发生与耐药的关键起点。临床定位MM并非单一骨病，而是以恶性浆细胞克隆为核心、累及多系统的全身性疾病。多发性骨髓瘤诊疗课件0404/30疾病识别·CRAB四联征CRAB症状构成临床警示C高钙血症机制骨质破坏释放钙离子征象口渴、多尿、恶心呕吐，严重时出现心律失常R肾功能损害机制轻链蛋白沉积肾小管形成管型肾病征象泡沫尿、水肿，甚至肾衰竭A贫血机制恶性浆细胞浸润抑制正常造血征象血红蛋白常低于

100g/LB骨病机制溶骨性病变引发骨痛与病理性骨折，影像学见虫蚀样骨质缺损征象脊柱、骨盆、肋骨为好发部位多发性骨髓瘤诊疗课件05/30流行病学老龄化驱动的流行病学格局疾病定位血液系统第

3位

常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。老龄化驱动70%+60岁以上患者占比6.8万例预测2050年新发病例462.5%较2021年发病率增长国家/地区五年生存率中国24.8%日本33.3%美国46.7%生存差距·五年生存率1.6人/每十万人口（新发患者）我国每十万人口新发患者约1.6人生存差距提示规范化诊疗与创新疗法可及的紧迫性。多发性骨髓瘤诊疗课件06/30流行病学特征高危因素与易感人群年龄主导90%患者为50岁以上60%为65岁以上人群种族与性别差异2倍非洲裔美国人发病率约为白人的2倍40%男性患病率比女性高约40%，男女比例

1.4:1遗传与暴露线索家族史明确者风险倍增，一级亲属患病应纳入重点随访对象。长期接触化学物质或电离辐射可增加风险，需结合职业暴露史量化评估。高危特征为筛查与早期识别提供临床线索多发性骨髓瘤诊疗课件07/30诊断与分型精准诊断是精准治疗的前提02诊断标准IMWG标准与SLiM扩展诊断双轨IMWG标准肿瘤负荷骨髓单克隆浆细胞

≥10%，或活检证实浆细胞瘤＋终末器官损害至少

1项CRAB或SLiM相关损害证据SLiM三项特征满足任一项即可诊断S·克隆性浆细胞≥60%骨髓克隆性浆细胞比例Li·游离轻链比值≥100受累/未受累血清游离轻链比值，且受累轻链≥100mg/LM·MRI局灶病灶≥1处MRI检出局灶性骨质破坏临床要点：即使无传统CRAB症状，仅满足SLiM标准即属活动性骨髓瘤，应立即启动治疗，不再观望等待。多发性骨髓瘤诊疗课件09/30实验室检查血清学与骨髓检查体系M蛋白检测血清蛋白电泳联合免疫固定电泳检出单克隆免疫球蛋白，免疫固定电泳是分型金标准之一。90%以上灵敏度免疫固定电泳灵敏度达90%以上游离轻链血清游离轻链通过κ/λ比值评估克隆性增殖，对不分泌型骨髓瘤至关重要。93%异常检出敏感性肾功能不全时κ/λ参考区间需调整骨髓活检浆细胞按比例与克隆性证据综合判断；FISH检测del(17p)等高危遗传学异常，为危险分层提供依据。CD138CD56FISH·del(17p)多发性骨髓瘤诊疗课件10/30诊断与评估影像学评估升级换代问题→对策传统X线的局限对脊柱、骨盆微小溶骨性病变检出滞后全身低剂量CT敏感性提升

50%推荐作为基线骨病评估首选按病灶类型选影像疑诊代谢活性与髓外病变全身FDG-PET/CTMRI或CT阴性但临床高度疑诊进一步PET-CT孤立性骨浆细胞瘤首选全身MRI孤立性骨外浆细胞瘤首选全身FDG-PET/CT核心价值：更早识别骨病，指导放疗与手术干预多发性骨髓瘤诊疗课件11/30实验室与诊断·分型体系M蛋白分型与临床特征01IgG型最常见50%–60%易反复感染、贫血与骨痛，预后中等。02IgA型20%–25%常伴1q21扩增或t(11;14)易位，高钙血症及骨质破坏更显著，易发生高黏滞血症。03轻链型重点保护肾功能15%–20%仅分泌κ或λ游离轻链，直接产生肾毒性；λ型中位总生存较κ型缩短约1.5年。04IgD型8%–10%国内占比可达

8%–10%，明显高于国外；发病年龄较年轻、髓外浸润多见。多发性骨髓瘤诊疗课件12/30预后评估分子遗传学与高危基因组分型高危亚型，预后极差del(17p)/TP53缺失克隆占比≥20%，预后极差t(4;14)易合并髓外病变t(14;16)高侵袭性，易继发浆细胞白血病双打击/三打击MM<2年中位总生存存在

≥2种

高危遗传异常（如del(17p)合并1q21扩增）标危亚型超二倍体对蛋白酶体抑制剂硼替佐米较敏感检测要求TP53突变已列为常规检测项目，推荐以二代测序技术完成多发性骨髓瘤诊疗课件13/30疾病谱系与鉴别前驱状态与鉴别诊断MGUS

前驱状态疾病进展方向MGUS意义未明单克隆丙种球蛋白血症骨髓浆细胞比例低，无

CRAB

与

SLiM

特征。以观察随访为主。冒烟型骨髓瘤SMM·无症状中间阶段骨髓浆细胞比例

≥10%，无终末器官损害，一般不建议过早干预。高危冒烟型（满足其中2项）M蛋白

≥20g/L骨髓浆细胞

≥20%游离轻链比值异常2年内进展率高，可考虑临床试验或早期干预。继发性浆细胞白血病sPCL·疾病终末阶段以外周血浆细胞

≥20%

为界。TP53突变率极高预后极差多发性骨髓瘤诊疗课件14/30分期与危险分层分期分层决定治疗强度03临床分期ISS分期：基于肿瘤负荷分期依据血清β2-微球蛋白血清白蛋白两项生化指标，划分三期ⅠⅠ期β2-微球蛋白

<3.5mg/L且白蛋白

≥35g/L62个月·中位生存期肿瘤负荷递增ⅡⅡ期介于Ⅰ期与Ⅲ期之间ⅢⅢ期β2-微球蛋白

>5.5mg/L常伴严重贫血与广泛骨破坏>60%患者存在肾功能不全优势指标易得、可重复局限仅反映肿瘤负荷，未纳入遗传学信息，无法识别高危克隆多发性骨髓瘤诊疗课件16/30分期与分层R-ISS整合遗传与生化维度R-ISS在ISS基础上叠加两项指标：高危细胞遗传学异常（CA）血清乳酸脱氢酶（LDH）水平Ⅰ期ISSⅠ期、无高危CA、LDH正常82%5年总生存率Ⅱ期介于Ⅰ期与Ⅲ期之间62%5年总生存率Ⅲ期高危ISSⅢ期且合并高危CA或LDH升高40%5年总生存率LDH升高反映浆细胞增殖活跃与髓外病变倾向高危CA以FISH检出del(17p)、t(4;14)、t(14;16)为主多发性骨髓瘤诊疗课件17/30分期体系·演进R2-ISS与共识基因组分期核心变化R2-ISS新增

1q21扩增

权重，整合LDH与多个基因组异常，精准区分中危亚组。中国指南衔接2026版在保留MM中国综合危险分期基础上，纳入共识基因组分期。演进方向从单一生化负荷→融合细胞遗传学、基因表达与疾病动力学的多维评估，为个体化治疗强度提供更细标尺。多发性骨髓瘤诊疗课件18/30010203危险分层高危因素与超高危定义新诊断高危因素1R-ISSⅢ期2髓外疾病3循环浆细胞4高危细胞遗传学异常5高危基因表达谱6高增殖率标志物复发高危因素初始治疗后特定时间内复发获得特定基因突变超高危MM定义中国指南新增原发浆细胞白血病髓外病变复杂核型≥3种

异常一线治疗后早期复发12个月内超高危分层确立后，需强化治疗策略，并优先考虑免疫治疗与临床试验。多发性骨髓瘤诊疗课件19/30规范治疗规范治疗贯穿全程管理04治疗总则规范治疗总原则与分层决策总体逻辑先分层、后选强度以分层决策为入口，确定治疗路径与方案强度01一般原则明确诊断后不延迟系统治疗首选四药联合方案按年龄、体能状态、合并症做虚弱评估与剂量调整适时停用地塞米松02两条路径初治患者区分适合移植与不适合移植两类人群复发患者按复发类型、既往方案与耐药情况重新分层《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南（2026年版）》提出“早期复发”与“功能性高危”概念，将免疫治疗前移至更早线序。多发性骨髓瘤诊疗课件21/30一线治疗一线治疗：四药联合新格局结论先行含CD38单克隆抗体的四药联合方案，已成为适合移植新诊断患者的一线首选。关键证据PERSEUS研究：MRD阴性率Dara-VRd四药方案75.2%三药对照组47.5%中国患者对硼替佐米与CD38单抗敏感性较高，四药联合获益突出。指南落地2026版中国指南初治患者优先推荐含CD38单抗的四药方案。推荐分级治疗建议按现有最佳证据分级推荐。一线目标：实现更深缓解，为后续治疗创造空间。多发性骨髓瘤诊疗课件22/30治疗策略自体造血干细胞移植的地位指南立场2026版中国指南明确：四药治疗下，早期ASCT仍建议用于所有适于移植的患者。临床获益强化诱导后行ASCT，可获得更深缓解并延长无进展生存；移植后维持治疗首选来那度胺。适用判断综合年龄、体能状态与合并症评估；高龄或虚弱患者改用减量方案动态评估。治疗逻辑以一次强干预换取更长平台期，与新药形成序贯协同。多发性骨髓瘤诊疗课件23/30复发难治治疗复发难治治疗的策略选择61

%患者进入2线治疗真实世界数据38

%患者进入3线治疗真实世界数据治疗流失是硬约束首次复发窗口尤为关键1先分层，再决策复发后完善

细胞遗传学、PET-CT

等检查区分生化复发与临床复发并非所有复发都需立即启动治疗2按既往用药与复发类型排序既往强化疗可能损害T细胞功能者双特异性抗体优先考虑早期复发与功能性高危患者CAR-T或双抗前移多发性骨髓瘤诊疗课件24/302026版指南解读·治疗线序首次复发与免疫治疗前移指南定位转变CAR-T与双抗不再局限于多线后末线方案，首次复发即被推荐为重要治疗选择。既往：多线后末线现在：首次复发即推荐新增概念指南首次提出“早期复发”与“功能性高危”，强调首次复发是再次获得深度缓解的重要窗口。早期复发功能性高危方案扩展玛贝兰妥单抗联合方案新增用于首次复发患者。首次复发患者适用为什么是“窗口”？首次复发时免疫功能与体能状态相对较好，更易从新方案获益。免疫治疗正从“末线挽救”走向“早期获益”多发性骨髓瘤诊疗课件25/30规范治疗支持治疗与并发症管理01骨病管理以双膦酸盐或新型骨靶向药物为基础，结合放疗、椎体成形术降低病理性骨折风险；指南强调多学科协作与全流程管理。02感染预防针对免疫治疗与

ASCT

高危人群，合理使用抗病毒、抗真菌药物，特定人群考虑静脉免疫球蛋白替代。03肾功能保护蛋白酶体抑制剂优先，轻链型患者尤须警惕管型肾病。支持治疗的强度与及时性，直接影响治疗耐受与生存质量。多发性骨髓瘤诊疗课件26/3