2026年护理文件书写试题及答案

2026年护理文件书写试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订的《医疗机构护理文件书写规范》，护理文件书写的核心原则不包括（）A.客观真实B.准确及时C.简化省略D.完整规范答案：C解析：最新规范明确护理文件书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范6项核心原则，严禁随意简化、省略记录内容导致信息缺失。2.体温单中40~42℃栏位需使用红色签字笔记录的特殊时段内容，下列表述正确的是（）A.入院、出院、手术、分娩、死亡、外出B.入院、转科、手术、分娩、死亡、拒测C.入院、出院、手术、分娩、死亡、过敏试验阳性D.入院、转科、手术、分娩、死亡、外出答案：D解析：40~42℃红色记录栏统一录入入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出7类特殊时间节点，记录需精确到分钟，拒测、过敏试验阳性不属于该栏位记录范畴。3.某患者行腹腔镜胆囊切除术，术后首次护理记录需在术后（）内完成A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：按照2025版规范要求，急诊、术后、危重患者的首次护理记录需在处置或返回病房后6小时内完成，普通入院患者首次护理记录需在8小时内完成。4.护理记录中患者生命体征数值记录，下列书写规范正确的是（）A.体温38度，脉搏80次/分，呼吸20次/分B.T38.5℃，P82次/min，R21次/min，BP126/78mmHgC.体温：38.5，脉搏：82，呼吸：21，血压：126/78D.T38.5°，P82，R21，BP126/78mmhg答案：B解析：生命体征记录需统一使用法定计量单位，体温单位为℃、脉搏/呼吸单位为次/min、血压单位为mmHg，不得使用“度”“°”等非规范符号，不得省略计量单位。5.医嘱“哌替啶50mgimst”属于哪类医嘱，执行后需在（）内记录执行时间并签名A.长期医嘱，15分钟B.临时医嘱，即刻C.备用医嘱，30分钟D.临时医嘱，1小时答案：B解析：st为即刻执行临时医嘱标识，需在医嘱开具后15分钟内执行，执行后即刻标注执行时间并签署执行护士全名，不得延迟记录。6.当患者出现药物过敏反应时，护理记录中无需重点记录的内容是（）A.过敏反应发生的时间、具体症状B.停药及通知医师的时间C.给予的应急处置措施及患者转归D.药物采购批次及采购价格答案：D解析：过敏反应记录需涵盖发生时间、症状、处置流程、疗效转归、医师到场时间、告知患方情况等内容，药品采购批次、价格不属于护理文件记录范畴。7.关于压疮风险评估记录，下列说法错误的是（）A.Braden评分≤12分的极高危患者需每班评估1次B.院外带入压疮需在入院2小时内完成压疮分期、部位、面积的评估记录C.难免压疮申报后无需再动态更新评估记录D.压疮护理措施记录需与评估风险点一一对应答案：C解析：所有压疮风险患者均需动态评估，极高危患者每班评估、高危患者每日评估、中危患者每3天评估，难免压疮获批后仍需每24小时更新措施落实及皮肤变化记录。8.患者拒绝测量体温时，体温单正确的记录方式是（）A.前后体温数值连线不中断，在拒测时段标注“拒测”B.直接空缺对应时间点的体温栏位C.前后体温连线断开，在拒测时段用红笔标注“拒测”D.用相邻时间点的体温数值替代填写答案：C解析：患者拒测时不得空缺、臆造数值，需在对应时间点用红笔标注“拒测”，相邻时段体温连线断开，同时在护理记录中记录拒测原因、告知内容及签名。9.危重患者护理记录要求每（）记录1次，病情突变时随时记录A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：A解析：特级护理、病危（重）患者需每1小时记录生命体征、病情变化、出入量、护理措施及效果，病情波动或实施特殊处置后15分钟内完成即时记录。10.关于手术清点记录，下列说法正确的是（）A.手术器械、敷料清点只需术前、关腹前2次核对B.清点记录需由巡回护士和手术护士共同签名确认C.术中增加的敷料无需计入清点总数，只需口头告知手术医师D.手术结束后清点记录可在24小时内补记答案：B解析：手术物品需执行术前、关体腔前、关体腔后、缝合皮肤后4次清点，增加的物品需即时记录数量，所有清点内容需术中实时记录，由巡回护士、器械护士双签名确认，严禁术后补记。11.下列属于长期备用医嘱（prn）的是（）A.地西泮5mgpososB.吸氧prnC.测血压q2h×3天D.血常规即刻答案：B解析：prn为长期备用医嘱，有效期24小时以上，根据患者病情需要执行；sos为临时备用医嘱，仅12小时内有效；q2h测血压为定期执行长期医嘱，即刻血常规为临时医嘱。12.护理文件书写出现错字时，正确的修改方式是（）A.用涂改液覆盖后重新书写B.用黑色签字笔在错字上画双横线，保持原字迹可辨认，在旁边书写正确内容并签署修改者全名、修改时间C.用红色笔将错字完全涂销，在上方书写正确内容D.直接刮除错字区域后填写正确内容答案：B解析：护理文件严禁涂改、刮擦、剪贴、使用修正液，错字修改需执行“双划线更正法”，原记录清晰可辨，修改人签名并标注时间，不得伪造、篡改原始记录。13.出入液量记录中，下列不属于出量统计范畴的是（）A.尿量B.胃肠减压引流量C.术中出血量D.呼吸道蒸发失水量答案：D解析：出量统计涵盖尿量、呕吐量、引流量、便量、出血量、伤口渗液量等可准确计量的排出液体，呼吸道不显性失水、皮肤蒸发失水量不属于常规出入量记录范畴。14.医嘱“硝苯地平10mgpotid”的执行频次含义是（）A.每日1次B.每日2次C.每日3次D.每8小时1次答案：C解析：tid为每日3次给药，常规安排在8:00、12:00、16:00时段执行；q8h为每8小时1次，需严格间隔8小时给药，二者执行逻辑存在差异。15.关于输血护理记录，下列表述错误的是（）A.输血前需记录双人核对血型、交叉配血结果、血袋编号的过程B.输血开始后15分钟内需记录患者有无不良反应、滴速情况C.输血结束后无需记录血袋处置方式D.发生输血反应时需立即停止输血，记录反应症状、处置措施及转归答案：C解析：输血记录需涵盖输血前双人核对信息、输血起始/结束时间、血型、血制品种类及剂量、滴速、患者反应，输血结束后需记录血袋按规范回收处置的情况，留存24小时后按医疗废物处理。16.患者入院护理评估单需在患者入院后（）内完成A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：入院护理评估为首次护理记录核心内容，需在患者入院8小时内完成，评估内容包括一般资料、健康史、身体状况、心理社会状态、风险筛查（跌倒、压疮、深静脉血栓、自杀风险等）。17.护理记录中关于患者疼痛的评估，需采用数字评分法（NRS）量化记录，下列记录方式规范的是（）A.患者诉伤口有点疼B.患者疼痛明显，予镇痛处理C.患者NRS评分6分，遵医嘱予氨酚待因1片口服，30分钟后复评NRS2分D.患者伤口疼痛可耐受答案：C解析：疼痛记录需量化评分，记录疼痛部位、性质、评分、干预措施、干预后复评结果，不得使用“有点疼”“明显疼痛”“可耐受”等模糊描述。18.临时备用医嘱（sos）若12小时内未执行，正确的处理方式是（）A.护士直接在医嘱栏标注“未用”即可B.用红笔在医嘱栏标注“未用”，由执行护士签名C.需医师重新开具医嘱，原医嘱自动作废无需标注D.交接班后下一班次继续执行答案：B解析：sos医嘱12小时有效期内未使用的，需由当班护士用红笔在对应医嘱后标注“未用”并签名，不得跨班次执行，无需医师重新作废。19.跌倒/坠床风险评估评分≥45分的高危患者，记录频次要求是（）A.入院时评估1次即可B.每周评估1次C.每班评估1次，有病情变化随时评估D.每月评估1次答案：C解析：跌倒风险Morse评分≥45分为高危患者，需每班评估风险变化，落实防护措施并记录，患者发生病情变化、使用镇静/降压/降糖等易致跌倒药物、术后首次下床时需即时复评。20.护理文件保存期限要求，住院期间护理记录由病区妥善保管，出院后病案归档保存期限不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》，住院病案保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年，门（急）诊病案保存期限不少于15年。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列符合2025版护理文件书写规范要求的操作有（）A.记录时间统一使用24小时制，精确到分钟B.实习护士书写的记录需由带教注册护士审阅签名后方可生效C.抢救急危患者未能及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”及补记时间D.护理记录可采用通用缩略语，无需提前说明E.电子护理记录完成后需使用护士个人电子签名确认，严禁代签答案：ABCE解析：护理记录中使用的缩略语需为全国统一通用的医学术语，自行创设的非通用缩略语不得使用，首次使用特殊专科缩略语需标注全称。2.体温单中大便次数记录规范，下列表述正确的有（）A.每24小时记录1次前1日的大便次数B.大便失禁患者标注“※”C.人工肛门患者标注“☆”D.3天无大便患者需记录便秘标识，并在护理记录中记录干预措施E.灌肠后大便1次记录为“1/E”答案：ABCDE解析：大便次数为每日下午测量体温时问询记录，失禁、人工肛门、灌肠后排便均使用统一标识，3天未排便需及时落实通便措施并记录。3.特级护理患者护理记录需涵盖的内容包括（）A.每小时生命体征监测数值B.24小时出入液量统计C.实施的护理操作及效果观察D.患者病情动态变化E.患者及家属的诉求及处理反馈答案：ABCDE解析：特级护理记录需全面反映患者病情、处置、护理、疗效、患方反馈等全流程信息，做到“做所写、写所做”，记录内容与诊疗过程完全匹配。4.医嘱执行需严格执行“三查七对”，下列属于七对范畴的有（）A.床号、姓名B.药名、剂量C.浓度、时间D.用法E.患者籍贯答案：ABCD解析：三查七对内容为操作前、操作中、操作后查对，核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，患者籍贯不属于医嘱核对内容。5.下列关于电子护理文件管理要求正确的有（）A.护士个人账户及电子签名密码需妥善保管，不得转借他人使用B.电子记录录入后需及时提交确认，已提交归档的电子记录确需修改的需履行审批流程，留存修改痕迹C.电子护理记录打印后需由责任护士手工签名确认D.电子系统故障时需先使用纸质记录临时补记，系统恢复后6小时内据实转录并标注“转录”E.电子护理记录可随时批量导出供无关人员查阅答案：ABCD解析：电子护理病案需严格落实保密要求，查阅、复制需符合病案管理规定，严禁私自导出、泄露患者隐私信息。6.护理不良事件上报记录需包含的要素有（）A.不良事件发生的时间、地点、当事人B.事件发生的具体经过、患者损害情况C.事件发生后的紧急处置措施D.事件原因初步分析及整改措施E.与患方沟通告知的情况答案：ABCDE解析：护理不良事件需遵循“主动上报、非惩罚性”原则，记录要素齐全，不得隐瞒、漏报事件相关信息。7.下列属于护理文件书写中违规行为的有（）A.提前书写尚未执行的护理操作记录B.漏记、错记患者病情变化C.仿照他人签名代签护理记录D.隐瞒护理操作失误，虚构记录内容E.按照实际执行时间客观记录操作过程答案：ABCD解析：护理记录严禁提前记录、虚构内容、漏记错记、代签姓名，需与实际诊疗行为完全一致，保证记录的真实性。8.关于健康教育记录，书写要求正确的有（）A.记录需体现健康教育的具体内容、教育对象、教育方式B.需记录患者/家属对健康教育内容的掌握情况C.术前健康教育需在术前1日完成并记录D.出院健康教育需涵盖用药、饮食、复诊、活动指导等内容E.健康教育记录可统一书写为“已宣教，患者知悉”，无需细化内容答案：ABCD解析：健康教育记录需具体详实，明确宣教内容、对象、效果，不得使用笼统模糊的表述，需体现个性化宣教特点。9.导管护理记录需涵盖的内容有（）A.导管名称、置入部位、置入时间、置入深度B.导管固定情况、是否通畅C.引流液的颜色、性质、量D.导管更换时间、局部皮肤情况E.患者拔管指征及拔管后局部反应答案：ABCDE解析：所有留置导管均需建立动态护理记录，置管、维护、拔管各环节信息完整，发现导管滑脱、堵塞、感染等异常及时记录处置过程。10.下列关于护理会诊记录要求正确的有（）A.遇到护理疑难问题需申请会诊时，需在申请单上明确写明会诊原因、护理问题B.会诊人员需在会诊后24小时内完成会诊意见书写C.申请科室需记录会诊意见的落实情况及效果D.跨科会诊无需被邀科室护士签名，只需本科室记录即可E.急会诊需在申请后10分钟内到场，记录会诊到达时间答案：ABCE解析：护理会诊记录需由申请护士、会诊护士双签名，跨科会诊需明确记录会诊人员所在科室、职称、会诊意见，确保会诊流程可追溯。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.护理记录中患者年龄统一记录为“成人”“儿童”即可，无需记录具体年龄。（）答案：×解析：患者一般资料需准确记录具体年龄，婴幼儿需精确到月龄、日龄，满足诊疗护理精准化需求。2.长期医嘱有效时间为24小时以上，医师开具停止医嘱后失效。（）答案：√3.测量脉搏时发现患者脉搏短绌，需由2名护士同时测量心率和脉率，记录方式为心率/脉率。（）答案：√4.患者外出未归时，可根据日常生命体征数值填写对应时段的体温单记录，避免空缺。（）答案：×解析：患者外出期间不得臆造生命体征记录，需在体温单对应栏位标注“外出”，护理记录中记录外出时间、返院时间及告知注意事项情况。5.书写护理记录时，日期记录格式统一为“年-月-日”，时间采用24小时制。（）答案：√6.皮试结果阳性时，除在医嘱单、体温单标注阳性标识外，还需在护理记录中记录皮试结果、告知医师及患者的情况。（）答案：√7.夜班护士可将本班次需记录的内容统一交由日班护士汇总书写，无需实时记录。（）答案：×解析：护理记录需实时、动态完成，不得延迟记录、交他人代记本班次内容。8.静脉输液记录需记录输液开始时间、液体种类、滴速、患者反应，输液结束后无需记录结束时间。（）答案：×解析：输液记录需完整记录起止时间、有无输液反应、剩余液体处置情况，确保输液全流程可追溯。9.患者发生病情变化时，需先通知医师，等待医师到场后再记录相关情况，无需提前记录病情监测数据。（）答案：×解析：患者病情突变时需一边处置一边记录监测数据，为诊疗方案调整提供依据，不得等处置结束后补记初始病情信息。10.死亡患者护理记录需准确记录心跳呼吸停止时间、医师宣告死亡时间、尸体料理情况、家属告知情况。（）答案：√四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2025版《医疗机构护理文件书写规范》中护理文件书写的基本要求。答案：（1）客观真实：记录内容需为护士观察、实施的客观事实，不得加入主观臆断、猜测性内容，不得虚构护理行为；（2）准确及时：各项记录需在规定时限内完成，数据准确、表述无歧义，使用法定计量单位；（3）完整规范：记录项目填写齐全，不留空白项，使用通用医学术语，不得使用非规范缩略语、自造符号；（4）清晰可辨：手写记录字迹清晰，电子记录格式统一，修改符合规范，原记录内容可辨认；（5）权责匹配：签署记录人员需为具备执业资质的护士，实习护士、进修护士书写的记录需由带教资质护士审阅签名，谁执行、谁记录、谁签名，严禁代签；（6）信息安全：严格保护患者隐私，纸质病案妥善保管，电子病案严格落实权限管理，严禁泄露、篡改病案信息。2.简述术后患者护理记录的核心记录要点。答案：（1）术后返回病房时间、麻醉方式、手术名称、意识状态、生命体征监测数值；（2）伤口敷料情况、有无渗血渗液，各引流管名称、固定状态、引流液颜色性质及量；（3）术后体位、吸氧情况、静脉输液通路、输注药物名称及滴速；（4）术后疼痛评估评分、镇痛措施及效果，有无恶心呕吐、发热等术后并发症表现；（5）术后饮食、活动指导落实情况，患者及家属告知情况；（6）术后病情变化、异常情况的处置过程及转归，遵医嘱落实的治疗护理措施。3.简述出入液量记录的统计要求及注意事项。答案：（1）记录起止时间为每日7:00至次日7:00为一个统计周期，每12小时做阶段小结，24小时做总量总结，记录于体温单及护理记录单；（2）入量统计涵盖每日饮水量、食物含水量、输液量、输血量、鼻饲注入量，固体食物需按食物含水量表换算为毫升数记录；（3）出量统计涵盖尿量、呕吐量、大便含水量、各引流管引流量、出血量、伤口渗液量，需用量杯准确计量，不得估算；（4）对于昏迷、大面积烧伤、肾功能不全、心衰等需严格控制出入量的患者，记录需精确到毫升，班班交接出入量累计数值；（5）出入量记录需与医嘱、患者实际摄入量/排出量一致，避免多记、漏记。4.简述护理记录中需要立即上报并专项记录的护理风险事件类型。答案：（1）患者住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、走失、自杀/自伤等护理不良事件；（2）给药错误、输血反应、输液反应、药物过敏反应等诊疗相关不良事件；（3）患者突发病情变化、心跳呼吸骤停等紧急抢救事件；（4）患方提出护理投诉、医疗纠纷倾向的事件；（5）发现特殊感染、传染病病例需按规范上报的事件。以上事件需在事件发生后立即记录事件经过、处置措施、患者情况，按不良事件上报流程逐级上报，不得延迟隐瞒。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者李某，男，68岁，因“急性脑梗死”于2026年3月12日8:00入院，入院时Morse跌倒评分55分，Braden评分11分，左侧肢体肌力3级，意识清楚，既往有高血压病史10年，医嘱予一级护理、低盐低脂饮食、抗血小板聚集、改善循环治疗。3月13日22:10患者家属告知护士患者自行起身如厕时不慎坠床，左侧额头可见3cm×2cm皮下血肿，右侧膝关节皮肤擦伤，立即测血压158/90mmHg，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血氧饱和度96%，医师到场后完善头颅CT检查未见颅内出血，予局部冷敷、加压包扎处理，后续观察患者无头痛、呕吐等不适。请结合案例写出该事件对应的规范护理记录内容（需体现时间节点、处置流程、内容完整性）。答案：规范记录内容如下：2026-03-1322:10患者家属呼叫，告知患者自行起身如厕时从病床坠床，立即奔赴床旁，见患者坐于地面，左侧额头可见3cm×2cm皮下血肿，右侧膝关节可见2cm×1cm表皮擦伤，无活动性出血，患者意识清楚，诉头部轻微疼痛，NRS评分3分，立即测量生命体征：BP158/90mmHg，P92次/min，R20次/min，SpO296%，立即将患者妥善转移至病床，嘱患者卧床休息，同时通知值班医师王某。22:15值班医师王某到达床旁，查看患者情况，遵医嘱予冰块局部冷敷额头血肿处，右侧膝关节擦伤处予碘伏消毒后无菌敷料覆盖，开具急诊头颅CT检查医嘱，与家属共同护送患者前往CT室检查，途中患者无特殊不适。22:40患者返回病房，CT结果回报未见颅内出血，医师嘱继续密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，观察有无头痛加重、呕吐、肢体活动障碍等表现，每1小时监测生命体征1次。向患者及家属告知坠床后注意事项，嘱患者卧床休息，起身活动时需有人陪同，床栏拉起，避免再次坠床，家属表示理解。22:50再次评估患者神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，BP148/86mmHg，P86次/min，R19次/min，额头血肿无进行性增大，右侧伤口无渗血，患者诉疼痛较前缓解，NRS评分2分。患者为跌倒高危人群