原发性肝癌的综合治疗ppt课件

1、、1、原发性肝癌综合治疗，山东省肿瘤医院宋金龙，2、原发性肝癌现状，是我国最常见的罹患癌症之一，死亡率：罹患癌症第三，部分肝癌多发区第一。 我国每年约有1.3万人死于肝癌，未经治疗，平均生存期仅13个月的早期发现和手术切除就有可能根治。 但手术切除者仅占10%左右，非手术疗法是目前治疗肝癌的重要手段。3、目前常用的非手术治疗方法有肝动脉化学疗法栓塞治疗(TACE )、间质损伤治疗(经皮无水酒精(PEI )或冰乙酸注射治疗、无线电波治疗、微波治疗、冷冻治疗、高强度聚焦医学超声治疗)、放射性射线治疗(移动辐照技术、超分割放射性射线治疗、立体定向三维适形放疗、放射性核素内照射治疗、近距离放疗等)、免

2、疫和生物治疗、放射治疗、5、早期切除的前提是早期诊断。 在高风险的人们中可以和AFP进行超声波检测。 CO2医学超声造影显示小肝癌的检出率可达9.5 % 1，2，2。 二期切除：肿瘤缩小50%时可进行，术前TACE时间通常以23个月为宜。 肝癌术后复发率非常高，术后1个月立即实施DSA检查可以早期发现复发癌。 肝移植是治疗肝癌的有效手段，患者无门静脉癌栓，无肝静脉癌栓，无胆管癌栓，无肝门淋巴结和肝外脏器转移。 6、2、肝动脉化学疗法栓塞，肝动脉灌注化学疗法肝动脉栓塞治疗。7、1、TACE作用机制，阻断肿瘤供血，使肿瘤体缺血坏死，提高局部化学疗法药物浓度，增强抗肿瘤效果，减轻毒副作用，抑制肿瘤引

3、起的出血，刺激机体免疫应答。8、2、TACE病例选择：一般情况：无明显心、肺、肾器质性病变，肝功能正常或轻度损害，肝功能级或级； 局部情况：肿瘤多发，分布于肝脏的左右一半，肿瘤大，瘤侧肝脏不代偿增大，体积小于全肝的50%，肿瘤小但有严重肝硬化，全肝体积明显缩小的健侧肝脏门静脉内没有癌栓或有癌栓但门静脉支有血流的肝内、9、3、TACE禁忌症、严重肝、肾功能衰竭严重黄疸门静脉主干癌栓或主干侵犯，完全闭塞时是绝对禁忌，部分血流时是相对禁忌大量腹水全身广泛转移肿瘤是肝脏的4/5，1.0、TACE常用方案、碘油抗癌药物常规化学疗法栓塞法、穿山鼠开关摇镜头肝节动脉化学疗法栓塞法、肝动脉门静脉联合疗法、肝动

4、脉和肝静脉两种途径疗法：二干预疗法.1.1、TACE常用方案、球囊导管阻塞法：升压疗法、药物微小球栓塞治疗：植入式药箱。 热化学疗法：1.2、TACE疗效：肿瘤缩小，症状缓解，AFP降低，部分不能手术的患者可获得二期手术机会。 二者联合应用的效果远高于单独应用。 根据日本大宗病例统计，单纯肝动脉灌注化学疗法的1、2年成活率为18-41.7%和10-16.1%，肝动脉化学疗法栓塞并用的1、2年成活率为34.6-66.9%和33.8-42.0%。 国内林贵7等报道345例肝动脉化学疗法栓塞术治疗中晚期肝癌，单纯注入化学疗法组1年成活率为11.1%，化学疗法和栓塞组65.2%。1.3、TACE并发症

5、和不足、严重栓塞后综合征、异位栓塞(胆囊栓塞、脾栓塞、肺栓塞)、上消化道出血、肝脓肿、肝破裂、穿刺部位血肿及下肢栓塞形成、造血并发症。 肿瘤边缘多由门静脉供血，随着肿瘤增大由门静脉供血，5cm以上肝癌多为双供血，TACE后易复发，且多在原肿瘤边缘复发，限制了长期疗效。、1.4、三、医学超声引导下经皮穿刺肿瘤内局部注射治疗，医学超声引导下经皮穿刺肿瘤内局部注射治疗包括无水乙醇注射、冰乙酸注射、热盐水注射和热蒸馏水注射。 PEI是日本学者1983年首次采用的，用于直径小于3cm的肝癌治疗，其优点是操作简便、安全、疗效肯定、费用低，目前已成为治疗小肝癌的首要方法之一。1.5、1、反应历程：无水乙醇是

6、一种非特异性的组织蛋白变性凝固剂，在浸润区肿瘤坏死，可在供血丰富的区进针，经常侵入肿瘤供应血管，引起肿瘤血管的栓塞，引起肿瘤细胞球的坏死。1.6、2、方法：穿刺时患者以平卧位或左侧卧位，常规探头检查肝脏，确定穿刺点，在常规消毒、局部麻醉、医学超声引导下，穿刺针穿刺肿瘤下缘，反复进行34次，直至注射无水乙醇沿血管扩散至肿瘤外，然后返回无增强区、1.7、三、疗效：江原正明： 1、2、3年成活率分别为88.7%、66.5%、52.5%、Ishiih等： 1、2、3、4年成活率分别为97.5%、86.2%、71.5%、48.5%； 郭佳9等：肿瘤直径不满3cm者1、3年成活率为98.1%和80.0%，

7、直径3-5的患者1、3年成活率为89.6%和42%。1.8、4、缺乏和并发症、缺乏：对大肝癌的疗效不一盏茶，而血管丰富血流快的肿瘤注入后能使无水乙醇快速流动，没有杀死肿瘤的效果。 并发症：肝区疼痛、门静脉血栓、自限性腹腔出血、相应肝功能变化、胆囊炎等。1.9、5等注射疗法、冰乙酸注射疗法、热盐水注射疗法、热蒸馏水注射疗法接近于无水乙醇注射疗法的适应症、治疗方法。 据报道，由于冰乙酸浸润、通透力强于无水乙醇、浸润范围宽，故其治疗效果优于PEI。 李新丰1.0等采用冰乙酸注射治疗肝癌的1.7例，近期有效率为88.2%，疗效满意，副反应也小于无水乙醇，但是目前未见大样本临床报道。 其他两种方法的临床

8、治疗效果有待进一步观察。2.0、4、射频消融治疗、2.0世纪8.0年代中期，日本学者开始探索射频消融治疗的肝脏肿瘤，当时使用单电极，每次治疗均可破坏的最大体积为1.6cm3。 9.0年代意大利学者发明了聚焦电极(弹头)射频波装置，应用于肝脏肿瘤的治疗，取得了较好的疗效。2.1、1、原理：肝癌细胞对热的耐受力低于正常组织细胞，局部从3.9度加温到4.0度可以阻止肿瘤细胞球的分裂，从4.1度达到4.2度可以杀死癌细胞或者引起DNA损伤。 射频治疗技术采用特制射频(460KHz )能激发组织细胞产生等离子体振荡，当络离子相互碰撞热量达到8.0度100度，组织脱水导致局部凝固性坏死时，云同步，肿瘤周围

9、血管凝固形成反应带，不能继续给肿瘤供给血液，导致转移经高温作用而失活的肿瘤组织细胞的免疫表达的变化作为肿瘤苗的特殊抗肿瘤作用。2.2、2、应用途径：在医学超声或CT引导下将电极针经皮肤插入治疗部位腹腔镜途径； 经过手术途径、2.3、3、方法，术前做好医学超声正确定位，射频波能量从小到大依次治疗，能量为20-30W，1.0分钟内增加到90W，阻抗达到999欧姆时，应停止治疗。 瘤体不足5cm者，可一次治疗直径3cm-5cm以上的瘤体，在不同侧面云同步插入数根无线电针，分时重复治疗。 无线电波硬化病灶范围在肿瘤边界0.5-1cm .2.4，3，疗效：自觉症状明显改善，肿瘤体血流中断、消失、肿瘤缩小

10、、AFP下降、转阴。 国外Livraghi11等报道，一年的完全磨损率分别为52%-67%、1、3、5年的成活率分别为96%、64%、40%。 国内张智坚等1.2报道，直径小于5cm的肝癌射频治疗后完全凝固坏死率为85.9%，小肝癌AFP阴性周转率达75%-87.5%，总有效率达86.9%-96.1%。、2.5、5、并发症：主要是穿刺直接损伤组织器官，也是射频治疗引起高温热损伤的原因。 常见症状为皮肉之苦、发热、气胸、气胸、黄疸和服水、胆汁性腹膜炎、空洞脏器穿孔、肝脓肿等。 2.6、5、微波治疗、微波为射频波电磁波，频率为300-30000MHz，波长为1-1000mm。 从六零年代到医学领域

11、，8.0年代广泛应用于肿瘤治疗，近年来微波组织凝固治疗肝癌受到广泛重视和研究。2.7、一、原理：主要利用热效应。 肿瘤组织含水量较高，为89%，但正常组织为65%。 微波使肿瘤组织内的分子极性高速振荡产生热能，在高水分和低水分组织界面出现微波滞留和无线热点，肿瘤内产生高烧，组织蛋白变性、凝固和坏死，杀死癌细胞。 硬化肿瘤还刺激宿主产生抗肿瘤免疫力，明显增强宿主抵抗肿瘤细胞球的攻击能力。2.8、2、途径：剖腹时用微波刀切除肝脏肿瘤，腹腔镜下微波硬化，医学超声诱导下经皮微波硬化的肝脏肿瘤，必须根据肿瘤的部位、大小、深度、患者对手术的耐受力情况决定。2.9、3、方法、14G穿刺针刺入肿瘤内，抽出针芯

12、，导入微波天线，根据情况选择不同的功率、作用时间(功率30-60W，时间200-1800秒)、多点多部位阶段凝固治疗，治疗次数：直径小于1.5cm者为1-2次，超过1.5cm者为3-2次通常一周两次。3.0、疗效：肿瘤缩小，甲氧苄啶降低，全身状况明显好转，皮肉之苦减轻，Seki等1.3人治疗120例患者，AFP正常转移86.2%，肿瘤缩小61.1%，整体年成活率78.3%。 董宝魏等1.4人治疗177例患者，92.4%结节完全坏死，1-5年成活率分别为90.1%、76.9%、68.3%、64.2%和57.8%。 没有重症的并发症，3.1，并发症： 治疗期间有上腹部轻度热感，部分轻度皮肉之苦治疗

13、后有轻微低热，转阿美娜酶和碱磷酸酯酶暂时升高。3.2、6、冷冻治疗，可利用超低温快速将肿瘤形成不可逆凝固性坏死冷冻区，有效保存一盏茶肝组织，邻近大血管损伤小，诱发机体免疫功能，因此简便安全。 早期以液氮为载冷剂在术中应用，近年发展起来的氩氦原子靶向治疗系统(氩氦原子刀)可以在医学超声或CT引导下进行经皮穿刺治疗。3.3、反应历程：细胞球内冰晶形成及冰晶的机械损伤； 当细胞球脱水和收缩，特别是结合水减少时，蛋白质的理化性质变化，产生聚合作用，细胞球电解质毒性浓缩和pH变化； 胞质膜载脂蛋白成分改性； 血流沉积和微血栓形成。3.4、2、氩氦原子刀的治疗反应历程：在靠近氩氦原子刀的地区，温度迅速下降

14、到-140度左右，冰晶在细胞球内外迅速形成，然后解冻期复膜破裂及再水化作用导致细胞球死亡，远离氩氦原子刀的地区温度下降相对缓慢， 冰晶形成在微小静脉和微小动脉内，细胞贴壁阻碍细胞球内冰晶的形成，溶液从形成的冰晶内被过滤的细胞球间的液张力过强，未被冷冻的周围肝实质细胞脱水而取得平衡，由此导致化合物梯度引起血管膨胀，解冻期引起微小血管破裂，细胞球受到短期酸、3.5、3、方法：医学超声探头对肿瘤进行术前定位，穿刺针-金属导向合十礼-鞘-氩氦原子刀沿穿刺鞘插入肿瘤固定，打开氩氦原子刀，刀尖区1分钟内降至-120度以下，继续15-20min冷冻， 冰曲棍球的范围是肿瘤边缘超过1cm以上，加热氦原子瓦斯气

15、体，温度加热到3.0以上，再次重复冷热循环，结束后在医学超声诱导下用动物胶海绵和止血生物橡胶堵住穿刺路径进行止血。3.6、4、疗效：张积仁等1.5，直径小于3cm的肿瘤术后增强扫描未增强，直径3cm以上的肿瘤90%破坏，AFP均降低，半数恢复正常。张传珉1.6等，1、3、5年成活率分别为73.6%、43.1%、10.3%、70.1%的患者病灶缩小。3.7、5、并发症：术中术后肝脏肿瘤出血； 急性肌红蛋白尿； 温度过低会导致发冷、受凉的胆、气胸、肠灶等肝脏周围组织损伤后出现的并发症。3.8、7、高强度聚焦医学超声治疗、高强度聚焦医学超声是近年来发展起来的高温治疗肿瘤的新技术，利用聚焦定位也瞬时高

16、温的医学超声加热装置，其英文简称HIFU (highintensityfocusedultosound )，在国内被称为“海扶”。3.9、1、原理：医学超声絮凝性和软组织通透性高能量医学超声带来的瞬时高温效应、空化作用效应、机械效应和和声学化学效应等复合效应是靶组织完全破坏的热效应最重要的效果，空化效应是破坏细胞的另一主要作用机制， 这一效果是在HIFU焦点处发生的强正负压力破坏细胞球的膜性结构(胞质膜、核膜)，撕心裂肺肿瘤细胞球杀死肿瘤细胞球。4.0、2、方法：医学超声探头定向移动、病灶分成多个不同的连续截平面，治疗探头沿x、y、z轴方向运动，从深度到深度治疗各截平面内靶组织，每次复盖1/5

17、，复盖所有靶区域，治疗范围超过肿瘤边界1cm。 4.1，3，疗效： Yang17等发现，5.6只肝癌大鼠，第3、7只，1.4、2.1、2.8日肿瘤抑制率分别为65.4%、88.2%、92.1%、89.1%、93.1%，重庆医科高等院校，123例肝癌治疗，60%病灶缩小，穿刺活检有效率为97%、92%，伴AFP下降，局部复发率为12 % 、4.2、4、并发症和不足，并发症：无重症并发症，短暂性肝酶催化剂升高是常见的。 不足：医学超声会聚区小，需要周而复始肿瘤治疗，肋骨、胃肠等器官对高强度医学超声的吸收和反射限制了治疗的进展。4.3、8、放射性射线治疗、外放射治疗放射性核素内照射治疗近距离治疗、4

18、.4、1、外放射治疗、常规单纯外放射性射线治疗对原发肝癌疗效欠佳，近年来，随着移动辐照技术、超分割放射技术、立体定向三次元适应放射治疗技术的应用，肝癌的放射性射线治疗有了很大发展。4.5、超分割放射技术、超分割放射技术改变了一天照射一次的放射性射线治疗方案，一天照射两次，中间间隔为6小时，增加一次照射量，多与肝动脉化学疗法并用，文献报道1.9，该方法的1、3、5年成活率为90.8%、63.1%、23.1%，明显是普通的放射性射线治疗和肝动脉化疗、4.6、移动辐照技术、移动辐照技术依次照射整个放射区，一般不单独用于肝癌的治疗，多与健脾理气的中药饮片治疗或TACE结合，疗效高于单纯的放射性射线治疗或TACE。 文献报道1.8显示，原发性肝癌治疗有效率为40.4-6