生儿外科的营养支持

1、新生儿的营养支持,新生儿生理和代谢特点,生长发育最快 脏器功能发育未成熟 胃肠道 肝脏 肾脏 能量需要增加 基础代谢成人1015 生长需要能量占总能量的2535 活动消耗变化大,主要内容,肠内营养支持(EN) 肠外营养支持(PN),肠内营养支持,推荐摄入量 喂养方式 肠内营养的配方选择 经口喂养用量与添加速度 管饲喂养用量与添加速度 禁忌症,推荐摄入量明显不同于成人,能量 105130kcal/kg.d 蛋白质 足月儿2-3g/kg.d 早产儿 3-4g/kg/d 脂肪 5-7g/kg.d ，占总能量的40-50% 碳水化合物 10-14g/kg.d ，占总能量的40-50%,喂养方式,母乳喂

2、养 尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿 禁忌症 母亲患有活动性传染病 母亲为HIV病毒，梅毒螺旋体感染者或携带者 乳房单纯性疱疹病毒感染 母亲正在接受放疗，化疗或对婴儿有影响的药物治疗 母亲吸毒，酗酒 怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病,喂养方式 （续）,2.人工喂养 2.1奶瓶喂养 34周以上具有完善吸允和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿 2.2管饲喂养 适应症 32周的早产儿 吸允吞咽能力不全，不能经奶瓶喂养者 因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者 作为奶瓶喂养不足的补充。,喂养方式 （续）,3.管饲方法 胃管喂养（首选方法） 推注法 间歇推注法 持续注入法 肠管喂养（非首选方法） 适用

3、于胃动力障碍，肺吸入高危因素，外科消化道疾病 必须用输液泵输注喂养 无菌要求高,肠内营养配方选择,早产儿配方乳 免乳糖配方乳 植物蛋白配方乳 特殊配方乳（苯丙酮尿症）,新生儿经口喂养用量与添加速度,术后进食指标 -胎粪 -胃液 -肠鸣音 喂养用量与添加速度 第一天：10糖水 1015ml/q3h 每次增加25ml,直到新生儿能耐受每3小时3045 mll 第二天：对半稀释的配方乳 3045ml/q3h,不增加喂养量直到新生儿能耐受对半稀释的配方乳为止 第三天：不用稀释的配方乳,新生儿管饲喂养用量与添加速度,出生体重 开始用量 添加速度 （g） (ml/kg.d) (ml/kg.d) 1000

4、10 10-20 1001-1250 10-20 10-20 1251-1500 20 20-30 1501-1800 30-40 30-40 1800-2500 40 40-50 2500 50 50,肠道喂养禁忌症,绝对禁忌症 先天性消化道畸形等原因所致的消化道梗阻 相对禁忌症 任何原因引起的肠道组织缺血缺氧性变化，在纠正之前暂缓喂养,肠外营养支持,概念与发展史 适应症与途径 制剂及临床应用 并发症及防止 临床监测,概念与发展史,肠外营养 （Parenteral Nutrition PN） 由静脉输入能量基质及各种营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式 名称的演变 静脉高营养（H

5、yperalimentation） 完全肠道外营养（TPN） 肠外营养或静脉营养(PN),适应症与途径,经胃肠道摄入不能达到所需热量70者 预计不能经肠道喂养3天以上者 吃不下 不能吃 吃不够,外科疾病,先天性消化道畸形 短肠综合症 消化道瘘 严重急性消化道疾病,经周围静脉(PVC),经四肢或头皮等浅表静脉输入的方法 适合短期应用或PN开始时 优点操作简单，并发症少而轻 缺点长期使用可引起静脉炎 注意点 需控制渗透压600700mosmol/L 葡萄糖浓度13 液体应均匀输入,经中心静脉(CVC),经颈内，颈外，锁骨下静脉置管至上腔静脉，经股静脉置管至下腔静脉 优点置管时间长（1月），可输入高

6、渗液体浓度25 缺点易引起损伤，败血症等 注意点需专人护理 不经输入营养液的导管抽血及其他过多操作 每2448小时更换导管处的敷料,经周围置中心静脉(PICC),经肘部贵要静脉，正中静脉或头皮静脉置入中心静脉的方法 优点插管操作简单，并发症少 能输入高渗液体，长期应用 缺点价格贵，护理要求高,营养液的成分与每日需要量,液体量 100120ml/kg.d 根据不同临床条件调整 总液体在2024小时内均匀输入 建议用输液泵进行输入 热卡 6080kcal/kg.d,营养液的成分与每日需要量（续）,氨基酸 生后1224小时即可应用 从1.02.0g/kg.d开始，增至3.5g/kg.d 推荐小儿专用

7、氨基酸注射液 小儿专用氨基酸注射液特点 氨基酸种类多 必须氨基酸含量高 支链氨基酸含量丰富 含牛磺酸及较高的精氨酸,营养液的成分与每日需要量（续）,脂肪乳剂 生后24小时即可应用 从0.51.0g/kg.d开始，增至3.0g/kg/d 血胆红素170umol/L时慎用 推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂 最好采取全营养混合液输入方式（16小时）,营养液的成分与每日需要量（续）,中链脂肪乳剂（MCT）的特点 优点进入线粒体氧化不依赖于肉毒碱 氧化迅速，血液中清除快 ，不会沉积于组织中 缺点大量快速应用会引起神经毒性（动物实验） 不含必须脂肪酸 推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂 补充必须脂肪酸 有利于代

8、谢,营养液的成分与每日需要量（续）,葡萄糖 开始剂量48mg/kg.min 按1-2mg/kg.min的速度逐渐增加 最大剂量不超过1114mg/kg.min 新生儿不推荐使用胰岛素 维生素 水溶性的复合制剂 水乐维它，九维它 用量：1/10瓶量/kg.d 脂溶性的复合制剂 维它利匹特 用量：1/10瓶量/kg.d,营养液的成分与每日需要量（续）,微量元素 小儿专用的复合制剂 派达益儿4ml/kg.d即可满足基本需要量 目前国内市场供应成人型制剂 电解质 钠、钾、氯每天给予 钙、磷、镁一般PN应考虑给予,全营养混合液（All in one),优点 减少各种营养液污染的机会 可减少并发症 有利于

9、营养不良和创伤的患儿 有利于蛋白质的合成 具体操作注意事项 无菌，专人操作 室温下配制24小时内使用，暂不使用者应放在4冰箱内，但也不要超过48小时 高渗液体不能直接加入脂肪乳剂中 氨基酸应与脂肪乳配合使用 阳性电解质浓度应有限制,并发症及其防治,机械性 感染性 代谢性,机械性并发症,气胸 导管错位和移位 大血管和胸导管损伤 静脉血栓形成 血肿形成 血栓性静脉炎 血胸 空气栓塞 血气胸 导管栓子形成,感染性并发症,穿刺部位感染 导管相关的败血症 难以解释的发热、寒战等败血症表现 内源性败血症 长期禁食 缺乏特殊营养肠粘膜的物质 肠粘膜结构和屏障功能受损,机械性、感染性并发症的护理,积极寻找原因

10、 应用中心静脉PN时，一定要有专人规范化护理 若遇不明原因的发热，应想到导管感染的可能性 一旦高度怀疑时，立即按无菌要求拔除导管 除导管头送培养以外，另抽血培养 分别作细菌、真菌培养，并作药敏试验 积极抗生素应用，观察数天 根据需要，再更换部位重新置管,代谢性并发症,糖代谢紊乱 脂代谢紊乱 电解质紊乱 肝胆系统损害,糖代谢紊乱,高血糖 葡萄糖浓度过高 短期输入过快 预防： 早产儿45mg/kg.min 足月儿68mg/kg.min 逐渐加量，密切监测血糖和尿糖 低血糖 静脉营养突然中断、浓度不够 预防： 停PN需逐步递减（23天） 一般不建议加用胰岛素 注意：密切监测血糖和尿糖,脂代谢紊乱,高

11、脂血症 脂肪超载综合症 建议：每日12g/kg.d连续输入16小时以上,肝功能损害，胆汁淤积,原因 禁食、早产、高热卡摄入、血氨基酸不平衡、微量元素缺乏、必须脂肪酸缺乏、感染等。 预防： 尽早恢复肠道营养，尤其PN2周者 选用小儿专用氨基酸配方 避免高热卡，以6080kcal/kg.d为宜 避免营养素缺乏 积极预防和治疗肠道及腹腔感染,新生儿PN监测表,项目 第一周 稳定后 摄入量 能量 qd qd 蛋白质 qd qd 临床观察指标 皮肤弹性、囟门 qd qd 黄疸、水肿 qd qd 生长指数 体重 qd -qod biw-tiw 头围 qw qw 体液平衡 出入量 qd qd 实验室检查 血常规 biw-tiw qw-biw 血Na+、K+、Cl biw qw 血Ca P Mg biw qw 肝功能 qw q2w 肾功能 qw q2w 血糖 bid-qd prn 尿糖 bid -qd prn,肠外营养禁忌症及注意事项,休克时禁用以营养支持为目的的补液 严重水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱未纠治时，禁用以营养为目的的补液。 严重感染、出血倾向、出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸 严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸,肠内联合肠外营养支持,肠外营养补充热卡计算公式 PN(1EN/110